Диагностика и эндоскопическое лечение ахалазии кардии


Целью работы являлось улучшение результатов эндоскопического лечения ахалазии кардии.

Ахалазия кардии — это заболевание пищевода, проявляющееся дисфагией и регургитацией, обусловленное отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании, нарушением перистальтики и ослаблением тонуса грудного отдела пищевода.

Это заболевание впервые описал в XVII веке Томас Виллис и впервые спазмированную часть пищевода пробужировал китовым усом с намотанной губкой. Впервые термин «ахалазия кардии» ввели в 1914 году С. Пэрри и А.Т. Хест.

На долю ахалазии кардии приходится от 3,1 до 20 % всех поражений пищевода (Трухманов А.С., 1996; Castell D.O., 1995). По сводным данным Б.В. Петровского (1962) и В.В. Уткина (1966), ахалазия в качестве причины дисфагии занимает третье место (5-8%) после рака пищевода и рубцовых стриктур на почве ожогов. Ю.Е. Березов и М.С. Григорьев (1965) ахалазию кардии ставят на второе место после карциномы пищевода. По данным J.F. Mayberry, M. Atkinson (1985), E.B.Da Silveira, A.I.Rogers, (2002), 0,51-1 случай заболевания регистрируется примерно на 100 000 населения.

Несмотря на доброкачественный характер заболевания, при несвоевременном лечении ахалазии кардии могут развиться такие грозные  осложнения, как кровотечение, перфорация, медиастинит, кахексия, рак пищевода.


Между тем ахалазия кардии остается одним из самых распространенных заболеваний пищевода.

Среди последних теорий возникновения ахалазии кардии: нейро-стрессовой, теории медленных инфекций и теории NANC-системы, последняя считается наиболее привлекательной, согласно которой нарушение деятельности интрамурального нервного аппарата пищевода при ахалазии кардии связано с дефицитом специфического нейротрансмиттера (Трухманов А.С., 1996). Этим трансмиттером является оксид азота (NO).

Оксид азота  приводит к расслаблению гладкомышечной клетки. Снижение содержания фермента NO-синтетазы в ткани ведет к нарушению образования оксида азота и затем к потере способности адекватного расслабления.

Отсутствие раскрытия нижнего пищеводного сфинктера при АК и дало название болезни (а — отсутствие, chalasia расслабление; лат.). Транзит пищи в желудок происходит лишь при дополнительном наполнении пищевода жидкостью, когда вес ее столба оказывает механическое воздействие на кардиальный сфинктер.


Гистологические исследования при ахалазии кардии проведены довольно тщательно. Изменения при ахалазии кардии касаются не только интрамуральных нервных сплетений, но и мышечного слоя. Эти изменения заключаются в разрастании коллагеновых волокон между пучками гладкомышечной ткани.

По мере прогрессирования заболевания и в далеко зашедших случаях диагноз ахалазии кардии не представляет особых трудностей (Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1984). По направлению к дистальному концу просвет пищевода все более расширяется и у части больных становится извитым с образованием мелких углублений между складками и более крупных из-за изгибов пищевода. При продвижении эндоскопа через суженный кардиальный сегмент пищевода можно отметить небольшое сопротивление. Иногда сопротивление настолько значительно, что дистальный конец эндоскопа с большим трудом проваливается в полость желудка.

Для каждой стадии ахалазии кардии по классификации Б.В. Петровского имеются свои эндоскопические признаки, описанные Ю.И. Галлингером и Э.А. Годжелло (1999). При I стадии ахалазии кардии не отмечается эндоскопических изменений ширины просвета пищевода, его перистальтики, состояния слизистой оболочки, положения кардии и степени ее раскрытия.

При II стадии заболевания эндоскопически определяется незначительное (до 3-4 см) расширение просвета пищевода и отсутствие в нем остатков пищи, жидкости или слизи. Складки слизистой оболочки расположены продольно; слизистая гладкая, ровная, блестящая. Кардия расположена по центру, обычно сомкнута, но достаточно легко раскрывается при небольшой инсуффляции воздуха. При ретроградном осмотре складки в области пищеводно-желудочного перехода плотно охватывают эндоскоп, слизистая оболочка мягкая и эластичная.

Для III стадии заболевания характерно расширение пищевода до 5-7 см и наличие в его просвете остатков жидкой и плотной пищи, обилие слизи. В дистальном отделе пищевода отмечается начинающаяся S-образная деформация, за счет чего кардия расположена эксцентрично, и, как правило, сомкнута. Слизистая пищевода несколько утолщена за счет задержки пищи, может быть гиперемирована в дистальном отделе.

При IV стадии ахалазии кардии просвет пищевода резко расширен (часто более 7-10 см) и извит, содержит большое количество жидкости и остатков пищи, слизистая утолщена, рыхлая, местами имеет крупноячеистый вид, отмечается поперечная складчатость слизистой пищевода за счет его удлинения и растяжения. Могут наблюдаться также рубцовые изменения слизистой. Очень часто пищевод заканчивается «слепым мешком», заполненным остатками пищи, а кардия резко смещена в сторону и, как правило, находится выше дна этого мешка. Часто она неплотно сомкнута.

При малейшем подозрении на наличие злокачественного процесса в области кардии обязательным является взятие материала для гистологического и цитологического исследований, поскольку рак у больных с ахалазией развивается в 3-8% наблюдений (Тамулевичюте Д.И., Витенас А.М., 1986; Imperiale T.F., O’Connor J.B., Vaezi M.F., Richter J.E., 2000).

За период с 1995 по 2005 гг. из всех обследованных больных нами было выявлено114 пациентов с диагнозом «ахалазия кардии» в возрасте от 10 до 72 лет, в том числе мужчин — 52, женщин- 62, соответственно — 45,6% и 54,4%.

Все больные с ахалазией кардии, согласно классификации Б.В. Петровского — О.Д.Федоровой, были распределены по стадиям заболевания.

Распределение больных с ахалазией кардии по стадиям заболевания

Стадия заболевания

Количество больных

абс.

%

Ахалазия I стадии

22

19,3

Ахалазия II стадии

45

39,47

Ахалазия III стадии

38

33,33

Ахалазия IV стадии

9

7,89

Всего

114

100

У всех 114 пациентов отмечалась дисфагия твердой и жидкой пищей (100%), так как спазм кардии (I стадия) или стеноз (IV стадия) выражается в нарушении пищевого транзита в верхних отделах пищеварительного тракта, связанного с нераскрытием кардиального жома и нарушением третьей фазы глотания. Регургитация, обусловленная сильными спастическими сокращениями стенок пищевода при его переполнении, была у 94,2%больных. Похудание отмечали у 56,7%, а боли за грудиной — у 35,7% пациентов.

Методами исследования ахалазии кардии являлись рентгенография и рентгеноскопия пищевода и желудка, эзофагокардиоманометрия, фиброэзофагоскопия.

Методы проводимого лечения больных с ахалазией кардии были различны, они представлены в таблице, в каждом конкретном случае был индивидуальный подход.

Методы проводимого лечения больных с ахалазией пищевода

Методы лечения ахалазии кардии

Количество больных

Эндоскопическая кардиодилятация

28

Эндоскопическое введение Ботулотоксина А

60

Эндоскопическая кардиодилятация +

Эндоскопическое введение Ботулотоксина А

11

Эндоскопическая кардиодилятация +

Эндоскопическое введение Ботулотоксина А +

Оперативное лечение

1

Эндоскопическая кардиодилятация +

Оперативное лечение

7

Эндоскопическая кардиодилятация +

Оперативное лечение +

Эндоскопическая кардиодилятация

2

Эндоскопическая кардиодилятация +

Оперативное лечение +

Эндоскопическое введение Ботулотоксина А

2

Оперативное лечение +

Эндоскопическая кардиодилятация +

Эндоскопическое введение Ботулотоксина А

3

Всего

114

Эндоскопическую кардиодилятацию проводили с помощью эндоскопа GIF XQ-20 фирмы «Olympus» и баллонного дилятатора фирмы «Wilson — Cook» (США). Интрасфинктерное введение ботулинического нейротоксина А (Диспорт) выполнялось нами с помощью инъекционной иглы NM-1 фирмы «Olympus» через биопсийный канал видеоэндоскопа. Для этой цели использовали стерильную лиофилизированную форму очищенного ботулинового токсина, продуцируемого Hall штаммом Clostridia botulinum — препарат «Диспорт» производства фирмы «Beaufour Ipsen International».

Показанием к эндоскопической кардиодилятации являлась ахалазия кардии I-III cтадии, резистентная к медикаментозному лечению. При лечении больных с ахалазией кардии IV стадии традиционна тактика оперативного вмешательства — экстирпации пищевода с пластикой, однако в нашем исследовании 2 пациента категорически отказались от операции и у 3 больных с ахалазией кардии IV стадии была выявлена тяжелая выраженная соматическая патология с высоким операционным риском (инфаркт миокарда с сердечно-сосудистой недостаточностью, пневмосклероз и эмфизема легких с явлениями легочно-сердечной недостаточности), поэтому всем пятерым было решено произвести один существующий тогда метод эндоскопического лечения — кардиодилятацию.

Эндоскопическая кардиодилятация производилась 51 пациенту из 114 больных с ахалазией кардии (44,7%). Из них только у 11 больных (21,6%) кардиодилятация оказалась эффективной после первого курса, а у 5 больных положительный эффект был достигнут после двух курсов (9,8%). 12 пациентам пришлось проводить по 3 курса кардиодилятации для получения положительного эффекта (23,5%).

Всего же эндоскопическая кардиодилятация была эффективной у 28 больных с ахалазией кардии, что составляет 54,9% из всех пациентов, кому был применен этот вид эндоскопического лечения АК.

Эндоскопическая кардиодилятация считалась неэффективной, если после проведения трех курсов отсутствовала положительная динамика. Отсутствие эффекта после ЭКД наблюдалось за исследуемый нами период у 23 больных, что составило 45,1%. Из них у 11 возник рецидив (47,8%), им было выполнено оперативное вмешательство. 12 пациентам из 23 с рецидивом АК после эндоскопической кардиодилятации (52,2%) проводилось эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина А (Диспорт). Положительный эффект наблюдался у 11 пациентов (91,7%), у 5 больных из 11 (45,5%) он был достигнут после однократной инъекции, а остальные пациенты (54,5%) нуждались в повторной инъекции. И только у одного больного после проведенных кардиодилятаций и двухкратного эндоскопического введения ботулотоксина А с интервалом в 3 месяца наступил рецидив заболевания. Это был единственный больной из 77 пациентов, подвергшихся эндоскопическому введению Диспорта, у которого развился рецидив АК (1,3%).

Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина А (Диспорт) в лечении АК проводится нами с 2002 года.

Показаниями к эндоскопическому лечению путем интрасфинктерного введения ботулотоксина А являлись:

1)  терапия первой линии ахалазии кардии без предшествующего лечения;

2)  ахалазия кардии IV стадии при отказе больного от радикальной операции;

3)  рецидив дисфагии после предшествующей операции или эндоскопической кардиодилятации;

4)  ахалазия кардии у больных старше 70 лет, когда операция и кардиодилятация представляют высокий риск.

Из 77 больных, которым было произведено эндоскопическое введение Диспорта, 60 пациентам (77,9%) этот метод был проведен без предшествующих лечебных манипуляций (терапия первой линии).

У всех 60 пациентов получен отличный и хороший результаты. Из них в повторном введении Диспорта в течение 3-14 месяцев нуждались 19 больных (31,7%). Пяти  больным из 19 (26,3%) через 6 -26 месяцев были выполнены три и более инъекции ботулотоксина А. У 41 пациента в этой группе (68,3%) положительный и стойкий эффект наблюдался после однократного введения препарата (средние сроки наблюдения составили 49,4±2,6 месяца).

Отдельную группу из 5 человек (13,5%) составили больные с рецидивом АК, прооперированные ранее лапаротомным доступом. Этим больным проведено эндоскопическое введение ботулотоксина А с достижением положительного эффекта: у двоих — после однократной инъекции, у троих — после повторной инъекции.

Резюмируя вышеизложенное, следует сказать, что у 29 больных из 77 (37,7%) пришлось выполнить повторную инъекцию Диспорта, а пятерым из них (6,5%) — трехкратное введение препарата.

Повторная инъекция ботулотоксина А (Диспорт) сделана 6 больным (7,8%) в течение первых 3-6 месяцев; 10 больным (13%) — в течение 6-9 месяцев; 6 пациентам (7,8%) — в течение 9-12 месяцев; 7 больным (9,1%) — больше, чем через год.

Таким образом, отличные и хорошие отдаленные результаты после эндоскопической кардиодилятации были получены у 16 больных (31,4%), а после эндоскопического введения Диспорта — у 37 пациентов (67,2%); неудовлетворительные результаты получены у 23 больных (45,1%) после эндоскопической кардиодилятации и у 6 пациентов (10,9%) после эндоскопического введения Диспорта.

После первой инъекции под наблюдением находится 48 пациентов. Срок наблюдения составляет от 6 месяцев до 4 лет.

Данные проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности эндоскопических методов лечения ахалазии кардии, среди которых эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина А (Диспорт) является наиболее эффективным.

Эндоскопическое введение ботулинового токсина в нашем исследовании серьезными осложнениями не сопровождалось.

Выводы

1. В верификации и лечении ахалазии кардии необходимо использовать комплекс специальных методов исследования (рентгенологическое, фиброэзофагогастроскопию, эзофагокардиомано-метрию) и разработанный диагностический и лечебный алгоритм, что позволит своевременно и адекватно воздействовать на патологический процесс.

2. Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина А является более эффективным в лечении ахалазии кардии в сравнении с эндоскопической кардиодилятацией, что проявляется достоверной разницей в снижении давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера в 1,5 раза, а показателей градиента пищеводно-желудочного давления — в 1,3 раза, и меньшим количеством рецидивов заболевания 45,1% и 10,9% соответственно.

3. Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина А ввиду своей эффективности и безопасности предпочтительно у пациентов старшей возрастной группы, у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, в лечении послеоперационного рецидива ахалазии кардии при отказе больного от повторного хирургического вмешательства, а также у пациентов с IV стадией заболевания при отказе от радикальной операции.

4. По анализу ближайших и отдаленных периодов наблюдения отличные и хорошие результаты после эндоскопического введения ботулотоксина А практически в два  раза выше, чем при  эндоскопической кардиодилятации, а процент неудовлетворительных результатов в 5,5 раза ниже в сравнении с эндоскопической кардиодилятацией.

В.Ю.Муравьев, И.Т.Сагитов, Е.И.Сигал, М.В.Бурмистров

Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г.Казань

Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина, г. Казань

Литература:

1. Березов Ю.С., Ковалев А.И. Нарушения функции физиологической кардии и их значения // Хирургия. — 1981. — № 3. — С. 13-16.

2. Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л. Ахалазия кардии. —  М.: Медицина, 1976. — 280 с.

3. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. — М., РНЦХ РАМН, 1999. —  273 с.

4. Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода // Альманах эндоскопии. — 2002. — №1. — С. 32-38.

5. Гребенев А.Л., Нечаев В.М. Двадцатипятилетний опыт лечения ахалазии кардии // Клин. медицина. — 1987. — № 6. — С. 24-28.

6. Гребенев А.Л., Цодиков Г.В., Кочина Е.Н. и др. Нейрогуморальная регуляция пищеварения / Под ред. В.Х.Василенко, Е.Н.Кочиной. — М.: Медицина, 1983. — 288 с.

7. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. — М.: Триада-Х, 2000. — 179 с.

8. Королев М.П., Ельсиновский В.И., Федотов Л.Е. Диагностика и лечение кардиоспазма // Сб. тезисов V Российско-японского симпозиума по эндоскопии пищеварительного тракта «Диагностическая и лечебная эндоскопия: действительность и перспективы» — М., 2003.-С.12.

9. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. — М. Каталог, 2001. — 123 c.

10. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. — М.: Медицина, 1984. — 192 с.

11. Петровский Б.В. Кардиоспазм и его хирургическое значение // Труды 27-го Всесоюзного съезда хирургов. — М., 1962. —  С. 162-173.

12. Тамулевичуте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. — М.: Медицина, 1986. — 224 с.

13. Трухманов А.С. Ахалазия кардии: последние достижения в изучении этиологии и патогенеза. Современная консервативная терапия // РМЖ. — 1996. — Т.4, №3. — С. 15-19.

14. Уткин В.В. Кадиоспазм. — Рига: Зинатне, 1966. — 309с.

15. Федорова О.Д. Кардиоспазм. — М., Медицина, 1973. — 287 с.

16. Хайман Н.М. Лечение дистонии и спастичности ботулиническим токсином. — С.-Пб., Чегевара, 2000. — 25 с.

17. Castell D.O. The esophagus. — 2nd ed. // Little, Brown, Boston, 1995. — 245 p.

18. Da Silveira E.B., Rogers A.I. Treatment of achalasia with botulinum A toxin // Am. J. Ther. — 2002. — V. 9 (2). — P. 157-161.

19. Imperiale T.F., O’Connor J.B., Vaezi M.F., Richter J.E. A cost-minimization analysis of alternative treatment strategies for achalasia // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — V. 95. — № 10. — P. 2737-2745.

20. Mayberry J.F., Atkinson M. Studies of incidence and prevelance of achalasia in the Nottingham area // Quart. J. Med. — 1985. — V. 56 (220). — P. 451-456.