Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляторного русла при острых одонтогенных заболеваниях челюстей


Комплексное применение парентерального и внутрикостного введения озонированного физиологического раствора приводило к нормализации показателей периферического кровотока,  ранней нормализации микроциркуляторных расстройств, сокращению количества послеоперационных осложнений и сроков пребывания в стационаре. Одной из актуальных проблем современной стоматологии являются острые воспалительные процессы. Статистический анализ заболеваемости свидетельствует об увеличении числа больных с остеомиелитами, осложненными флегмонами и абсцессами челюстно-лицевой области [1,3].

Согласно современным представлениям воспаление сопровождается нарушением гомеостаза, в основе которого лежат расстройства кровообращения [5]. Одним из основных факторов, провоцирующим развитие остеомиелитического процесса,  является нарастающая внутрикостная гипертензия вследствие наступившего тромбоза фолькмановских и гаверсовых каналов, приводя к генерализации процесса [8].  Имеются многочисленные клинические и экспериментальные данные о высокой эффективности влияния озона и кислорода [2], растворённого в кристаллоидах, на различные функции организма и, в частности, на гемореологию и микроциркуляцию [4, 6].

В связи с этим представляется актуальным изучение механизмов влияния озонированных кристаллоидов на микрореологию крови при одонтогенном остеомиелите осложнённым флегмонами с возможностью его клинического применения в комплексном хирургическом лечении больных.

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 48 больных в возрасте от 21-56 лет с острым одонтогенным остеомиелитом осложнённым флегмонами, находящихся на лечении в челюстно-лицевом отделении БСМП №1 города Казани.

По оценке уровня эндогенной интоксикации все больные отнесены к средней степени тяжести заболевания. Исследуемую группу больных разделили на две группы: сравнения и основную. В группу сравнения вошли пациенты (n=30), которым в постоперационный период применялась стандартная комплексная терапия. Пациентам проводили общепринятое комплексное лечение, включающее вскрытие гнойного очага и создание достаточного оттока из него, дренирование, удаление причинного зуба, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, противовоспалительную терапию. В основную группу  — больные (n=18), у которых комплексное лечение включало парентеральное и внутрикостное введение озонированных растворов кристаллоидов. Контрольную группу составили 23 соматически здоровых человека. Для дренирующих операций в сочетании с внутрикостным лаважем использовалась игла, запатентованная профессором Е.В. Крешетовым (патент №-А- 61В17134).


Введение озонированных кристаллоидов проводилось в послеоперационном периоде один раз в сутки, внутривенно капельно в объёме 200 мл и внутрикостно капельно до 200 мл. Количество введений зависело от степени эндотоксикоза и в среднем составляло 5-7- дней, с концентрацией озона в растворе 4-5 мг/кг.

Приемлемым для исследования состояния микрогемоциркуляции (МЦ) при любой патологии челюстно-лицевой области (ЧЛО) является   русло бульбарной конъюнктивы, так как глазная артерия, кровоснабжающая данное образование, является ветвью внутренней сонной артерии и имеет тесную взаимосвязь с бассейном наружной сонной артерии, иннервируясь единым с ним симпатическим волокном.

Состояние МЦ исследовали с помощью биомикроскопии бульбарной конъюнктивы у наружного угла обоих глаз по методике Книзели и Хартинга в модификации Э.Ю. Дактаравичене и Н.Б. Шульпиной (1966). Для описания характера МЦ использовали количественно-качественную методику А.М. Смирнова (1981). Расстройства МЦ определяли в виде интра-, пери- и васкулярных нарушений (Maggio E,. 1965).

Результаты биомикроскопии бульбарной конъюнктивы показали, что с первых суток стационарного лечения у больных отмечались характерные изменения в МЦ — русле (по сравнению с показателями контрольной группы), которые проявлялись увеличением индекса периваскулярных изменений (ИПИ) — от 1 до 3 баллов (КГ — 0,26 ± 0,17 баллов) и индекса сосудистых изменений (ИСИ) — от 6 до 13 баллов (КГ — 1,14 ± 0,15баллов). При этом периваскулярные изменения характеризовались локальным или разлитым отёком, а сосудистые — неравномерностью, изменением калибра и извитостью сосудов. Кроме того, отмечалось изменение калибра и снижение количества функционирующих капилляров, что отражалось на значениях индекса капиллярных изменений (ИКИ), которые составили от 1до 4 баллов (КГ — 0,26 ± 0,27 баллов). Обнаруживались и внутрисосудистые изменения (ИВИ) — от 7 до 14 баллов (КГ — 0,63 ± 0,33 баллов), проявлявшиеся в замедлении кровотока, появлении агрегации эритроцитов, сладж-феномена в отдельных капиллярах и венулах. Значения общего конъюнктивального индекса (ОКИ) колебались от 14 до 33 баллов (КГ — 2,26 ± 0,63 баллов).


Исследование периферического кровотока выявило его достоверное снижение на момент обращения больных за помощью, свидетельствовавшее о выраженном нарушении микроциркуляции.

Показатель периферического кровотока у больных контрольной группы нормализовался лишь к 7 суткам послеоперационного периода в отличие от больных основной группы, у которых нормализация микроциркуляторного русла отмечалась уже к 3 суткам.

При сопоставлении показателей у больных первой и второй групп более ранняя и выраженная динамика нормализации индексов установлена у пациентов при  комплексном лечении,  когда  использовались озонированные растворы.

На 3-и сутки у больных основной группы разлитой периваскулярный отек становился локальным,  нормализовывался калибр единичных артериол и венул; вместо извитости множества определялась извитость единичных артериол,  восстанавливался калибр капилляров и исчезали участки разрежения капиллярного рисунка,  редуцировалась агрегация эритроцитов в венулах и артериолах; имевшаяся в большинстве агрегация эритроцитов определялась только в единичных капиллярах,  исчезал сладж-феномен,  нормализовалось артериоло-венулярное соотношение. В день выписки установлено достоверное уменьшение значений следующих показателей МЦ: ИСИ (р> 0,05), ИВИ (р< 0,001) и ОКИ (р< 0,01) у больных основной группы, что явилось прогностическим критерием генерализации инфекции.

Динамика изменений индексов МЦ у больных основной группы.

Индексы МЦ

На момент поступления

День выписки

КГ

До введения

После введения

До введения

После введения

ИПИ

1,3 ± 0,2

1,3 ± 0,2

1,0 ± 0,1

1,0 ± 0,1

0,26 ± 0,17

Р > 0,05                                                 —

ИСИ

6,8 ± 0,8

4,0 ± 0,7

5,0 ± 0,6

4,3 ± 0,2

1,14 ± 0,15

Р  < 0,05                                               Р >  0,05

ИКИ

2,0 ± 0,3

1,3 ± 0,2

2,0 ± 0,1

1,0 ± 0,1

0,26 ± 0,27

Р > 0,05                                              Р < 0,001

ИВИ

10,0 ± 0,3

5,8 ± 0,2

7,5 ± 0,3

5,0 ± 0,6

0,63 ± 0,33

Р <  0,001                                            Р < 0,05

ОКИ

20,0 ± 0,9

12,3 ± 0,8

15,5 ± 0,4

11,0 ± 0,5

2,26 ± 0,63

Р < 0,01                                             Р < 0,01

В наших исследованиях комплексное применение озона, в виде парентерального и внутрикостного введения, вызвало существенное улучшение   показателей микроциркуляции у больных с острым одонтогенным остеомиелитом челюстей, осложненным флегмонами. Выявленный механизм действия, по видимому, связан с дезагрегирующим действием, общим антигипоксическим действием озона, позволяющим рекомендовать данную методику как патогенетически обоснованную при проведении комплексной терапии у больных с острым одонтогенным остеомиелитом,  осложнённым флегмонами.

О.В. Нестеров,  Е.Е. Нестерова

Казанская государственная медицинская академия

Казанский государственный медицинский университет

Нестеров Олег Викторович  —  канд.мед.наук, доцент, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Литература:

1. Бажанов Н.Н., Чикорин А.К., Шалабаев О.Д. //Стоматология.1985. — №3. С. 42-45.

2. Белопухов В.М., Шамсутдинов Т.Ф., Тимофеев В.В. // Материалы международной междисциплинарной научно-практич. конференции. — Казань, 2001. — С.93-94.

3. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии: учебное пособие. —  М., 2003.

4. Бояринов Г.А., Соколов В.В. Озонированное искусственное кровообращение.     Нижний Новгород. — 1999.

5. Ибатуллин И.А. Гомеостаз и артериальная гипертензия. Сегментарное строение лимфатической системы и его клиническое течение. —  Казань. 2003.

6. Конторщикова К.Н. Нижегородский медицинский журнал. — 2003г. Приложение: «Озонотерапия». С.5-6.

7. Малков И.С., Биряльцев В.Н., Саетгараев А.К. // Тез. докл. 7 всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. — С.-Петербург. — 2000г. — С.168.

8. Сукачев В.А., Семкин В.А. // Стоматология. — 1987. — №1. С.46-47.