Детская неврология и нейрореабилитация: насколько в них востребованы инструментальные нейрофункциональные и биомеханические исследования?


Восстановительное лечение двигательных нарушений при малопрогредиентных заболеваниях нервной системы предусматривает, как минимум, качественно выполненный дифференциально-диагностический этап работы с пациентом. В первую очередь, речь идёт об отграничении ряда нервно-мышечных заболеваний наследственной природы, фенотипически схожих с детским церебральным параличом СДЦП) и некоторыми другими забо­леваниями детского и подросткового возраста. К сожалению, приходится констатировать большое количество случаев направления в клиники и центры восстановительного лечения под маской ДЦП пациентов с прогрессирующими нервно-мышечными заболеваниями, с наследственной патологией соединительной ткани типа синдрома Черногубова-Элерса-Данлоса и не­которыми другими синдромами.

Отсутствие ясной диагностической стратегии не позволит в планируемые сроки лечения конкретного больного получить максимально выраженный и стойкий эффект с гарантией того, что во время лечения не разовьётся комплекс побочных реакций и осложнений или перенапряжение системы адаптивной регуляции пациента.

Многие из упомянутых выше наследственных нервно-мышечных и дисметаболических заболеваний являются противопо­казанием к осуществлению доста­точно жёсткой стратегии восстано­вительного лечения двигательных расстройств, которая определилась в последние годы для больных ДЦП и другими заболеваниями ЦНС. Эта стратегия напрямую связана с внедре­нием новых эффективных методов реабилитации — например, динами­ческой проприоцептивной коррек­ции с использованием рефлекторно-нагрузочных устройств, специально отработанных приёмов мануальной терапии, функциональной электро­стимуляции мышц во время ходьбы и других методов лечения, основанных на рефлекторных принципах.

Более того: нередко в нашей прак­тике наблюдались случаи сочетания перинатального поражения нервной системы, трасформировавшегося в дальнейшем в одну из спастических форм ДЦП, и какого-либо варианта реже встречающихся наследственных нервно-мышечных заболеваний, чаще всего, одного из вариантов наследственных моторно-сенсорных невропатий — невральной амиотрофии типа Шарко-Мари или Русси-Леви. В клинической картине этих больных ярко доминировали сим­птомы центрального поражения с формированием более-менее харак­терного для ДЦП патологического двигательного стереотипа (спастический тетрапарез, гиперрефлексия, ярко выраженные патологические рефлексы, синергии и синкинезии). Поражение же периферического нейромоторного аппарата чаще всего определялось врачом значительно позже, в период интенсивного ле­чения, иногда — накануне предпо­лагаемой ортопедо-хирургической операции. Некоторых пациентов удавалось отменить от оператив­ного лечения в последний момент, в буквальном смысле — снять с операционного стола. Диагностика сопутствующего поражения перифе­рического нейромоторного аппарата в этих случаях — при действительно сложной в диагностическом пла­не клинической ситуации была обусловлена исключительно бога­тым клиническим опытом лечащего врача, усомнившегося в наличии только лишь резидуального про­цесса и неудовлетворённого дина­микой состояния пациента в ходе реабилитации. Каким образом в этой ситуации расставить приоритеты при построении лечебной тактики: отдать предпочтение более мягким методам, учитывая наличие про-гредиентного процесса, или все же руководствоваться отработанной и зарекомендовавшей себя «жёсткой» тактикой ведения «классиче­ского» пациента с исключительно перинатальным поражением ЦНС? Научно-технические разработки по­следнего десятилетия, выполнен­ные в Научно-медицинской фирме «Статокин», позволяют ответить на многие вопросы диагностики и последующего построения грамот­ной программы восстановительного лечения пациентов с различной пси­хоневрологической, ортопедической и соматической патологией.

Приведённые выше рассужде­ния подчёркивают неуменьшаю­щуюся роль дифференциально-диагностического блока электро-нейромиографических (ЭНМГ) исследований в диагностической тактике реабилитационного учрежде­ния, так как не во всех случаях имеет место тщательное обследование па­циента на предыдущем этапе.


Базисным методом ЭНМГ-диагностики является анализ потен­циалов двигательных единиц мето­дом локальной (игольчатой) реги­страции с определением на основе этого анализа стадии денервационно-реиннервационного процесса в кон­кретной мышце и, следовательно, установлением факта деструктивного процесса в мышце с его количествен­ной интерпретацией. Успехи данного метода в России связаны, безусловно, с исследованиями профессора Б.М. Гехта и его школы, а широкое внедре­ние анализа потенциалов двигатель­ных единиц в практику реабилитаци­онных учреждений является заслугой Российского НМЦ восстановитель­ного лечения детей с церебральными параличами, руководимого профессо­ром К.А. Семёновой.

Многолетний практический опыт продемонстрировал оптимальное во­площение методов ЭНМГ для ис­пользования в детской практике в компьютерном электронейромиографе «Нейромиограф» (разработка и производство НМФ «Статокин»).

В качестве примера приведём ис­следования больных с миелодиспластическими деформациями нижних конечностей. Привлечение локальной ЭНМГ- диагностики позволило осу­ществить чёткую дифференциацию этой группы пациентов с больными, имеющими истинные ортопедиче­ские деформации (врождённая ко­солапость, врождённые дисплазии тазобедренных суставов) без присут­ствия миелодиспластического компо­нента (В.И. Доценко, К.А. Семёнова, 1990). Дифференцированная тактика восстановительного лечения в этих группах пациентов определила рез­кое снижение осложнений этапного гипсования и оперативного лечения (рецидив деформаций, трофические нарушения и расхождение швов в послеоперационном периоде).

Ярким примером индивидуаль­ного подхода в определении лечеб­ной тактики служит наблюдение пациента с невральной амиотрофией Шарко-Мари, протекавшей по типу преимущественного развития рез­кой варусной деформации стоп с опорой пациента во время стояния и шага на их тыльные поверхности. Являясь в принципиальном плане (из-за риска послеоперационных трофических осложнений) противо­показанием к проведению радикаль­ной реконструктивной операции на стопах, в данном случае невральная амиотрофия динамическим ЭНМГ-наблюдением была чётко квалифицирована с позиций течения денервационно — реиннервационного процесса. Выждав вполне завер­шившийся, т.н. «холодный» период в состоянии мышечной системы и проведя после интенсивной фар­макологической предоперацион­ной подготовки реконструктивную операцию на стопах, получили хо­роший и стойкий результат, под­тверждаемый катамнестическим наблюдением пациента в течение нескольких лет.


Детерминация нозологической сущности заболевания, его квалифи­кация исключительно в рамках рези-дуального процесса и исключение нервно-мышечной патологии отнюдь не снимают вопросов переносимо­сти «традиционным» пациентом всего планируемого объёма реа­билитационной терапии. Особенно с учётом того, что в последние годы с внедрением в практику отечествен­ного здравоохранения принципов страховой медицины наметилась тенденция к уменьшению продолжи­тельности койко-дня при стремлении врача применить к пациенту полный объём методов восстановительного лечения. В этой ситуации риск сры­ва адаптивных реакций пациента, особенно ребёнка или подростка, весьма велик.

Нами разрабатывается концепция учёта клинике-инструментальных по­казателей такого базисного состояния организма, как статокинетическая устойчивость (СКУ), в качестве интегральной характеристики психо­неврологического здоровья человека, переносимости им нагрузок бытового характера и нагрузок, связанных с лечебным процессом.

Ведущим инструментальным методом оценки СКУ служит ком­пьютерная статокинезиметрия (стабилометрия), выполняемая при помощи стабилометрических анализаторов отечественного или зарубежного производства. Одним из удачных вариантов такой меди­цинской техники является широко распространённый в России отечественный аппаратно-программный комплекс — Стабилометрический анализатор «Статокинезиметр — СтабилАн» (совместная разработка ОКБ «Ритм» — НМФ «Статокин»).

При проведении стабилометрии учитывается роль отдельных ана­лизаторных систем (слуха, зрения, дополнительной проприоцептивной нагрузки или депривации этой же модальности, оценка роли мандибулярного и плантарного афферентных входов) в удержании вертикальной позы. Квалификация возможности выполнения пациентом произволь­ных позносинергетические дви­жений программного и следящего типов, степени устойчивости к опто­кинетической провокации и к дозиро­ванным толчкам пациента с анализом переходных процессов стабилизации вертикальной позы, привлечение не­которых других методических приё­мов — всё это позволяет объективно характеризовать СКУ пациента.

На основе анализа векторов линей­ной скорости статокинезиграммы, нового перспективного метода анали­за стабилографического сигнала (В.И. Усачёв, 2000), разработан интеграль­ный показатель адаптации человека к гравитационному окружению — «ка­чество функции равновесия» (КФР). Существует возможность просле­живать достаточно чувствительные к любому воздействию показатели СКУ на этапах восстановительного лечения. Диагностическая ценность указанного исследования возрастает при синхронной оценке степени на­пряжённости регуляции сердечного ритма методом вариационной пуль-сометрии (кардиоинтервалографии) по P.M. Баевскому.

Универсальное значение инте­грального показателя КФР под­тверждается и таким фактом: в от­личие от других характеристик век­торного анализа именно процентная величина КФР в последовательно зарегистрированных статокинезиграммах одного человека (когда его функциональное состояние за от­носительно короткий промежуток времени не успело существенно измениться) является практически одинаковой. Наблюдается мини­мальная вариативность показателя КФР, подчёркивая его высокую ин­формативность для оценки поддержания позы.

Другой показатель векторного анализа статокинезиграммы — ко­эффициент резкого изменения на­правления движения (КРИНД) — отображает степень оптимальности энергозатрат человека в процессе удержания вертикальной позы. У здорового человека функцию равно­весия можно охарактеризовать как устойчивое неравновесие. Функцио­нирует в этом поддерживающемся «неравновесии» преимущественно тоническая мускулатура, которая для предотвращения падения человека «мозаично» перераспределяет напря­жение между различными группами мышц и осуществляет свой метабо­лизм в экономных с позиций энерго­потребления анаэробных условиях. В результате столь целесообразной мышечно-тонической деятельности, без вовлечения в неё «быстрой» фазической мускулатуры, колебатель­ный процесс центра давления стоп (ЦД) осуществляется по плавным дугам, с минимальными затратами энергии, что и характеризует нор­мальное, комфортное в субъективном плане стояние здорового человека. В математическом плане вычисление показателя КРИНД заключается в процентном определении доли тех векторов, угол отклонения каждого из которых от направления предыду­щего вектора составляет 45 градусов и более. Такое изменение направле­ния движения ЦД (> 45°) считается «резким», не оптимальным.

Таким образом, с привлечением для анализа качества позной регу­ляция показателя КРИНД, а также КФР и показателей напряженности регуляции сердечного ритма мето­дом вариационной пульсометрии по P.M. Баевскому становится возмож­ным оценить степень комфортности, т.н. «энергетическую стоимость» (а не «переплачиваем» ли мы?) такого многокомпонентного двигательного акта, каким является удержание вер­тикальной позы.

Особого внимания заслуживает изложение одного из прикладных лечебных методов, основанных на произвольной регуляции человеком функций своего организма, — тренинга функций равновесия и статокинетической устойчивости методом биологической обратной связи, или — этот термин является предпочтительным — Функцио­нального биоуправления (ФБУ) по стабилограмме (статокинези-грамме). Данный подход также под­разумевает размещение пациента на описанной выше стабилометриче-ской платформе.

При осуществлении сеансов ФБУ по стабилограмме стоящий на стаби-лоплатформе пациент под зритель­ным контролем положения на мони­торе своего тела (в данном случае, ЦД) в увлекательной игровой ситуа­ции управляет произвольными пере­мещениями ЦД, который в разных играх символизирует того или иного субъекта игровой сессии. Например, симпатичный щенок, управляемый перемещениями тела стоящего на платформе пациента, стремится до­гнать котёнка, перемещения которого на экране монитора генерируются самой компьютерной программой. И характеристики перемещения ко­тёнка (скорость, частота и крутизна изменения направления движения), т.е. трудность двигательной задачи ФБУ-тренинга для пациента, задают-сяврачомв каждый сеанс тренировки избирательно, день ото дня повышая сложность двигательной задачи. Су­ществует возможность результаты игровых сессий сохранять в компью­терной базе данных пациента, что по­зволяет количественно и качественно анализировать положительную дина­мику двигательной реабилитации на этапах восстановительного лечения.

Также в этой технологии ФБУ по стабилограмме возможно использо­вание дву платформе иного варианта с ещё более эффективным реальным соревнованием в успешности управ­ления вертикальной позой и двига­тельной координацией сразу двух пациентов.

Выраженная мотивационная за­интересованность пациента в резуль­татах игровой сессии выдвигает метод ФБУ по стабилограмме в разряд одно­го из наиболее эффективных методов контроля функций организма на прин­ципе биологической обратной связи.

Введение статокинезиметри-ческих и сопряжённых с ними ис­следований в алгоритм наблюдения за пациентом на различных этапах реабилитации, включая амбулатор­ный, позволяет, помимо объектив­ной количественной оценки одной из основных двигательных функций — удержания вертикальной позы, своевременно диагностировать срыв адаптивных реакций при предъяв­лении пациенту неадекватных его возможностям нагрузок терапии или при форсированном двигательном режиме.

Велика роль глазодвигатель­ной системы в жизнедеятельности человека и для диагностики раз­личных патологических состояний. Регулируется она сложной иерар­хией иннервационных механизмов, расположенных на разных уровнях нервной системы. Столь обширное представительство иннервационных механизмов двигательного аппара­та глаз в нервной системе является причиной возникновения самых раз­личных нарушений движений глаз при очаговых, диффузных и отчасти функциональных поражениях мозга. С другой стороны, высокая точность регистрации движений глаз и их чёт­кие корреляции с активностью ло­кальных нейронных групп на разных уровнях нервной системы являются предпосылкой объективной топи­ческой диагностики в неврологии и других областях медицины (А.Р. Шахнович, 1974).

Для исследования глазодвигатель­ной регуляции и для реабилитации её нарушений специалистами НМФ «Статокин» разработан компьютер­ный комплекс «Окулостим» (и его специализированная версия «Элек-тронистагмограф»), позволяющие проводить полифакторное отоневро-логическое и психофизиологическое тестирование с регистрацией и ана­лизом высокоорганизованных гла­зодвигательных феноменов (плавная следящая функция глаз, саккады), а также различных видов вестибуляр­ного и невестибулярного нистагма.

Приложение же к зрительному афферентному входу пациента сти-муляционных программ лечебной направленности позволяет повысить его статокинетическую устойчивость и адаптацию к постоянно меняюще­муся зрительному окружению. Этот метод лечения выступает эффектив­ным средством купирования и про­филактики пароксизмальных состоя­ний, в структуре которых ведущими клиническими симптомами являются головокружение, зрительные иллю­зии и связанные с ними вегетативные нарушения.

Объективизация особенностей патологического двигательного сте­реотипа конкретного пациента и количественная оценка эффектив­ности восстановительного лечения предполагают проведение комплек­са исследований кинематических характеристик ходьбы в рамках традиционного биомеханического обследования. Инструментальные методы контроля локомоций ис­пользуются в различных областях клинической и экспериментальной медицины, в нейрофизиологии, пси­хологии и спорте. Кинематические, динамические и электромиографи­ческие характеристики движений количественно и качественно оце­нивают базисные механизмы орга­низации локомоций человека, при двигательной патологии определяют величину отклонения от нормы, по­зволяют внести целенаправленную коррекцию в восстановительное лечение двигательных расстройств, оценить нагрузку на суставной и мышечный аппарат при выполнении различных двигательных действий в спорте.

Современным стандартом био­механических исследований явля­ется бесконтактный компьютерный видеоанализ движений. Бесспор­ным преимуществом методов ви­деоанализа движений перед мето­дами контактной биомеханики яв­ляется отсутствие на теле пациента каких-либо датчиков и кабелей, в значительной степени ограничиваю­щих свободное поведение человека и искажающих его естественный двигательный стереотип — при­ближенный к норме или патологиче­ский. Единственной отечественной разработкой для бесконтактного «оптического захвата» движения и его трёхмерного кинематического анализа является компьютерный комплекс «Видеоанализ движе­ний» (разработка и производство НМФ «Статокин»).

Видеоанализ движений целе­сообразен на всех этапах восста­новительного лечения и с учётом концепции А.С. Витензона (1998; 1999; 2000) о двояком происхожде­нии дефицита мышечной функции (ДМФ) при ряде патологических состояний и о дифференцирован­ном влиянии различных методов реабилитации на обе составляющие ДМФ. Действительно, у больных ДЦП присутствует и ДМФ, имею­щий органический (абсолютный) характер вследствие поражения нервно-мышечных структур, и функциональный (относительный) ДМФ, вызванный изменением функ­ционирования мышц вследствие на­рушения биомеханических условий их деятельности. Зачастую бывает весьма сложно определить истинное соотношение обеих составляющих ДМФ у больных ДЦП с оформив­шимися контрактурами и резко вы­раженным патобиомеханическим двигательным стереотипом (A.M. Журавлев, 1999). Видеоанализ дви­жений позволяет ответить на многие вопросы организации двигательной функции в условиях патологии и определить дифференцированные подходы к консервативному и опе­ративному лечению.

Другим не менее интересным и перспективным диагностическим подходом в реабилитационной кли­нике является регистрация сверхмед­ленной биоэлектрической активно­сти головного мозга (П-потенциала) при помощи разработанного нами компьютерного комплекса «Омега-Нейроанализатор». Как частное приложение данной техно­логии выступает оценка регионар-ных и глобальных энергозатрат головного мозга методом топогра­фического картирования уровня постоянных потенциалов (УПП) мозга. Являясь интегральным по­казателем величины мембранных потенциалов клеточных структур мозговой ткани, УПП характеризует интенсивность метаболических про­цессов в том или ином достаточно локальном регионе головного мозга. В этом отношении метод анализа УПП без преувеличения сопоставим в корректных границах с таким до­рогостоящим и пока малодоступным методом, как позитронная эмиссион­ная томография головного мозга.

В норме существует достаточ­но чёткий паттерн распределения значений УПП на скальпе, завися­щий от степени зрелости мозговой ткани, от выраженности инволю­ционных процессов, от латерализа-ции функций в полушариях мозга. Патологический процесс, а также ряд функциональных и переход­ных состояний (в частности, ста­дии бытового и экспериментального стресса) имеют очень характерное отражение в картине УПП. Предъ­являемые организму неадекватные нагрузки опережающим порядком, ещё до развития клинических сим­птомов дезадаптационного синдро­ма, проявятся в формировании той или иной картины патологического топографического распределения УПП. В этой особенности высту­пать предвестником клинической катастрофы или как минимум, срыва системы компенсации и адаптации пациента состоит ценность анализа энергозатрат головного мозга мето­дом картирования УПП.

Приведены некоторые подходы в диагностической работе специали­ста в условиях реабилитационной клиники или санатория, которые оправдывают своё включение в об­щий реабилитационный процесс хотя бы потому, что предоставляют возможности своевременной кон­статации весьма нередких побочных реакций восстановительного лече­ния. Установление «золотой середи­ны» в качественно-количественном соотношении внедрённых в клинике чисто реабилитационных методов (безусловно, призванных быть при­оритетными для лечебного учреж­дения) и «обслуживающих» реаби­литацию диагностических подхо­дов — в этом, наверное, и состоит талант и врачебное искусство — как практического специалиста, так и руководителя учреждения.

В. И. Доценко

Научный центр здоровья детей РАМН, Научно-медицинская фирма «Статокин», Москва, Россия