Диагностика бешенства (клинический случай)


В.Х. ФАЗЫЛОВ¹, Г.Х. МУРТАЗИНА¹, Ю.Р. УРМАНЧЕЕВА², Р.И. МИНГАЖЕВА²

¹Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

²Республиканская клиническая инфекционная больница им. профессора А.Ф. Агафонова, 420140, г. Казань, пр. Победы, д. 83

Фазылов Вильдан Хайруллаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней, тел. +7-917-254-89-97, e-mail: vildan47@rambler.ru1

Муртазина Гульнара Харисовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней, тел. (843) 267-80-99, e-mail: murtaza07@mail.ru1


Урманчеева Юлия Рустемовна — заместитель главного врача, тел. (843) 267-80-002

Мингажева Рианна Ильдаровна — заведующая отделением реанимации и анестезиологии № 1, тел. (843) 267-80-022

На современном этапе происходит глобальный рост заболеваемости бешенством не только во всем мире, но и в России. В статье представлена клинико-эпидемиологическая характеристика случая бешенства у больного, укушенного бродячей собакой. Рассматриваются современные подходы к прижизненной диагностике бешенства.

Ключевые слова: бешенство, клинический случай, диагностика.


 

V.Kh. FAZYLOV¹, G.Kh. MURTAZINA¹, Yu.R. URMANCHEYEVA², R.I. MINGAZHEVA²

¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

2Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, 83 Prospekt Pobedy, Kazan, Russian Federation, 420140

Diagnosis of rabies (clinical case)

Fazylov V.Kh. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Infectious Diseases, tel.: +7-917-254-89-97, e-mail: vildan47@rambler.ru

Murtazina G.Kh. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-80-99, e-mail: murtaza07@mail.ru

Urmancheyeva Yu.R. — Deputy Chief Doctor, tel. (843) 267-80-00

Mingazheva R.I. — Head of Resuscitation Department, tel. (843) 267-80-02, +7-917-231-56-32

At present rabies morbidity increases not only worldwide, but in Russia as well. The article shows the clinical epidemiological characteristic of a rabies case in patient bitten by a stray dog is. The modern approaches to the life-time diagnosis of rabies are overviewed.

Key words: rabies, clinical case, diagnosis.

 

Бешенство, или гидрофобия (Rabies, лат.; Lissa, греч.; Tollwut, нем.; La rage, франц.; Rabies, англ.; La rabbia, итал.), — острое инфекционное природно-антропургическое зоонозное заболевание вирусной этиологии с раневым механизмом передачи инфекции, характеризующееся поражением центральной нервной системой и абсолютной летальностью.

Бешенство встречается на всех континентах, кроме Австралии, Океании и Антарктиды. На современном этапе происходит глобальный рост рабической инфекции. Заболеваемость бешенством регистрируется на территории большинства стран мира. По оценке ВОЗ, бешенство входит в пятерку инфекционных болезней, общих для человека и животных, наносящих наибольший экономический ущерб (покупка и производство антирабических препаратов, проведение противоэпизоотических мероприятий, гибель сельскохозяйственных животных). Ежегодно в мире до 10 млн человек получают специфическую антирабическую помощь [1, 2].

Бешенство характеризуется абсолютной летальностью. В мире ежегодно погибает после укусов бешеных животных около 50 тыс. (от 40 до 70 тыс.) человек (из этого числа около 90% приходится на Азиатский континент, в основном Индию).

В Российской Федерации до 80-х годов ежегодно обращались за антирабической помощью не более 200 тыс. человек, а в последние годы — стабильно более 400 тыс. человек, т.е. прослеживается четкая тенденция к росту этого показателя [3].

Заболеваемость бешенством животных приурочена к природным очагам, расположенным по всей территории России. В среднем в год на 1000 случаев заболевания животных приходится 27,7 случаев бешенства у людей. За период 2007-2012 гг. в Республике Татарстан (РТ) зарегистрировано 1462 случая лабораторно подтвержденного бешенства среди животных в 44 административных районах и двух городах (Казани и Нижнекамске). Показатель случаев бешенства среди животных по РТ имеет неуклонную тенденцию к росту (рис. 1).

Наибольший рост числа случаев бешенства отмечается в дикой фауне, в основном за счет лисиц. На втором месте находятся сельскохозяйственные животные, заражение которых происходит вследствие проникновения лисиц на фермы и пастбища.

Рисунок 1.

Динамика случаев бешенства среди животных по РТ за период с 1984 по 2012 год

Снимок экрана 2014-11-08 в 10.51.47

 

Причины эпизоотического неблагополучия по заболеваемости бешенством в РТ [4]:

— широкое распространение природного бешенства;

— неудовлетворительная работа по регулированию численности диких животных;

— недостаточный объем вакцинации домашних животных;

— грубые нарушения правил содержания домашних животных;

— резкое увеличение количества безнадзорных животных;

— низкий объем работ по организации карантинирования подозрительных на бешенство животных;

— неудовлетворительное проведение мероприятий по отлову и уничтожению безнадзорных животных и организации мест их содержания.

За период с 1970 по 2005 г. установлено 5 случаев бешенства у людей, из них в двух случаях источником возбудителя инфекции были лисицы, в остальных — волк, собака и кошка. В 2013 г. вновь зарегистрирован случай бешенства у человека в Казани, который мы представляем в рамках клинико-эпидемиологической и специфической диагностики.

Больной Г., 54 года, поступил в Республиканскую клиническую инфекционную больницу (РКИБ) 26.12.13 г. на 10-й день болезни (д.б.) с предположительным диагнозом: Бешенство?

Из эпиданамнеза: отдыхал в отпуске на Гоа (Индия), 25.10.13 был укушен бродячей собакой за правую голень, за медпомощью не обращался, рану самостоятельно обработал водкой. Экстренной профилактики бешенства и столбняка не проводилось, прививочного сертификата не имеет. Данных о состоянии животного, подозрительного на бешенство, нет.

17.12.13 появились парестезии, распирающие боли в правых голени и бедре с последующим распространением на правый бок и поясницу. 22.12.13. — после бани отмечает некоторое улучшение самочувствия. На 6 д.б. (22.12.13.) появляется общее недомогание, тревожность, затруднение дыхания («боязнь воздуха»). 23.12.13. обращается на ССМП г. Зеленодольска, доставлен в Зеленодольскую ЦРБ, но патологии не выявлено и пациент отправлен домой. Самочувствие динамически ухудшается, появляются признаки гидро-, аэро-, фотофобии. 26.12.13. (10 д.б.) вновь вызов бригады «скорой помощи», которая уточнив анамнез (наличие факта укуса бродячей собакой), с предварительным диагнозом: Бешенство? доставила больного в РКИБ.

Жалобы при поступлении на общее недомогание, тревожность, водобоязнь, не пил жидкость в течение 3 дней, нехватку воздуха и затруднение дыхание, гиперсаливацию, выраженные боли тянущего и распирающего характера в области укуса собаки.

Объективный статус на 26.12.13. (10 д.б.): t= 36,8ºС, ЧСС=122 уд. в 1 мин, АД=115/90 мм.рт.ст. ЧДД=20 в 1 мин, больной возбужден, речь скандированная, но сознание ясное, во времени и пространстве ориентирован. Очаговой неврологической симптоматики нет. Костно-мышечная система без патологии. На коже задней поверхности нижней третей правой голени на неизмененном фоне 2 линейных рубца длинной до 1см с синюшным оттенком, отека и гиперемии вокруг нет, пальпация безболезненна.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Диурез снижен, стула нет 4 дня.

На фоне интенсивной терапии начато введение антирабического иммуноглобулина (АИГ). Вечером 26.12.13. в связи с нарастанием беспокойства больной получил тиопентал натрия. В 23.50 состояние ухудшается, усиливаются психомоторное возбуждение, дыхательная недостаточность, в связи, с чем пациент переведен на ИВЛ и введен в медикаментозный сон.

В последующие дни состояние больного сохраняется тяжелым, находится в медикаментозном сне. 30.12.13. (14д.б., 5день госп.) состояние с ухудшением, лихорадка 38,8-39С, тахикардия (ЧСС=120 в 1 мин), АД=140/80мм рт ст , сатурация=90%. 31.12.13. Состояние крайне тяжелое. Кома II. Гемодинамика нестабильная, поддерживается вазопрессорами. Лихорадка до фебрильных цифр. Гиперсаливация. 3.01.14. (18 д.б., 9 д.г.) нарастают бронхоспазм, дыхательная недостаточность, гемодинамические нарушения (гипотония, тахикардия). 4.01.14 (19д.б., 10д.г.) в 06.00. внезапная остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия безуспешны, констатирована биологическая смерть.

Клиническая картина у данного больного развивалась остро с основных симптомов бешенства (гидро-, аэро-, фотофобии, бронхоспазм, гиперсаливация, психомоторное возбуждение) после 52 дней инкубации.

Клинико-эпидемиологический диагноз бешенства был подтвержден результатами специфических методов лабораторного исследования, которые основаны на:

— обнаружении цитоплазматических включений или специфического антигена (световая микроскопия, люминесцентная микроскопия, реакция преципитации, иммуноферментный анализ и др.);

— выделении рабического вируса (биопроба на лабораторных животных или в культуре клеток);

— обнаружении генома вируса бешенства.

Материалы для лабораторных исследований (отпечатки с роговицы, пробы слюны и слезы) были взяты 27.12.2013г., т.е. при жизни пациента.

Исследования проведены прямым методом иммунофлуоресценции (МИФ) по ГОСТу 26075-84 с использованием «Флуоресцирующего антирабического глобулина», сэндвич вариантом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием «Набора препаратов для лабораторной диагностики бешенства методом ИФА», а также гнездовым методом ОТ-ПЦР [4].

В результате проведенных специальных методов лабораторной диагностики в данном случае было установлено:

— в отпечатках с роговицы и пробы слюны МИФ обнаружен специфический антиген вируса бешенства в виде типичных отчетливо выраженных ярких желто-зеленых гранул;

-исследование пробы слюны на обнаружение антигена вируса бешенства в ИФА также показало положительный результат с титром рабического антигена 1:16, Kcn=2,2;

— методом гнездовой ОТ-ПЦР в пробах слюны и слезы выявлен геном вируса бешенства.

Таким образом, клиническая картина бешенства в представленном случае протекала по классическому варианту с наличием синдрома интоксикации, периода предвестников с повышением рефлекторной возбудимости и нарушением психики, которые могут быть объединены в так называемый симптомокомплекс тревоги и периода разгара болезни (стадия гидрофобии или возбуждения) [5]. Клинико-эпидемиологический диагноз бешенства подтвержден результатами специфических исследований: МИФ и ИФА с обнаружением специфического антигена вируса в отпечатках с роговицы, слюне, а также выявлен геном вируса в пробах слюны и в отпечатках с роговицы методом гнездовой ОТ-ПЦР.

Приведенный клинический случай указывает на необходимость непрерывного повышения уровня знаний врачей разных специальностей по профилактике и диагностике бешенства, а также проведения санитарно-просветительной работы среди населения [6].

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. «Бешенство» Информационный бюллетень ВОЗ № 99, сентябрь 2010 г.

2. Официальный сайт ВОЗ http://www.who.int/rabies

3. Инфекционная заболеваемость в субъектах Российской Федерации за 2012-2013гг.: Информационный сборник статистических и аналитических материалов.-М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2014.-Ч.3.-100с.

4. Иванов В.А., Хисматуллина Н.А, Чернов А.Н., Гулюкин А.М. Бешенство: этиология, эпизоотология, диагностика: учебно-методическое пособие в иллюстрациях. — М.: Колос,2010. — 54с.

5. Фазылов В.Х., Хисматуллина Н.А., Муртазина Г.Х. и др. Бешенство: учебно-методическое пособие. — Казань: КГМУ, 2012. — 72с.

6. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2627 -10 «Профилактика бешенства среди людей».

REFERENCES

1. Rabies. Informacionnyj bjulleten’ VOZ, no. 99, September, 2010 (in Russ.)

2. http://www.who.int/rabies

3. Infekcionnaja zabolevaemost’ v subjektah Rossijskoj Federacii za 2012-2013gg.: Informacionnyj sbornik statisticheskih i analiticheskih materialov [Infectious diseases in the Russian Federation for 2012-2013 .: Information compilation of statistical and analytical materials]. Moscow: Federal’nyj centr gigieny i jepidemiologii Rospotrebnadzora, 2014. Part 3. 100 p.

4. Ivanov V.A., Hismatullina N.A, Chernov A.N., Guljukin A.M. Beshenstvo: jetiologija, jepizootologija, diagnostika: uchebno-metodicheskoe posobie v illjustracijah [Rabies: etiology, epizootiology, diagnosis: a teaching aid in graphics]. Moscow: Kolos, 2010. 54 p.

5. Fazylov V.H., Hismatullina N.A., Murtazina G.H. et al. Beshenstvo: uchebno-metodicheskoe posobie [Rabies: a teaching aid]. Kazan: KGMU, 2012. 72 p.

6. Sanitarno-jepidemiologicheskie pravila SP 3.1.7.2627 -10 “Profilaktika beshenstva sredi ljudej” [Sanitary Regulations SP 3.1.7.2627 -10 “Prevention of rabies in people”].