Диабетическая стопа: как не допустить ампутации


korejbaСиндром диабетической стопы — одно из самых страшных осложнений сахарного диабета. В Татарстане количество зарегистрированных пациентов с диагнозом сахарный диабет на сегодняшний день составляет около 80 000 и ежегодно цифра увеличивается примерно на 7 000. Риску развития синдрома диабетической стопы подвержен каждый больной диабетом, но в 10 раз чаще синдром развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. На начало 2010 года в Казани официально зарегистрировано 974  пациента с синдромом диабетической стопы. На сегодняшний день идет постоянный поиск новых методов лечения для сохранения конечностей и заживления трофических поражений. О том, какую работу  в этом направлении проводят в Городской клинической больнице №5 г. Казани, мы беседуем с  доцентом кафедры общей хирургии КГМУ, хирургом высшей категории, заведующим центром гнойно-септической хирургии г. Казани Константином Александровичем Корейбой.

Константин Александрович, меняется ли количество пациентов с этой патологией в последнее время?

—  В Казани тенденции к снижению нет. Наоборот, каждый год эта цифра увеличивается. Ежегодный прирост больных у нас составляет 8-10%. 9,9% пациентов от общего числа больных в стационаре больницы — это пациенты с сахарным диабетом. Это довольно большая цифра. 7% от общего количества проведенных операций — это операции по поводу диабетической стопы. Количество больных, пролеченных стационарно с синдромом диабетической стопы, в ГКБ №5 в последние годы остается примерно на одном уровне. В 2007 году их было 130, в 2008 году — 172, в 2009 году — 147. Вплотную этой проблемой мы начали заниматься с 2008 года, когда в Казани начался резкий рост больных с гнойными осложнениями, с которыми гораздо сложнее бороться, чем предотвратить. Если мы  выявляем осложнения сахарного диабета на ранней стадии и предотвращаем их развитие, тогда нам удается провести органосохраняющее лечение. Именно в этом направлении мы сейчас и работаем и уже получаем определенные положительные результаты.

Чего удалось достичь после введения мероприятий?

—  Если посмотреть статистику проведенных в нашей больнице ампутаций, то можно заметить, что в последние годы, несмотря на то, что общее их количество не снижается, теперь становится все меньше высоких ампутаций. Ампутаций нижних конечностей на уровне бедра в 2007 году было проведено 15, в 2008 — 18, а в 2009 всего лишь 5. На уровне голени в 2007 году — 1, в 2008 году — 17, в 2009 — 13. На уровне стопы в 2007 году — 20, в 2008 году — 21, в 2009 году — 15. Таким образом, сфокусировав свое внимание на эту группу больных и начав применять современные подходы в их лечении, мы добились весьма заметных результатов: если в 2007 году количество высоких ампутаций, проводимых нами, было 41,7% от общего числа ампутаций у больных синдромом диабетической стопы, то в 2008 — 32,2%, а в 2009 уже 15,2%. И это очень неплохой среднестатистический уровень для РФ, учитывая большое количество поздних обращений, которые имеют место быть в настоящее время.  Надо отметить, что в России высокими ампутациями считаются надколенные, все остальные — низкими. В мире эта градация немного другая.  В других странах низкие ампутации — это ампутации на уровне стопы. Голень уже считается высоким уровнем потери конечности.


Что еще нового вы планируете внедрить для лечения этой патологии?

—  Основное количество больных с диабетической стопой в Казани сконцентрировано в нашей больнице, потому что у нас есть отделение гнойно-септической хирургии, отделение гнойной травматологии, то есть мы можем лечить как осложненную, учитывая поражения мягких тканей и костных структур, так и неосложненную форму данной патологии. Под эгидой КГМУ, Минздрава РТ, Управления здравоохранения города Казани мы организовали и провели конференции, в 2009 и 2010 гг. (в этом году с международным участием), чтобы об этой проблеме говорилось во всеуслышание как можно больше.

Как будет проходить процесс работы с больными с синдромом диабетической стопы в дальнейшем?

—  Диабетическая стопа — это мультидисциплинарная патология, в лечении которой должны быть задействованы эндокринолог, терапевт, невропатолог, хирург общего профиля со специализацией по хирургическим инфекциям и сосудистый хирург. Мы планируем  сконцентрировать у себя  всех этих специалистов. Поэтому, если врач замечает у больного сахарным диабетом какие-то изменения на стопе, то ему не придется выдавать несколько направлений, он сразу направит пациента в наш центр. Конечно, предварительно ему придется провести определенные минимальные исследования, такие как определение текущего уровня сахара, посмотреть кровоток в сосудах нижних конечностей, а исходя из результатов мы будем сами разрабатывать дальнейший план действий. Определенные наработки у нас уже есть и мы готовы к тому, чтобы принимать таких пациентов. Это будет удобно для больных также с психологической точки зрения. Они будет знать, что есть ЛПУ, где их всегда примут и кажут разностороннюю помощь несмотря ни на что. Кроме того, сейчас мы внедряем возможность ведения больного через интернет. То есть если он не может часто приходить на осмотр, то просто сможет сфотографировать свою рану, переслать цифровой снимок врачу, который даст свои рекомендации, а в случае каких-то изменений вызвать на прием.


—  А какие новые материалы и методы используете для терапии синдрома диабетической стопы?

—  Наработок у нас много. Они направлены на местное и общее лечение. Общее лечение складывается из адекватной инсулинотерапии, улучшения кровоснабжения органов и тканей, улучшения трофики, профилактики инфекции. При местном лечении рана должна быть очищена, но чтобы она очистилась необходимо хорошее кровоснабжение. Мы стараемся как можно быстрее внедрять у себя все новые разработки, которые появляются в России. Существуют препараты, улучшающие нейротрофические обменные процессы в тканях. Мы сейчас комбинируем эти препараты и потом выводим наиболее удачные сочетания. В прошлом году нами был разработан пятикомпонентный лечебный модуль, документация по которому сейчас находится в Роспатенте, и мы ждем положительный ответ.  За прошлый год нами проведена огромная аналитическая работа. Мы получили очень интересные результаты по применению антибиотиков у больных с данной патологией. Оказалось, что те антибиотики, которые сейчас принято использовать, не работают. Мы выяснили и доложили на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы», какие антибиотики приносят нужный результат. Также мы начали применять иммуностимулирующую и иммуномоделирующую терапию больных с инфекциями кожи и мягких тканей, в частности с диабетической стопой, потому что состояние иммунитета играет важную роль в их выздоровлении. Но первыми в Казани это начали делать несколько лет назад в железнодорожной больнице, под руководством профессора Славина Л.Е. Мы просто подхватили идею и дальше ее развиваем.  В последний год мы практически отказались от использования при перевязках больных с синдромом диабетической стопы марли и бинтовых материалов, применяя интерактивные повязки. Данная методика значительно улучшает  течение местной компоненты раневого процесса и позволяет зачастую отказаться от  этапных некрэктомий, облегчая страдания пациентов. Также мы используем материалы на основе коллагена. Эти материалы можно вводить как угодно: в шприцах, имплантировать, накладывать. Человек не теряет собственной ткани, он только приобретает. Например, если к нам поступает больной с обширным дефектом мягких тканей, который нужно закрывать,  то согласно общепринятой методике используется аутодермапластика, например расщепленным свободным кожным лоскутом. То есть у пациента берется кожный лоскут и пересаживается на место дефекта. В итоге вместо полного глубокого дефекта получается дефект послеоперационный и дополнительно еще дефект в том месте, где расположен донорский участок. Но диабет — это страдание всего организма, поэтому в том месте, где мы берем участок кожи, опять будет развиваться входная инфекция. А материалы на основе коллагена дают нам возможность ничего не забирать у больного.  То есть мы стремимся расширять все  подходы, как, в общем, так и в местном лечении, постараться сделать так, чтобы больному было как можно лучше. И у нас это получается.

Светлана Емельянова