Диабетическая ретинопатия: делим пополам


p1210416Шаги сахарного диабета становятся все шире и слышнее для врачей, практически, всех специальностей, так или иначе соприкасающихся в своей практической деятельности с этим заболеванием.  Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время общее количество больных сахарным диабетом в мире превысило 100 млн человек (3% населения Земли). Ежегодно оно увеличивается на 5-7% и удваивается каждые 12-15 лет. Число больных сахарным диабетом в России — около 10 млн. человек. Республика Татарстан в этом плане не является исключением — более 74 тыс человек больны сахарным диабетом.

Если бы не осложнения сахарного диабета в виде развития ишемической болезни, поражения почек, диабетической стопы и диабетической ретинопатии, то возможно проблема лежала бы только в плоскости эндокринологии. Больных диабетической ретинопатией в Республике Татарстан насчитывается более 18 тыс человек —  таковы печальные данные статистики за 2009 год. При таком положении дел  необходима консолидация специалистов.

Как именно этот вопрос решается в контексте диабетической ретинопатии, какие методы лечения сосредоточены в руках казанских офтальмологов и насколько актуален сегодня тандем «эндокринолог-офтальмолог» — об этом мы попросили рассказать заведующую консультативной поликлиникой Республиканской клинической офтальмологической больницы МЗ РТ, кандидата медицинских наук Абдулаеву Эльмиру Абдулаевну.

В чем заключается ведение пациента с диабетической ретинопатией. Где работа эндокринологов, а где — офтальмологов?

— Диабетическая ретинопатия — высокоспецифическое поражение сосудов сетчатки, в равной степени характерное как для инсулинзависимого, так и для инсулиннезависимого диабета. Имеется  несколько форм диабетической ретинопатии: непролиферативная — первая стадия диабетической ретинопатии, которая характеризуется окклюзией и повышенной проницаемостью мелких сосудов сетчатки (микрососудистая ангиопатия) и пролиферативная диабетическая ретинопатия — тяжелая форма, ведущая, нередко, к необратимым изменениям и потере зрения. Также может наблюдаться диабетический макулярный отек — поражение центральных отделов сетчатки. Данное осложнение не приводит к слепоте, но может быть причиной потери способности читать или различать мелкие предметы. Макулярный отек чаще наблюдается при пролиферативной форме диабетической ретинопатии, но может отмечаться и при минимальных проявлениях непролиферативной диабетической ретипопатии.


Здесь немаловажное значение имеет слаженная работа эндокринологов и офтальмологов: если эндокринологи будут направлять к нам пациентов на непролиферативной стадии диабетической ретинопатии, то возможностей остановить процесс снижения зрения у нас будет больше. Пациенты с непролиферативной диабетической ретинопатией должны быть регулярно осмотрены офтальмологом и вовремя направлены к лазерному хирургу. Таким образом, нам удается удерживать процесс перехода  непролиферативной формы в пролиферативную.

К сожалению, на данном этапе нашей деятельности полной преемственности с эндокринологами у нас нет, и, как правило, пациенты поступают уже в запущенной стадии пролиферативной диабетической ретинопатии.  Если офтальмолог будет смотреть этих пациентов, когда идут только начальные изменения на глазном дне, мы сможем вовремя начать лечение.

— В чем оно заключается? В каких случаях необходимо направлять пациентов с диабетической ретинапатией на операцию?

— Лечение предполагает лазеркоагуляцию сетчатки — это необходимо для того, чтобы  не прогрессировали изменения, которые есть на глазном дне и регрессировали зоны неоваскуляризации. Хирургическое лечение (витрэктомия) показано при массивных внутриглазных кровоизлияниях или запущенной пролиферативной ретинопатии. Витрэктомия проводится на базе Республиканской клинической офтальмологической больницы МЗ РТ. После викрэктомии мы продолжаем лазеркоагуляцию, для того, чтобы приостановить прогрессирование процесса. Отмечу, что полностью восстановить зрительную функцию при пролиферативной стадии уже невозможно. Но улучшить зрение и приостановить процесс, если вовремя начать лазеркоагуляцию, возможно. Мы это и делаем.


Комплексное лечение больных с диабетической ретинопатией — единственно возможный подход, которого мы стараемся придерживаться:  начинаем лазеркоагуляцию, затем, при необходимости, направляем на витрэктомию, после которой продолжаем лазеркоагуляцию. Нередко при диабетической ретинопатии встречается и осложненная катаракта — естественно мы комбинируем лечение и оперируем катаракту.

А возможности диагностики и лечения диабетической ретинопатии сосредоточены только в РКОБ МЗ РТ?

— Для того, чтобы понять есть диабетическая ретинопатия или нет, достаточно осмотра глазного дна.

— Что может, в принципе, сделать каждый офтальмолог в поликлинике?

— Да. Если врач видит, что есть первые изменения, то необходимо направление в специализированную клинику. Лазеркоагуляция — это уже второй этап, который зависит от нас. Мы проводим дополнительные исследования: оптическую когерентную томографию, смотрим, есть ли отек в центральной зоне сетчатки, ищем причину снижения зрения, проводим ангиографию. В последующем, на фоне лазеркоагуляции, мы тоже проводим ангиографию, что позволяет нам увидеть, в полном ли объеме мы ее провели, нет ли новых зон ишемии. Лазеркоагуляцией мы закрываем всю сетчатку, оставляя нетронутой только зрительный нерв и макулу — объем, конечно, определяет лазерный хирург, но это минимум четыре сеанса на один глаз.

— Разве не для  всех  больных сахарным диабетом обязательным является осмотр офтальмолога?

— Да, действительно, для всех. Это прописано в стандартах обследования. Но не стоит сбрасывать со счета тот определяющий факт, каким является ментальность нашего населения. Если пациента ничего не беспокоит — а непролиферативная форма может долгое время не проявлять себя снижением зрения — пациент с сахарным диабетом, имея на руках направление к офтальмологу, не будет обращаться к специалисту за помощью. Как с этим быть? Возможно, необходима разъяснительная работа среди населения.

Каково оснащение поликлиники для диагностики и лечения диабетической ретинопатии? Что представляет собой новая фундус-камера?

— Современное оборудование для проведения диагностики и лазеркоагуляции диабетической ретинопатии в нашей поликлинике есть. Не так давно мы приобрели новую фундус-камеру — аппарат, предназначенный для ангиографии сосудов глазного дна с уникальной встроенной функцией автофлуоресценции: визуализация патологических зон без введения контрастного вещества. Принципиальным отличием нового аппарата являются большая скорость исследования, а также высокие технические возможности.

— Где в нашей республике оказывается помощь больным с диабетической ретинопатией?

— Мы смотрим и ведем больных с диабетической ретинопатией  по системе государственных гарантий в рамках обязательного медицинского страхования. Хирургическое лечение проводится только на базе РКОБ МЗ РТ, осмотр глазного дна — в поликлиниках по месту жительства, а вот лазеркоагуляция и дополнительные методы исследования, например, ангиография сосудов глазного дна, по системе ОМС проводятся только в нашей консультативной поликлинике РКОБ. Есть в республике еще несколько частных лечебных учреждений офтальмологического профиля, которые оснащены лазерными аппаратами, но на их базе офтальмологическая  помощь оказывается только на платной основе.

— Какова эффективность лечения диабетической ретинопатией?

— Подчеркну, что если своевременно, при первых признаках пролиферации, начать лазеркоагуляцию, то она эффективна. Но при выраженной пролиферации остановить процесс одной только лазеркоагуляцией бывает очень сложно, и, практически, невозможно.  Здесь мы вынуждены проводить витрэктомию в совокупности с лазеркоагуляцией. Таким образом, чем раньше будет проведена диагностика, тем эффективней будет лечение. И конечно, здесь многое зависит от работы эндокринологов — лечить диабетическую ретинопатию необходимо совместно. Ни как не иначе.

Екатерина Лобанова