При исследовании общей инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска здоровых и больных патологией шейки матки воспалительного и пролиферативного генеза женщин, проживающих в Томском регионе и Республике Тыва, было показано влияние региональных особенностей на частоту распространения и спектр ВПЧ. У женщин Республики Тыва наблюдается более высокий, по сравнению с жительницами Томского региона, уровень общей инфицированности ВПЧ, наряду с повышенной частотой встречаемости ВПЧ 16 и 18 типов.
Роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в возникновении рака шейки матки (РШМ) общепризнана, что отражено в пресс-релизе Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization. Geneva: WHO 1996). В настоящее время описано около 120 типов ВПЧ, из которых около 40 инфицируют аногенитальную область и только 18 могут вызывать РШМ. Из них наиболее часто (94% случаев) встречаются следующие филогенетические группы: ВПЧ 16, 31, 33, 35; ВПЧ 18, 45, 39, 59; ВПЧ 52, 56, 58, 66 (N. Munoz et al., 2003). По частоте встречаемости в России лидирует ВПЧ 16 типа, однако эти данные касаются, в основном, европейской и центральной части России (Евстигнеева Н.П., 2007). Практически неизвестна обстановка по распространенности ВПЧ в регионах Сибири и Дальнего Востока. Но именно сведения эпидемиологического характера важны для создания и организации эффективных программ по профилактике и лечению РШМ. Поэтому актуальной задачей является проведение исследований по изучению распространенности различных типов ВПЧ с использованием высокочувствительных методов диагностики, позволяющих определять широкий спектр генотипов ВПЧ.
На сегодняшний день рядом международных организаций (ASCCP, EUROGIN, IARC WHO) тест на ДНК ВПЧ рекомендован для включения, наряду с цитологическим, в программы популяционного скрининга, что, согласно литературным данным, позволяет повысить чувствительность и специфичность ранней диагностики рака шейки матки до 99-100%, дает возможность значительного удлинения сроков повторного обследования, что значительно снижает затраты (Saslow, 2002; Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., 2007; Прилепская В.Н., 2007). Современные тесты на ДНК ВПЧ позволяют определять не только типы, но и концентрацию наиболее распространенных при РШМ вирусов папилломы. В многочисленных исследованиях, проведенных во многих странах мира, в том числе в России, показана прямая корреляционная зависимость между увеличением вирусной нагрузки и риском развития дисплазий и РШМ (Куевда Д.А. и др., 2007; Josefsson A. et al., 2000; Snijders P., 2003). Было обосновано введение «клинически значимого» порога количества вируса: вирусная нагрузка ниже этого значения не встречается в образцах эпителия больных тяжелой дисплазией и раком и ассоциирована с регрессией инфекции. Нагрузка выше данного порога обозначается как «клинически значимая». Также выделяется «порог прогрессии»: вирусная нагрузка выше данного значения обозначается как повышенная и ассоциирована с большей вероятностью наличия или прогрессии цервикальной дисплазии II-III степени (Snijders P.et al., 2003; Josefsson A., 2000; Dalstein V., 2003; Moberg M., 2004).
Цель: Применение технологии ПЦР в режиме реального времени для оценки общей инфицированности, частоты встречаемости ВПЧ высокого онкогенного риска и вирусной нагрузки среди вирус (+) женщин Томского региона и Республики Тыва с патологией шейки матки воспалительного и пролиферативного генеза.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 362 женщины: Томский регион -191 (n1), Республика Тыва — 171 (n2) (средний возраст 33,1±0,8 и 44,3 ±1,3, соответственно). Обследованные были разделены на 4 группы: здоровые (n1 =19, n2 =53 ); фоновые патологии шейки матки (n1=146, n2=54); дисплазии I-III степени (n1=9, n2=0); РШМ I-IVстадии (n1=17, n2=64). В группу здоровых вошли женщины, не имеющие морфологических изменений эпителия шейки матки. В группу с фоновой патологией включены пациентки с такими заболеваниями, как эктопии, эндоцервициты, кисты, полипы цервикального канала и шейки матки и др. У женщин с фоновой патологией, дисплазиями и РШМ диагноз верифицирован гистологически. Материалом для выделения ДНК послужили соскобы эпителия цервикального канала и шейки матки.
Методика: ПЦР с детекцией в режиме реального времени. В данной методике используется принцип группоспецифических олигонуклеотидов, способных амплифицировать фрагменты ДНК нескольких представителей филогенетических групп.
| Филогенетические группы генитальных ВПЧ | ||
| α 9 | α7 | α 6 |
| 16,31,33,35 | 18,45,39,59 | 51,52,56,58, |
Результат рассчитывается в геномных эквивалентах вируса/105 клеток. Порог релевантного количества вируса принимается равным 3 lg ВПЧ /105 клеток в соскобе. Исследование проводили на 6-канальном амплификаторе «RotorGeen 3000/6000», фирмы «Corbett Research», Австралия. Статистическую обработку данных проводили с применением программы Statistiсa 6.0.
Результаты: При исследовании общей инфицированности ВПЧ среди жительниц Томского региона ДНК вируса выявлена в 45,5% случаев (у 87 из 191 обследованной), среди коренного женского населения Республики Тыва этот показатель был несколько выше и составил 63,2 % (рис.1).
Рис.1. Общая инфицированность ВПЧ женщин обследованных регионов
Примечание: * — различия статистически значимы в сравнении с Томским регионом
В группах здоровых женщин Томского региона количество ВПЧ-позитивных составляет 26,3%; в Республике Тыва — 47,2%. В группе с ФПШМ носителями вируса оказались 41% обследованных женщин Томского региона и 48,2% женщин Республики Тыва. Среди пациенток с дисплазиями и РШМ данный показатель в Томском регионе составляет 67% и 94%, соответственно, в Республике Тыва в группе больных РШМ — 87,5%.
Рис.2. Частота встречаемости различных типов ВПЧ высокого онкогенного риска в обследованных регионах
* — различия статистически значимы в сравнении с Томским регионом
При исследовании частоты встречаемости 12 типов ВПЧ в обследованных регионах, показано, что лидирующим по частоте встречаемости в Томской области и р. Тыва является ВПЧ 16 (44,8% и 71,3%, соответственно). Причем, частота встречаемости ВПЧ 16 в р. Тыва достоверно превышает аналогичный показатель в Томской области (рис.2).
Менее распространены среди женщин Томского региона ВПЧ 56 (18,4%), ВПЧ 52 (14,9%), ВПЧ 31 (13,8%), ВПЧ 33/51 (12,6%), ВПЧ 39 (9,2%), ВПЧ 18 (8%), ВПЧ 35/45/59 (6,9%/5,7%). Среди обследованных женщин Республики Тыва второе место по частоте встречаемости занимает ВПЧ 18 (16,7%), менее распространены ВПЧ 31(7,4%), ВПЧ 56 (5,6%), ВПЧ 35/45(3,7%), другие типы ВПЧ встречаются менее, чем в 3,3% случаев (рис.2). При сравнении спектра встречаемости генотипов ВПЧ было показано, что среди обследованных женщин Томской области доля ВПЧ 16 и 18 типов составляет 53%, в остальных случаях встречаются другие типы ВПЧ. В Республике Тыва доля 16 и18 типов ВПЧ составляет 88%, в то время как на остальные типы приходится только 12%.
При исследовании распределения вирусной нагрузки среди ВПЧ(+) лиц показано, что в группе здоровых женщин Томской области вирус в клинически значимых концентрациях (>3-5lg) выявлялся в 21% случаев, с ФПШМ — в 26%, с дисплазиями — в 55,5%, с РШМ — в 70,6% (рис.3). Клинически малозначимое количество вируса (<3lg) в группе здоровых составило 5,3%, в группе больных ФПШМ — 14,4%, в группе с дисплазиями — 11,1%, в группе больных РШМ — 23,5%.
Рис.3. Распределение вирусной нагрузки в группах ВПЧ (+) женщин Томской области
* -различия статистически значимы в сравнении с группой здоровых и с ФПШМ лиц (р≤)
По литературным данным, вирусная нагрузка <3 lg характеризуется минимальным риском развития дисплазии и почти в 100% случаев спонтанной регрессией и элиминацией вируса из организма.
В предполагаемой схеме популяционного скрининга РШМ выявление ВПЧ в клинически значимой концентрации является основанием для включения женщин в группу риска по вероятности развития злокачественной патологии. При этом, им рекомендуется проводить более тщательный цитологический скрининг и лечение, а затем повторное обследование через 6 месяцев. В этой связи, определение малозначимого количества вируса папилломы человека (<3 lg) также является необходимым, так как позволяет проводить мониторинг инфекции с целью прогнозирования элиминацию вируса из организма, коррекции и оценки адекватности проводимой терапии.
Среди женщин Республики Тыва ВПЧ в высокой концентрации определялся: в группе здоровых женщин — в 9,4% случаев; с ФПШМ — в 24,1%; c РШМ — в 73,4%. Клинически малозначимое количество вируса (<3lg) в группе здоровых составило 37,7%, в группе больных ФПШМ — 24,1%, в группе с дисплазиями — 14,1%, в группе больных РШМ — 23,5%.
Рис.4 . Распределение вирусной нагрузки в группах ВПЧ (+) женщин Республики Тыва
* -различия статистически значимы в сравнении с группой здоровых лиц (р≤)
Заключение: При исследовании общей инфицированности вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска здоровых и больных патологией шейки матки воспалительного и пролиферативного генеза женщин, проживающих в Томском регионе и Республике Тыва, было показано влияние региональных особенностей на частоту распространения и спектр ВПЧ. У женщин Республики Тыва наблюдается более высокий, по сравнению с жительницами Томского региона, уровень общей инфицированности ВПЧ, наряду с повышенной частотой встречаемости ВПЧ 16 и 18 типов. Проведение тестирования на наличие высокоонкогенных ВПЧ с использованием технологии Real-Time PCR дает возможность прогнозирования развития злокачественной трансформации эпителия шейки матки, выделения группы риска развития злокачественного процесса, а также необходимо для мониторинга ВПЧ-инфекции. Более полные эпидемиологические исследования по распространенности ВПЧ позволят выделить преобладающие типы вируса и могут служить основой для создания экономически-адекватных программ по профилактике и лечению РШМ в рассматриваемых регионах.
И.Г. Видяева, Л.Н. Уразова, Е.Г. Никитина, Л.Ф. Писарева, Л.А. Агаркова, Н.А. Габитова, С.К. Ховалыг
НИИ онкологии СО РАМН, НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН, Томск
Республиканский онкологический диспансер, Тыва
Литературa:
1. Куевда Д.А., Шипулина О.Ю. ВПЧ-тестирование: алгоритмы диагностики и требования к молекулярным тестам для выявления вирусов папилломы человека. Сб. трудов VI Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней-2007). Т.III. С.108-119.
2. Прилепская В.Н.. Профилактика рака шейки матки: методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии. Гинекология 2007; т. 9: 1: 12-14.
3. Josefsson A., Magnusson P.K., Ylitalo N. et al. A higher level of human papillomavirus 16 DNA was associated with increased risk for cervical carcinoma in situ. Lancet 2000; Vol. 355: 2189-93.
4. N. Muñoz, F. Bosch, S. de Sanjosé et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med. 2003; Vol.348: 518-52.
5. Moberg M. , Gustavsson I., Wilander E. and U. Gyllensten High viral loads of human papillomavirus predict risk of invasive cervical carcinoma. British Journal of Cancer 2004; Vol.92: 891-894
6. Dalstein V., Riethmuller D., Jean-Luc Prétet et al Persistence and load of high-risk HPV are predictors for development of high-grade cervical lesions: A longitudinal French cohort study. International J. of Cancer 2003; Vol.106: 396-403.
7. Snijders P., van den Brule A., Meijer C.The clinical relevance of human papillomavirus testing: relationship between analytical and clinical sensitivity. J. Pathology 2003; Vol: 201: 1-6
8. Saslow D., Runowicz C., Solomon D., et al. for the American Cancer Society. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52: 342- 62.
9. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. Geneva: WHO 1996.
