Диагностика, лечение и профилактика клещевых инфекций у детей


Природно-очаговые трансмиссивные клещевые инфекции характеризуются масштабностью  распространения, этиологическим полиморфизмом (бактерии, вирусы, простейшие, риккетсии), многогранностью нозологических форм и клинических проявлений. Природные очаги клещевых инфекций распространены практически повсеместно, но ограничены ареалом распространения иксодовых клещей. Характерным является непрерывное возрастание численности клещей в природных лесах и формирование новых антропургических очагов. Существенные различия клинических проявлений клещевых инфекций в различных регионах Европы, Азии и Америки объясняется наличием генетического полиморфизма бактериальных и вирусных возбудителей клещевых инфекций. Сегодня доказано, что клещи, обитающие в лесах, садоводствах, парках могут быть заражены различными возбудителями, такими как вирусом клещевого энцефалита, спирохетой — боррелиями, риккетсиями, эрлихиями и простейшими — бабезиями. Имеются данные о высокой инфицированности клещей-переносчиков — от 20 до 60%. Нарастает микст-зараженность клещей до 15%, причем преобладают триинфекции. Среди заболевших дети составляют 10-15%. При укусе человека инфицированным клещом развивается инфекционный процесс с полиорганным поражением, не всегда специфичный для этиологического агента и заболевание может манифестировать через несколько месяцев от момента укуса с формированием хронического течения. Рост заболеваемости, общность источников и механизмов инфицирования, разнообразие клинических форм, высокая частота персистенции возбудителей и хронизации инфекций, несовершенство терапевтических подходов, прогностических критериев и средств профилактики явились основанием для глубокого всестороннего анализа различных нозологических форм клещевых инфекций у детей.

Среди острых клещевых нейроинфекций у детей ведущее значение имеет иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) (67,3%) по сравнению с клещевым энцефалитом (КЭ) (20,1%) и микст-инфекцией (12,6%). Заболеваемость ИКБ среди детей в целом по России составляет 3,2 на 100 000 детей до 13 лет, хотя в различных регионах может существенно отличаться, к примеру — в Санкт-Петербурге составляет 5,87 на 100 000 детей. В настоящее время обнаружено 13 геновидов боррелий в рамках единого вида Borrelia burgdorferi sensu lato, причем доказана патогенность для человека 3-х геновидов B.Afzelii (преимущественно мигрирующие эритемы и поражение сердца), B. Garinii (поражение нервной системы), B.Burgdorferi sensu stricto (преимущественно поражение опорно-двигательной системы). Инкубационный период  при ИКБ  составляет от 1 до 60 дней. По данным НИИ детских инфекций (2007 г), в 64% случаев ИКБ имеет место эритемная форма, в остальных (36%) — безэритемная.  Симптомами ранней диссеминации боррелий (1-3-я неделя от момента укуса клещом) являются общеинфекционный (подъем температуры тела, интоксикация, утомляемость — 40-58%), регионарный лимфаденит (100% случаев), миалгии — 16%, артралгии — 33%, артрит — 10%, кардиопатии -16%, дерматоборрелиоз -25% (мигрирующая эритема (множественная), доброкачественная лимфоцитома кожи), офтальмоборрелиоз — 11% (хориоретинит, неврит зрительного нерва, увеит, конъюнктивит), гепатит — 7%. Следует отметить высокую частоту нейроборрелиоза —  до 76%, причем, до 10% составляет менингит, менингорадикулоневрит (18%), энцефалит (9%), миелит (5%), цереброваскулярные нарушения (12%), миозит (7%), краниальные невропатии (32%), синдром Баннварта (29%), цефалгии  (42%). Характерным является зависимость клинических проявлений от возраста  с преобладанием симптомов интоксикации, лихорадки, полиаденита, гепатомегалии, относительно редкой хронизацией процесса (15%) в возрасте 3 мес — 6 лет по сравнению с детьми школьного возраста, у которых при более легком течении заболевания в раннюю стадию в последующем в 43% случаев развиваются хронические формы.  Характер течения ИКБ определяется клинической формой. Так, при эритемной форме в 77% случаев заболевание имело гладкое течение с выздоровлением через 6-19 дней, а в 23% — хроническое, тогда как при безэритемной — 58% и 42% соответственно. Хронические формы ИКБ развиваются через 3-6 мес, возможно через 1-5 лет после острого периода, встречается первично-хроническое течение.

Анализ случаев хронических форм ИКБ, прошедших через клинику нейроинфекций НИИДИ за последние 3 года, позволил выявить существенное преобладание нейроформ (до 54,1%) по сравнению с поражением кожи (12,5%), сердца и суставов (10,4%), печени (2%). В структуре хронического нейроборрелиоза превалируют энцефалопатии (37,1%), полирадикулонейропатии (34,2%), эпилептический синдром (8,6%), демиелинизирующие лейкоэнцефалиты (5,7%), лейкомиелиты (5,7%), характеризующиеся медленным подострым поражением нервной системы, которое манифестирует через месяцы и годы после начала заболевания, часто после длительного латентного периода, что при поздней диагностике и неадекватности лечения в 100% случаев приводит к инвалидизации пациентов.

Верификация диагноза осуществляется с помощью лабораторных методов ПЦР (полимеразная цепная реакция) и ИФА (иммуноферментный анализ) с определением иммуноглобулинов классов G и М в крови и цереброспинальной жидкости (при подозрении на нейроборрелиоз). Применение серологических методов значимо с 11-15 дня болезни. В диагностике большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза:  факт укуса клеща или употребление сырого козьего молока, пребывание в зеленой зоне, а также сезонность заболевания. Возможно трансплацентарное заражение с развитием  множественных кардиоваскулярных пороков, недоношенности, мертворождение (у нелеченных матерей), гидроцефалия, синдром внезапной смерти (Mc.Donald, 1989, Sohdebirder, 1985), при инфицировании в 3 триместре — тяжёлый врождённый сепсис: бледность, гепатоспленомегалия, петехии, тромбоцитопения, гипербилирубинемия (Shirts, 1983), гемангиомы и дисплазии бедра (Maraspin (1996).

В лечении ИКБ используют различные антибактериальные препараты (Табл.1).


Таблица 1.

Этиотропная терапия иксодового клещевого боррелиоза

Период заболеванияПрепараты (разработанные схемы)Препараты
1.Острое течение:

лёгкой и среднетяжёлой степени тяжести


тяжёлой

степени тяжести

ЦС III поколения в/м, в/в №10

+

ретарпен 1 раз в месяц №3

Амоксициллин перорально №28

Доксициллин перорально №21

Кларитромицин перорально №21

Ципрофлоксацин в/м, внутрь №21

ЦС III поколения в/м, в/в №14

+

ретарпен 1 раз в 2 нед №6,

ретарпен 1 раз в месяц №3

Амоксициллин перорально №28

Доксициллин перорально №28

Кларитромицин перорально №28

Пенициллин в/м, в/в №14-28

Ципрофлоксацин в/м, в/в №21

2.Хроническое течениеЦС III поколения в/м, в/в №10

+

ретарпен 1 раз в месяц №6

Ципрофлоксацин в/м, в/в №21

Доксициллин перорально №28

Пенициллин в/м, в/в №14-28

Опыт показывает эффективность раннего парентерального  применения цефалоспоринов III поколения в течение 10 дней с последующим назначением в течении 3-6 мес пролонгированных пенициллинов с целью закрепления основного эффекта и полной санации организма от боррелиозной инфекции с учетом клинических проявлений острого периода и вовлечения в патологический процесс внутренних органов. В качестве средств патогенетической терапии применяются антигипоксанты, антиоксиданты, ноотропы, ангиопротекторы (при нейроборрелиозе), нестероидные противовоспалительные препараты (при поражении опорно-двигательной системы). Профилактика ИКБ сводится к неспецифической, предполагающей предупреждение покуса клеща и проведение акарицидных мероприятий с целью уничтожения клещей. Химиопрофилактика с помощью применения антибиотиков проводится после обследования клеща (метод ПЦР, ИФА) и при положительных результатах назначаются внутрь в течение  5-7 дней такие антибиотики как амоксиклав, доксициклин, ципрофлоксацин. Более перспективна другая схема химиопрофилактики путем парентерального однократного применения пенициллинов пролонгированного действия: ретарпен 1,2 или 2,4 г или экстенциллин, действие которых продолжается в течение 2-х недель.

Клещевой энцефалит (КЭ)  отличается тяжестью клинических симптомов и течения, возможными летальными исходами, составляющими в различных регионах от 1 до 25%,  и частотой хронизации  до 20-30%  среди общего числа заболевших.  Заболеваемость КЭ колеблется от 2 до 8 на 100 тыс. детского населения в зависимости от региона.  В настоящее время доказано, что передача КЭ возможна через переливание крови, пересадку органов и стволовых клеток, при кормлении грудью, при работе с биологическим материалом в лабораторных условиях, возможна трансплацентарная передача. Общепризнано, что тяжесть течения КЭ во многом определяется  штаммом возбудителя. Наибольшая  частота  тяжелых  резидуальных  проявлений и летальных исходов наблюдается при инфицировании восточными штаммами вируса, наименьшая — при заражении западными (европейскими)  и сибирскими. Установлено, что вирус КЭ относится к семейству Flaviviridae, виду  Prototype virus, к которому относится 3 рода: Flavivirus (вирус желтой лихорадки и около 70 схожих вирусов, имеющих уровень биологического родства до 84%, в том числе и вирус КЭ), Pestivirus (Bovine diarrhea virus) и Hepacivirus  (Hepatitis C virus).  Опыт НИИ детских инфекций, в котором осуществляется более чем 30-и летний мониторинг за клещевыми инфекциями у детей, свидетельствует о том, что   КЭ составляет до 27% в структуре  других  клещевых  инфекций, до 57% приходится на ИКБ, до 1% — на эрлихиоз, до 15% — на микст-инфекцию. Обращает на себя внимание особенность возрастной структуры КЭ: заболевание чаще встречается в школьном возрасте с 7-9 лет — в 32,7%, с 10 до 12 лет — в 24,6%, а с 13 до 17 лет — у 25,7% детей, реже от 1 года до 3 лет — в 3,5 % случаев и от 4 до 6 лет — в 13,5%. Среди больных преобладают мальчики (64,9%). Превалирует трансмиссивный путь инфицирования (67,8%) по сравнению с алиментарным (18,1%).

Диагностика КЭ основывается на данных анамнеза (укус клеща, употребление сырого козьего молока или пребывание в лесной зоне) и лабораторной диагностики, основанной на исследовании крови и ЦСЖ методами иммуноферментного анализа с определением иммуноглобулинов М и G класса и антигена вируса,  полимеразной цепной реакции.  Инкубационный период у больных  КЭ колебался от 1 до 29 дней,   составляя в среднем 13,1 ± 1,2 суток.  Введение противоклещевого гаммаглобулина удлиняет инкубационный период. Заболевание  развивается, как правило,  остро с  подъема температуры до 38-40 °С (38,7 ± 0,8 °С), сохранявшегося в течение 3 — 14 дней.  У  3,5%  детей  до развития лихорадки возможны продромальные симптомы в виде недомогания, снижения аппетита, головной боли и болей в мышцах.  В 8,8% случаев температура имеет двухволновый характер, при котором  первая волна характеризуется  подъемом температуры в течение 2-3 дней, с последующим периодом апирексии, продолжительностью  3-10 дней (в среднем 6,2 ± 3,1 суток). После чего возникает вторая волна, отличающаяся повторным подъемом температуры в течение 5-10 дней (в среднем 5,6 ± 2,2 суток). На второй волне температура повышается до более высоких цифр (в среднем до 38,9 ± 0,6 °С),  чем при первой (в среднем 37,8 ± 0,8 °С). Двухволновый характер температурной кривой чаще наблюдается при алиментарном пути инфицирования у 32,3% детей, но встречается и при трансмиссивном в 8,6% случаев. Среди клинических форм КЭ чаще диагностируются неочаговые — лихорадочная (52%) и  менингеальная (34%)  по сравнению с очаговыми (14%). Хотя структура клинических форм имеет региональные различия. Лихорадочная форма заболевания характеризуется подъемом температуры до 37,5-39,6 °С (в среднем 38,3 ± 0,7 °С) в течение 1-6 дней (в среднем  4,2 ±  2,3 суток) и выраженными симптомами интоксикации в виде вялости, снижения аппетита, иногда головной боли. После нормализации температуры состояние больных полностью восстанавливается.

При менингеальной форме КЭ  наблюдается развитие серозного менингита.  Данная форма заболевания,  как и лихорадочная,  начинается остро с внезапного подъема температуры до фебрильных цифр (38,6±1,1 °С). Однако в дальнейшем, при одноволновом течении — на 2-4 сутки заболевания, а при двухволновом — на 1-2 день второй волны,  присоединяются менингеальные и общемозговые симптомы в виде сильной головной боли, повторных рвот и светобоязни.  У 12,6% детей имеет место нарушение сознания до степени сомноленции, что проявляется выраженной сонливостью в течение суток. Как показывают собственные исследования (Скрипченко Н.В., Моргацкий Н.В.,2006), менингеальная форма КЭ у детей имеет различные варианты течения, отличающиеся наличием и выраженностью общемозгового и менингеального синдромов, общим являлся факт обнаружения в ЦСЖ антигена или РНК вируса КЭ. Возможен условно названный авторами «типичный» вариант, при котором наблюдаются общеинфекционные, общемозговые и менингеальные симптомы, а также в ЦСЖ определяется плеоцитоз до 300 клеток в 1 мкл лимфоцитарного характера. Данный вариант течения менингеальной формы КЭ имеет место во всех возрастных группах, но чаще (до 50%) встречается у подростков.  «Атипичный» вариант, при котором имеют место выраженные симптомы интоксикации, умеренные общемозговые симптомы, тогда как менингеальные симптомы отрицательные или в 28,4% сомнительные. Несмотря на это, в цереброспинальной жидкости определяется плеоцитоз лимфоцитарного характера до 30 клеток в 1 мкл. «Менингоэнцефалитический» вариант, при котором наблюдается тяжелое состояние ребенка с выраженными симптомами интоксикации и общемозговыми проявлениями, угнетением сознания до уровня сопора, а также определяются различные очаговые симптомы с обратной динамикой в течение нескольких дней. В клиническом анализе крови имеют место выраженные воспалительные изменения, в ЦСЖ выявляется плеоцитоз более 300 клеток в 1 мкл нейтрофильного характера, в среднем 482±71 клеток в 1 мкл, протеинорахия. «Ликворологически асимптомный» вариант, при котором на фоне типичной клинической картины с общеинфекционными, общемозговыми и менингеальными симптомами, наличием общемозговых симптомов и интоксикации, изменения в ЦСЖ отсутствуют, тогда как определяется антиген вируса клещевого энцефалита, и/или РНК вируса КЭ, и/или специфические Ig М, что свидетельствует о проникновении вируса через гематоэнцефалический барьер и его интратекальной репродукции. Выделение последнего варианта является значимым для адекватного курса противовирусной терапии, проводимой при менингеальной форме КЭ с целью предотвращения развития хронического течения инфекционного процесса и профилактики инвалидизации детского населения. Не исключено, что многообразие клинических вариантов менингеальной формы КЭ связано с генотипическим разнообразием вируса КЭ.

При менингеальной форме КЭ имеют место изменения ЦСЖ характерные для серозного менингита. В ЦСЖ  выявляется плеоцитоз  лимфоцитарного или смешанного характера, который колеблется от 30 до 400 · 106 /л (в среднем — 195 ± 89· 106 /л). Белок в большинстве случаев нормальный, а у 27,6% детей умеренно повышен до 0,4-0,66 г/л. Длительность менингеального синдрома составляет 12,2 ± 2,4 суток, температуры — 5,3 ± 2,4 суток. Санация  ЦСЖ наблюдается к  3-4 неделе заболевания. При очаговой форме КЭ по превалированию симптомов поражения головного мозга или ствола и спинного мозга различают менингоэнцефалитическую и полиоэнцефаломиелитическую. У 75 % детей наблюдается менингоэнцефалитическая форма, характеризующаяся симптомами диффузного или очагового поражения полушарий головного мозга и в меньшей степени-ствола  (Табл.2).

Таблица 2.

Частота клинических синдромов при менингоэнцефалитической и полиоэнцефаломиелитической формах КЭ у детей

Формы КЭ

Клинические синдромы

Менингоэнцефалитическая форма    (n=18)

Полиоэнцефаломиелитическая форма (n=6)

n

%

n

%

1. Лихорадка выше 38ºС

18

100,0

6

100,0

2. Общемозговые симптомы:

— рвота

— головная боль

— нарушение сознания

— сомноленция

— сопор

— кома

18

18

18

18

10

6

2

100,0

100,0

100,0

100,0

55,6

33,3

11,1

5

4

5

4

2

2

0

83,3

66,6

83,3

66,6

33,3

33,3

0

3. Судороги:

— генерализованные тонико-клонические

— фокальные (джексоновские, адверсивные)

12

11

5

66,7

61,1

27,8

1

0

1

16,6*

0

16,6

4. Акинетико-ригидный синдром

3

16,6

0

0

5. Центральные парезы и параличи

18

100,0

1

16,6*

6. Вялые парезы и параличи:

— мышц шеи

— верхних конечностей и плечевого пояса

— нижних конечностей и тузового пояса

0

0

0

0

0

0

0

0

6

5

5

1

100,0*

83,3

83.3

16,6

7. Мозжечковые расстройства

14

77,7

3

50,0

8. Нарушение функции  черепных нервов (3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 12)

4

22,2

6

100,0*

9. Гиперкинезы (миоклонические, хореиформные)

3

16,6

1

16,6

10. Корковые нарушения:

— амнезия

— афазия

— аграфия

-акалькулия

5

5

3

3

3

27,8

27,8

16,6

16,6

16,6

0

0

0

0

0

0*

0

0

0

0

*- достоверные различия при р<0,05

При этой форме заболевания, кроме общеинфекционных симптомов, во всех случаях выявляются общемозговые нарушения, характеризующиеся головной болью, многократными рвотами, а также различной степенью расстройства сознания от сомноленции до комы. У 55,6% детей отмечается сомноленция, несколько реже — сопор и кома.  Нарушения сознания  в 61,1%  случаев сопровождается генерализованными тонико-клоническими судорогами, фокальными джексоновскими пароксизмами или их сочетанием. Причем в половине случаев имеют место судороги однократные, у 33,3% детей — повторные, сохраняющиеся в течение 1-3 суток, а в 16,7 % — периодически повторяющиеся  в течение 7-16 суток,  имеющие полиморфный характер и сопровождающиеся миоклоническим гиперкинезом. Очаговая неврологическая симптоматика характеризуется развитием гемипарезов центрального характера со снижением мышечной силы от 1-2 до 4 баллов. В 78% случаев возможны мозжечковые нарушения, в 3% — миоклонии в паретичных конечностях, в мимической мускулатуре лица, глазных яблоках. Миоклонии обычно распространяются  с дистальных отделов конечностей на проксимальные,  развиваются по гемитипу,  иногда усиливаются и переходят  в локальный или генерализованный эпилептический припадок.  Такое течение заболевания,  наблюдающееся у 16,6 % детей, свидетельствует о  развитии эпилепсии Кожевникова уже в остром  периоде заболевания, что по данным литературы и в наших наблюдениях неблагоприятно для прогноза, поскольку в 66,6% случаев  в дальнейшем  отмечается хронизация инфекции и прогрессирование симптоматики. В 22,2% наблюдается поражение черепных нервов (7 и 3 пар),  у 27,8% -корковые расстройства памяти, речи в виде моторной и сенсорной афазии, нарушения письма  и счета. В 89% случаев в  ЦСЖ определяется плеоцитоз смешанного или лимфоциторного  характера, колеблющийся от 15 до 600 × 10 6 / л, составляя в  среднем  126 ± 76 × 10 6 / л, повышение белка до 0,5 ± 0,13 г/л.  При нормальном клеточном составе  ЦСЖ  диагностируются энцефалитические формы КЭ,  что свидетельствует об отсутствии вовлечения в воспалительный процесс оболочек спинного мозга. Длительность температуры при данной форме заболевания колеблется от 10 до 14 суток, общемозговой симптоматики от 3 до 10 дней, очаговых неврологических симптомов — до 1-2 месяцев, санация ЦСЖ наблюдается на 3-4 неделе заболевания.

Полиоэнцефаломиелитическая форма диагностируется значительно реже, чем менингоэнцефалитическая, составляя четверть случаев среди всех очаговых форм заболевания. Проявляется симптомами поражения преимущественно ствола и спинного мозга на уровне шейного или поясничного утолщения. Данная форма характеризуется развитием на 3-4 сутки заболевания  вялых парезов мышц шеи и конечностей на фоне общемозговой симптоматики, наблюдавшейся в 83,3% случаев. Частота и выраженность общемозговых проявлений при данной форме заболевания указывает на более диффузное поражение нервной системы в детском возрасте по сравнению со  взрослыми. Причем, общемозговые симптомы проявляются не только тошнотой, рвотой и головной болью, но и нарушением сознания в 66,6% случаев. Как правило, развитию неврологической симптоматики за 1-2 суток предшествует фебрильная лихорадка и боли в пораженных в дальнейшем мышцах. У 83,3% пациентов отмечается развитие вялых парезов в мышцах шеи и плечевого пояса. Парезы имеют асимметричный характер и превалируют в мышцах, прилежащих к месту присасывания клеща, что указывает на периневральный характер распространения вируса от места первичного аффекта при этой форме заболевания. Слабость и атрофии мышц конечностей прогрессируют в течение 1- 3 недель в среднем — 18,0 ± 6 суток.  Центральные гемипарезы и судороги наблюдаются только в 16,6% случаев.  При шейно-плечевой локализации парезов определяются бульбарные нарушения в виде гнусавости голоса, нарушения речи («каша во рту»), глотания, поперхивания, вытекания жидкой пищи через нос; склонности к брадикардии, нарушения частоты и ритма дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Бульбарные симптомы в 60% случаев сочетаются с поражением других черепных нервов ростральных отделов ствола: 3, 5, 7 и реже — 4, 6, 8 пар. Мозжечковые расстройства, преимущественно в виде атаксии, наблюдаются в половине случаев. Корковые нарушения отсутствуют. Чувствительные расстройства  не определяются.  Следует отметить избирательность поражения двигательных нейронов при КЭ, что проявляется в изолированном поражении двигательных ядер тройничного нерва с развитием слабости жевательной мускулатуры, при сохранении функции чувствительных ядер этого нерва. У всех больных в ЦСЖ  выявляется  плеоцитоз от  40 до 250 × 10 6 / л (в среднем  102 ± 48 × 10 6 / л и    повышение белка от 0,5 до 1,5 г/л (в среднем 0,6 ± 0,22 г/л). После периода прогрессирования параличей на 3-4 неделе отмечается их обратное развитие, сопровождавшееся санацией ликвора.  Во всех случаях восстановление не бывает полным, и после стабилизации отмечается грубая неврологическая симптоматика в виде вялых парезов и мышечных атрофий. Лучевая картина в острую фазу процесса при КЭ представлена синдромом острой воспалительной демиелинизации. В 67% случаев определяется многоочаговое поражение структур головного мозга, наличие одиночного очага не является диагностической редкостью (25%). В 8,3% случаев в острую фазу процесса какие-либо структурные изменения не определяются. Очаги характеризуются гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и FLAIR ИП. На Т1 ВИ визуализируются лишь единичные изменения в виде участков гипоинтенсивного МР сигнала. Размеры очагов варьируют от нескольких миллиметров до 2 см. Структура очагов однородная, контуры четкие. Наличие перифокального отека не характерно. Признаки объемного воздействия не выражены.  Как правило, изменения локализуются в базальных ганглиях, где тот или иной вариант очагового поражения  выявляется в 66,7%. Кроме того, в патологический процесс часто вовлекается белое вещество гемисфер большого мозга (41,7%), значительно реже изменения затрагивают серое вещество коры (16,7%). Наличие очаговых изменений в мозолистом теле, стволовых структурах и структурах задней черепной ямки встречается сравнительно редко (8,3%). При проведении внутривенного контрастирования признаки нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера отсутствуют.

Хронически-прогредиентное течение заболевания является одним из самых тяжелых исходов КЭ.  Прогрессирование заболевания наблюдается чаще всего  через 3-9 месяцев после острого периода. Хронизация процесса имеет место преимущественно у мальчиков  в возрасте от 7 до 12 лет, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии  гормональной перестройки, характерной для этого возрастного периода, на развитие прогредиентности заболевания. Возможно первично-хроническое течение заболевания. Характерно развитие эпилепсии Кожевникова, реже синдрома полиоэнцефаломиелита отличающегося нарастанием вялых параличей и нарушений функции черепных нервов, может быть их сочетание. При эпилепсии Кожевникова имеют место миоклонические гиперкинезы уже в остром периоде заболевания, стабилизацией и регрессом их  в течение следующих 3-9 месяцев и дальнейшим прогрессированием в виде распространения на другие мышечные группы и нарастания по амплитуде в последующие месяцы. Миоклонии могут появляться в первые через 3-5 месяцев после острого периода. Миоклонический гиперкинез сопровождается развитием симптоматической эпилепсии в виде генерализованных и/или фокальных приступов. Гиперкинезы при их  значительной выраженности  сочетаются с нарастанием парезов и атрофий, вовлеченных в гиперкинез мышечных групп. Миоклонии  во всех случаях преобладают в дистальных отделах конечностей, усиливаясь при эмоциональном и физическом напряжении, при пробуждении и засыпании и практически полностью исчезают во время сна. У больных с эпилепсией Кожевникова может быть нарастание как спастических, так и вялых параличей, что приводит к тяжелой инвалидизации, когда больные не могут самостоятельно передвигаться и себя обслуживать. Как правило, отмечается различной степени выраженности нарушение интеллектуальных функций и психотические расстройства.  Изолированное нарастание вялых параличей является более редкой формой хронизации КЭ и характеризуется развитием парезов мышц шеи, рук, нарушением функции 7, 5, 9, 10, 11 и 12 черепных нервов. Исследование ЦСЖ не выявляет отклонений от нормы показателей цитоза и белка. На МР — томограммах головного и спинного мозга при хроническом течении  КЭ определяются различной степени выраженности атрофия  преимущественно конвекситальных отделов лобных, теменных и  височных долей головного мозга, мозжечка, продолговатого мозга, в меньшей степени — шейного и поясничного утолщения, что проявляется  расширением субарахноидальных пространств и увеличением размеров желудочков мозга. Иногда атрофические изменения имеют асимметричный характер, преобладая в  одном из полушарий головного мозга. В 16,6% случаев выявляются признаки склеротических изменений с развитием частичной облитерации чаще передних рогов боковых желудочков и формирование участков глиоза. При проведении позитронно-эмиссионной томографии головного мозга с исследованием метаболизма  18F-фтордезоксиглюкозы у больных с атрофическим процессом головного мозга определяется различной степени снижение метаболизма, соответствующее зоне атрофии в корковых отделах, а также в таламусах. Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику с поражением вещества головного мозга, вызванном боррелиями (Табл.3).

Таблица 3.

Дифференциально-диагностические лучевые характеристики диссеминированных энцефалитов, вызванных вирусом клещевого энцефалита и боррелиями

Критерий

Диссеминированный энцефалит, вызванный вирусом клещевого энцефалитаДиссеминированный энцефалит, вызванный боррелиями
Очаговое поражение одиночный очаг

+-

множественные очаги

+

+

отсутствие очаговых изменений

-+

Локализация в белом веществе

+-

+

В сером веществе коры

-+

В базальных ганглиях

+

-+

В стволовых структурах

-+

+

В мозолистом теле

-+

+

В задней черепной ямке

-+

+

Объемное воздействие

Реакция на внутривенное контрастирование центральная модель

+

периферическая модель

-+

отсутствие реакции

+-

Расширение желудочковой системы

+

+-

Атрофические изменения диффузная атрофия

+

+-

гемиатрофия

-\+

изолированная атрофия структур задней черепной ямки

-\+

Условные обозначения, принятые в таблице (частота встречаемости признака):

«+»   50-100%, «+\-»  20-50%, «-\+»   5-20%,  «-»     <5%

В России профилактика и лечение КЭ в течение многих лет проводится с использованием противоклещевого иммуноглобулина, содержащего специфические антитела к вирусу КЭ в титре 1/80-1/160. Однако данный подход к профилактике и лечению КЭ в настоящее время является дискуссионным, поскольку противоклещевой иммуноглобулин получают из крови доноров, поэтому возможна при его введении передача парентеральных инфекций. Кроме того, в силу своей молекулярной массы иммуноглобулин не проникает через гематоэнцефалический барьер, следовательно не целесообразно его применение при очаговых и менингеальных формах КЭ. Считается, что введение противоклещевого гаммаглобулина, содержащего специфические антитела, способствует нейтрализации вируса. С другой стороны доказано, что  введение высоких доз специфических антител оказывает супрессивное действие на собственный гуморальный иммунный ответ, изменяя нормальное течение инфекционного процесса, и введение низких доз создает благоприятные условия для персистенции вируса в организме. В этой связи использование противоклещевого гаммаглобулина для профилактики и лечения в современных условиях пересматривается. Авторами с 2003 года в детской практике с лечебной целью не применяется противоклещевой иммуноглобулин в силу его низкой эффективности.  Отработана и внедрена в практику терапевтическая тактика КЭ у детей, предполагающая обязательное проведение комплексной терапии: этиотропной, патогенетической и симптоматической. Этиотропная противовирусная терапия включает применение рекомбинантного интерферона (виферона в свечах детям до 3 лет, интераль, реаферон и др. — детям старшего возраста внутримышечно) в сочетании с пероральным курсом рибавирина или амиксина, оказывающих прямое противовирусное действие на РНК- и ДНКовые вирусы. Сроки и дозы определяются возрастом ребенка и клинической формой заболевания. Для закрепления терапевтического эффекта и для коррекции дефицита клеточного Th1 типа иммунного ответа и поддержания противовирусного иммунитета в период ранней реконвалесценции после основного курса этиотропной терапии рекомендуется назначение противовирусного препарата анаферон детский, причем при лихорадочной форме в течение 1 месяца, при менингеальной форме — в течение 3 месяцев, при очаговых и хронических формах до полугода. Сроки назначения определяются средними сроками персистенции вируса КЭ при разных формах, а также сроками сохранения в крови специфических иммуноглобулинов М до сероконверсии в иммуноглобулин G, выявляемой в динамике заболевания. Патогенетическая терапия предполагает применение ИВЛ, противоотечных (маннитол, дексазон, диакарб), антигипоксантных (гипоксен, актовегин), сосудистых (сулодексид, трентал, инстенон), ноотропных  (глиатилин, пантогам) препаратов.     В период поздней реконвалесценции при нейроформах клещевого энцефалита (менингеальной и очаговой) назначается курс нейропептидов (церебролизин) в сочетании с нейровитаминами (нейромультивит, мильгамма). Опыт показывает, что данная терапевтическая тактика способствует предупреждению хронизации инфекционного процесса, ранее достигающей 25% при очаговых формах на фоне традиционного применения противоклещевого иммуноглобулина.

Профилактика КЭ может быть специфической и неспецифической. Специфическая — предполагает проведение вакцинации с помощью вакцин, зарегистрированных в России (Табл.4).

Таблица 4.

Вакцины против КЭ и схемы иммунизации

Вакцины КЭ

Способ, доза

Первичный курс

Ревакцинация

Экстренная схема

Вакцина КЭ ФГУП ИПВЭ им.М.П.Чумакова г.Москва (дальневосточный штамм)

в/м

0,5 мг

2-х кратно (интервал 1-7 мес.)

С 3 лет. (с 15.10 до 15.4)

Через 12 мес. — 1 прививка. Последующие прививки — каждые 3 года — 1 инъекция.Двукратно с интервалом 2 недели
«Энцевир» ФГУП «Микроген» НПО «Вирион» г.Томск (дальневосточный штамм)

в/м

0,5 мг

2-х кратно (интервал 5-7 мес.)

С 3 лет. (с 15.10 до 15.4)

Через 12 мес. — 1 прививка. Последующие прививки — каждые 3 года — 1 инъекция.Двукратно с интервалом 2 недели
«ФСМЕ-иммунинжект» фирма Бакстер, Австрия (западный штамм)

в/м

0,5 мг

2-х кратно (интервал 1-3 мес.)

С 1 года. (с 15.10 до 15.4)

Через 12 мес. — 1 прививка. Последующие прививки — каждые 3 года — 1 инъекция.2 прививки с интервалом 2 недели
«Энцепур взрослый»,

«Энцепур детский»

фирма Кайрон Беринг, Германия (западный штамм)

в/м

0,5 мг

2-х кратно (интервал 1-3 мес.)

С 1 года. (с 15.10 до 15.4)

Через 12 мес. — 1 прививка. Последующие прививки — каждые 3 года — 1 инъекция.3 прививки с интервалом 0-7-21 день

Эффективность вакцинации колеблется от 80 до 96%. Экстренная специфическая профилактика проводится в течение 3-х дней после укуса инфицированным клещом, в котором при исследовании с помощью ПЦР или ИФА обнаруживают РНК или антиген вируса. В остальных случаях рекомендуется наблюдение за ребенком в течение 1 месяца и с целью повышения неспецифической резистентности организма применение анаферона детского  в дозе по 1 табл. 3 раза/день детям до 12 лет и по 2 табл. 3 раза /день детям старше 12 лет. Собственный многолетний опыт свидетельствует о том, что экстренная неспецифическая профилактика клещевого энцефалита с помощью препарата анаферон детский является эффективной, безопасной и отличается достоверной экономией финансовых средств, что определяет  перспективы ее практического использования, и позволяет рекомендовать ее при организации мероприятий по профилактике клещевого энцефалита, особенно в регионах со спорадической заболеваемостью, где следует отдавать предпочтение химиопрофилактике. Это позволяет существенно упростить систему организации и проведения экстренной профилактики пострадавшим от укусов клещей, предотвратить риск осложнений, связанных с парентеральным введением донорского  противоклещевого иммуноглобулина.

Все дети, перенесшие КЭ, должны состоять на диспансерном учете у инфекциониста и невролога с дифференцированным диспансерным наблюдением в течение от 1 до 5 лет в зависимости от клинической формы и характера течения. Лабораторными критериями выздоровления являются: отрицательные результаты ПЦР и ИФА (IgM) диагностики через 6 месяцев после острого периода заболевания. В случаях выявления изменений при МРТ исследовании головного мозга критериями выздоровления являются полное или частичное исчезновение очагов на МР- томограммах и отсутствие отрицательной динамики МР- картины при последующих обследованиях. Кроме МРТ исследований  выздоровление диагностируется также после стабилизации отклонений или их исчезновении при проведении нейрофизиологических исследований: ЭНМГ, вызванных потенциалов и ЭЭГ.

В настоящее время эрлихиоз также не является редкостью в детском возрасте, частота колеблется от 7 до 26% в зависимости от региона и уровня лабораторных диагностических возможностей. Заболевание вызывается грамм отрицательными микробами E.muris, E.Chaffeensis (вызывает моноцитарный эрлихиоз) и E. Phagocytophila (egui), E.microti (гранулоцитарный эрлихиоз). Инкубационный период составляет от 1 до 29 дней, в среднем 2 недели. В 1% случаев возможны летальные исходы. Характерно развитие общеинфекционного синдрома в сочетании с острым безжелтушным гепатитом, с поражением ЦНС (легко текущий энцефалит, серозный менингит), при наличии в крови тромбоцитопении, лейкопении, относительной лимфомоноцитопении, увеличения СОЭ. При микст-инфекции с клещевым энцефалитом возможно более тяжелое течение инфекции и неблагоприятный прогноз, а при сочетании с боррелиозом имеет место менее выраженный общеинфекционный синдром и поражение ЦНС. В лечении применяют антибиотики тетрациклинового ряда и хлорамфеникол.

Гранулоцитарный анаплазмоз человека вызывается Anaplasmой phagocytophilum триба Ehrlichia рода Anaplasma. Возбудитель локализуется в цитоплазматических вакуолях зрелых нейтрофилов. Типично развитие общеинфекционных симптомов: лихорадки в течение 4-8 дней, озноба, профузного пота, сильной головной боли, недомогания, возможны мышечные боли, артралгии, кашель, боль в животе, тошнота, диарея, безжелтушный гепатит с умеренными трансаминазами, поражение почек (гипоизостенурия, протеинурия, эритроцитурия, повышение мочевины и креатина). В 2/3 случаев имеет место лейкопения, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы и тромбоцитопения, повышение СОЭ в ранние сроки болезни. К 4-6 дню резко снижается число нейтрофилов, возрастает число палочкоядерных гранулоцитов, число лимфоцитов остается в норме. Летальность достигает 1%. Диагностика моноцитарного эрлихиоза и гранулоцитарного анаплазмоза предполагает ПЦР, бактериогический метод (изоляция возбудителя на культуре клеток HL-60), нРИФ, ИФА. При микроскипии мазка крови, окрашенного по Райту в гранулоцитах можно обнаружить «морулы» анаплазм и эрлихий. Проводится антибактериальное лечение с использованием антибиотиков тетрациклинового ряда и хлорамфеникола.

В России известны два риккетсиоза группы клещевых пятнистых лихорадок: клещевой риккетсиоз и астраханская риккетсиозная лихорадка. Клещевой риккетсиоз передается клещами, но преимущественно Dermacentor (D.muttalli — инфицированность риккетсиями составляет 93%, D.silvarum — 51%), в 49% случаев ДНК риккетсий обнаруживаются в клещах I.persulcatus. Заболевание вызывается R.sibirica, а астраханская риккетсиозная лихорадка — R.conorii. Злобиным В.И. и Козловой И.В. (2008) доказана циркуляция на территории России наряду с R.sibirica, риккетсий новых генотипов, таких как R.raoultii, «Candidatus R.tarasevichiae» и др.  Отличительной особенностью клещевого риккетсиоза является раннее начало эпидсезона и его большая продолжительность (апрель- октябрь). Для риккетсиоза характерна лихорадка до 40С, озноб, головная боль, боль в мышцах, суставах, костях, выраженная слабость, регионарный лимфаденит, сыпь на 3-5 день, сначала на конечностях, затем на туловище, лице, шее (розеолы, пятна, папулы). В лечении используются тетрациклины, хлорамфеникол.

Клещевой бабезиоз (лихорадка Нантакета) — относится к клещевым инфекциям, инкубационный период длится от 3 дней до 3 недель, в среднем составляет 1-2 неделю. Заболевание вызывается бабезией, относящийся к типу простейших, классу споровиков. К семейству Babesiidae относят 3 вида патогенных для человека бабезий: B.divergens, rodhaini, обитающих преимущественно в Европе, В. microti- в Америке, в России). В России наиболее вероятно наличие бабезиоза в виде смешанной инфекции с боррелиозом. Бабезии являются гемопаразитами и располагаются в эритроцитах, поэтому легко обнаруживаются в них путем исследования мазков крови, окрашенных по Романовскому — Гимза. Для бабезиоза характерны озноб, лихорадка до 40С, слабость, головная боль, боль в эпигастрии, интоксикация.  С 3-4 дня отмечаются профузные поты, бледность, увеличение печени, нарастает желтуха и с 6-7 дня появляется гемоглобинурия, олиго-анурия, острая почечная недостаточность. Специфической терапии нет. В лечении применяются противомалярийные препараты. Летальность достигает 3-5%.

Следует отметить, что только широкая информированность медицинской общественности и населения о гетерогенности клещевых инфекций, опорно-диагностических признаках различных заболеваний, в сочетании с совершенствованием лабораторной диагностики, этиопатогенетической терапии и профилактики позволит обеспечить благоприятное течение инфекционного процесса  и снизить частоту инвалидизации.

Скрипченко Н.В. Иванова Г.П.

ФГУ «НИИ детских инфекций Росздрава», Санкт-Петербург,

Скрипченко Наталья  Викторовна   профессор, зам директора  НИИ детских инфекций Росздрава, Санкт-Петербург