Диагностика и лечение первичной дисменореи


В структуре гинекологических заболеваемости у девочек-подростков дисменорея занимает одно из ведущих мест. Дисменорея – патологический, циклически повторяющийся синдром в перипубертатном и репродуктивном возрасте и характеризуется болью в нижних отделах живота при менструации и комплексом нейровегетативных реакций, не связанных с органическими нарушениями. 60% подростков отмечают признаки дисменореи в первые три года после менархе (первой менструации).

Ежемесячное ожидание боли отражается на общем самочувствии, эмоциональной и психической деятельности девушек. Дисменорея является причиной огромного количества прогулов. Среди всех причин отсутствия девушек в школе дисменорея занимает первое место.

В подростковом возрасте болевой приступ сочетается у 84% девушек со рвотой, у 79,5% — с диареей, у 22,7% —  с головокружением, у 13,6% — с головной болью у 15,9% — с обмороками. Каждая вторая девушка страдает нейропсихической, каждая пятая — дефалгической или кризовой формой предменструального синдрома.

Выявлена прямо пропорциональная зависимость тяжести дисменореи от социального положения, характера и условий труда, что вынуждает рассматривать эту проблему не только как медицинскую, но и как серьезную социальную задачу. Частота ювенильной дисменореи, по данным из современных публикаций, колеблется от 5 до 90%, что, скорее всего, отражает субъективный подход врачей при оценке болевых ощущений.

Согласно МКБ 10 пересмотра различают первичную и вторичную дисменореи. Первичная появившуюся у девушек через 1-3 года с менархе, вне связи патологическими органическими изменениями половых органов. Вторичная — болезненные менструации, являющиеся симптомом гинекологического заболевания, чаще эндометриоза, пороков развития матки, воспалительных заболеваний и варикозного расширения венозных сплетений органов малого таза.


Характерной особенностью первичной дисменореи является: молодой возраст (16-25лет), начало заболевания через 1,5-2 года после менархе, наличие сопутствующих вегето-сосудистых симптомов: тошнота, рвота, поносы, потливость, головная боль, обмороки, отсутствие анатомических изменений органов малого таза, характерные конституциональные особенности: астеническое телосложение, дефицит массы тела.

Выделяют формы дисменореи: с компенсированной формой болевые ощущения в дни менструации на протяжении длительного времени сохраняются на одном и том же уровне. При некомпенсированной форме дисменорея с каждым годом нарастает по интенсивности и тяжести проявлений (В.Н.Прилепская, Е.А.Межевитинова 1999).

Э.Делигеороглу и соавт. (1997) предложили классифицировать заболевание по степени тяжести в соответствии с выраженностью и разнообразием клинических проявлений. Первая степеньлегкая, диагностируется у больных со слабовыраженными болями в менструальные дни, не приводящими к потере трудоспособности и нормальной активности женщины. При второй степени дисменореи повседневная активность снижена, но пропуск занятий или работы редки благодаря хорошему эффекту симптоматических лекарственных препаратов (анальгетиков спазмолитиков или антипростагландиновых препаратов). С третьей степени выраженности повседневная активность и работоспособность резко снижены, системные феномены, и мучительные вегетативные симптомы сопровождают приступ боли постоянно и не снимаются анальгетиками и спазмолитиками

Клиника при преобладании симпатического вегетативного тонуса
возникает с наступлением менархе, либо через 1-4 года после. Жалуются на интенсивную головную боль по типу мигрени, общую слабость и головокружение, повышение температуры тела с ознобом или внутренне дрожью, чувство жара, потливость и появление красных пятен на шее в виде «сосудистого ожерелья», боли в сердце и сердцебиения, нарушение работы кишечника и учащение мочеиспускания, отмечается бледность кожных покровов и акроцианоз, расширение зрачков, возможны симпатоадреналовые кризы, нередки — нарушения сна, вплоть до бессонницы, изменение настроения характеризуется внутренней напряженностью и тревогой, неуверенностью, навязчивыми страхами, пессимизмом, вплоть до развития депрессии.


Дисменорея при преобладании парасимпатического типа — в момент приступа болей у девушек часто наблюдается рвота и повышенное слюноотделение, урежение частоты сердечных сокращений, повышенная зябкость и бледность кожных покровов, приступы удушья, возможны судороги и обмороки, особенно в душных помещениях,  прибавку массы тела накануне менструации, отеки лица и конечностей, появление зуда или аллергических реакций, вздутие живота и поносы, понижение температуры тела и артериального давления, снижение работоспособности, сонливость, сужение зрачков,

У астенизированных девушек с психопатическими личностными особенностями —

менструации протекают наиболее тяжело — нейровегетативные проявления  имеют смешанные черты дисменореи и напоминают истерические реакции. Одышка, приступы удушья («ком в горле»), слабость, понижение температуры тела и неустойчивость артериального давления, повышенное утомление, боли в сердце и головные боли. Астенизация нервной системы проявляется ипохондрией, обидчивостью и плаксивостью, приступами раздражительности и агрессивности, сменяющимися подавленностью и апатией, нарушениями сна

У многих девушек с дисменореей имеются множественные проявления патологии соединительной ткани. Патологии соединительной ткани со стороны гинекологических органов часто сопутствуют ее множественные экстрагенитальные дефекты 60% случаев обнаружено проявления врожденной ДСТ – идиопатический пролапс митрального клапана.

На характер боли определенный отпечаток накладывают морфофункциональные изменения половых органов, возникающие при тех или иных гинекологических заболеваниях

Морфофункциональные изменения половых органов являются: неполноценность полового аппарата вследствие пороков развития (избыточный перегиб матки вперед или назад, седловидная или двурогая матка); врожденная недостаточность сосудистой системы органов малого таза (варикоз тазовых вен или синдром яичниковой вены); дисменорея при гипоплазии матки может быть объяснена развитием дистоции шейки матки в инфантильной матке при врожденной неполноценности рецепторного аппарата цервикального канала.

Важным диагностическим этапом служит определение уровня эстрогенов и прогестерона в дни, предшествующие ожидаемой менструации (на 23-25-й день при 28-дневном менструальном цикле). С лёгкой степенью дисменореи, как правило, нормальное соотношение эстрадиола и прогестерона.

У пациенток с дисменореей средней степени выраженности стероидный профиль характеризуется классическим вариантом недостаточности лютеиновой фазы — нормальной продукцией эстрадиола и сниженной секрецией прогестерона во второй фазе менструального цикла. У больных с тяжёлой дисменореей уровень эстрадиола превышает нормативные параметры, а содержание прогестерона может соответствовать нормативам лютеиновой фазы менструального цикла.

Целью лечения дисменореи является: купирование болевых ощущений, коррекция вегетативного тонуса и психического статуса, восстановление и коррекция менструального цикла, нормализация гормональных параметров, устранение или облегчение симптомов основных органических причин дисменореи (генитального эндометриоза, острых и хронических воспалительных процессов в органах малого таза).

Основными средствами лечения первичной дисменореи: НПВП, гестагены, контрацептивные гормоны, вспомогательные средства (спазмолитики, аналгетики), препараты природного происхождения, физиотерапия

НПВП: При  лёгкой степени тяжести, сохранённым ритмом менструаций и ненарушенным уровнем эстрадиола и прогестерона в конце менструального цикла оправдано назначение НПВП по 1 таб. 1-2 раза в сутки в 1-2 день болезненной менструации. При средней степени тяжести функциональной дисменореи, сочетающейся с проявлениями ПМС, начинать приём препарата за 1-3 дня до менструации по 1 таб. 2-3 раза в день. С тяжёлыми проявлениями дисменореи необходимо принимать НПВП по 3 таб. в сутки в течение всех дней болезненной менструации. В н. вр. представлен широкий спектр НПВП: ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен, напроксен, кетопрофен, диклофенак, нимесулид (нимесил), и др.

Гестагены: У пациенток, страдающих дисменореей лёгкой и средней степени с клиническими проявлениями ваготонии, недостаточностью лютеиновой фазы при нормальном уровне эстрадиола в состав терапии включают прогестагены.

Контрацептивные гормоны: Пациенткам с тяжёлой формой дисменореи при высоком уровне эстрадиола с преобладанием парасимпатического тонуса в качестве обязательного компонента лечебного воздействия назначают монофазные КОК, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола (новинет, линдинет-20, мерсилон, логест). Подобные препараты помогают снизить гиперактивность яичников и сбалансировать простагландинзависимые реакции в организме больных с дисменореей накануне и в дни менструации.

Негормональные комплексные препараты природного происхождения.

Симптоматическое лечение – (болеутоляющие, антиспазматические препараты) В различных комбинациях.

Физические методы лечения — направлены на ликвидацию местных процессов в половом аппарате: диатермия области солнечного сплетения, ультразвук на нижний отдел живота в импульсом режиме, электрофорез новокаина, воротник по Щербаку с использованием хлористого кальция, новокаина. При тазовой невралгии — импульсные токи низкой частоты, УФ-лучи (облучение зоны трусов и по Щербаку). Дополнительно рекомендуется электрофорез амидопирин-салицилата, новокаина, эуфиллина. Электроаналгезия -7-8 процедур до начала болевого симптома.

Хирургическое лечение. Показания для лапароскопии: стойкая, не поддающаяся консервативной терапии дисменорея (для уточнения причины заболевания); наружный генитальный эндометриоз, в том числе эндометриодные кисты яичников; пороки развития матки и влагалища (добавочный рудиментарный рог матки, удвоение матки).

Дальнейшее ведение — в процессе первого года наблюдения целесообразно динамическое наблюдение 1 раз в 3 мес. В дальнейшем при благоприятном течении заболевания желательно проводить контрольное обследование больной 1 раз в 6 мес. до совершеннолетия (18 лет), затем девушку с подробной выпиской о результатах динамического обследования и лечения передают под наблюдение врачей, оказывающих  акушерско-гинекологическую помощь взрослым женщинам.

Прогноз — при уточнении этиологии дисменореи и своевременно начатой терапии выявленных нарушений прогноз в отношении дальнейшей репродуктивной функции благоприятный.

О.В.Чечулина

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО КГМА