Диагностика туберкулеза у детей из семейного очага инфекции с применением современных иммунологических и лучевых методов


В статье представлены особенности течения туберкулеза у детей из семейного контакта. У пациентов из бациллярного контакта туберкулез отличается наиболее тяжелым течением, в 35,8% случаев — развитием генерализованных форм. Наиболее значимыми факторами риска являются: тесный семейный контакт с бациллярным больным, низкий социальный уровень семьи, сопутствующая патология у ребенка. Дети из данной группы риска требуют адекватного обследования с применением современных иммунологических (Диаскинтест®) и лучевых методов (МСКТ и МСКТ-ангиография).

Diagnosis of tuberculosis in children from the family source of infection using modern immunological and ray methods

The article presents the peculiarities of tuberculosis in children from the family contact. In patients of bacillary contact TB has the most severe course, in 35.8% of cases — the development of generalized forms. The most significant risk factors are: a close family contact with bacillary patients, the low social level of the family, concomitant pathology in the child. Children from this risk group require adequate surveys using modern immunological (Diaskintest ®) and radiation techniques (CT and CT— angiography.)

Ухудшение социально-экономических условий жизни населения осложняет эпидемическую ситуацию по туберкулезу в России и ведет к увеличению остропрогрессирующих и осложненных форм заболевания среди взрослого населения и, как следствие, ухудшению структуры клинических форм туберкулеза у детей [1-4].

В настоящее время более чем в 50% случаев заболевшие туберкулезом дети имеют семейный контакт, причем нередко двойной [2, 3, 5]. В связи с этим целью исследования явилась диагностика туберкулеза у детей из семейного очага инфекции с применением современных иммунологических и лучевых методов в современных условиях.


Материалы и методы. В клиниках терапии туберкулеза легких у детей и хирургии костно-суставного туберкулеза у детей ФГУ «СПбНИИФ Росмедтехнологий» за период 2009-2011 гг. обследовано 104 ребенка из семейного контакта (43 мальчика и 61 девочка) в возрасте от 1 до 6 лет — 54 пациента (51,9%) и от 7 до 16 лет — 50 (48,1%).

При поступлении всем детям проведен комплекс обследования, включающий: углубленную туберкулинодиагностику, серологические реакции (РНГА, РПК, РПГ, ИФА), рентгенологическое обследование, дополненное Диаскинтестом (ДСТ), мультисрезовой компьютерной томографией (МСКТ) и МСКТ — ангиографией по показаниям (исследование проводилось на спиральном компьютерном томографе с многорядным детектором (многосрезовый) Aquilion-32 (Toshiba), с внутривенным введением контрастного вещества (автоматический шприц — инжектор Medrad Vistron CT) по «быстрой низкодозовой программе» в условиях незавершенного дыхания).

Статистическая обработка материала проведена с помощью методов вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные в виде М±m, где М — среднее арифметическое, m — ее стандартная ошибка. Степень связи между изучаемыми признаками определяли с помощью коэффициента корреляции по формуле Пирсона (r) для количественных данных. Различия или показатели связи считались значимыми при уровне р<0,05. Обработка материала проводилась с использованием программы Microsoft Office Word Excel 2007.

Практически все дети 87 (83,7%) вакцинированы БЦЖ в родильном доме, однако только 35 (33,7%) из них — эффективно. Сведений о вакцинации не имели 6 детей, 7 — вакцинированы БЦЖ-М после снятия медицинского отвода, эффективно. Большинство имели высокий уровень специфической сенсибилизации, в 43 (41,3%) случаях — гиперергическую чувствительность.


Проведена постановка Диаскинтеста (ДСТ) 33 пациентам. Гиперергическая реакция отмечалась в половине случаев (51,6% (17)), нормергическая и отрицательная реакции были у одинакового числа детей (8 (24,2%) и 8 (24,2%)).

Следует отметить, что в половине (55-52,9%) случаев дети выявлены по контакту с больным туберкулезом родственником, каждый пятый направлен в противотуберкулезный диспансер при предъявлении определенного характера жалоб (20-19,2%). Тесный семейный контакт имели большинство пациентов — 64 (61,5%), из них одинаковое число детей имели контакт с матерью — 22 (21,2%) и с отцом — 24 (23,1%), реже с братьями и сестрами 18 (17,3%). С родственниками второй линии контактировали 14 (13,5%) пациентов. Множественный семейный контакт отмечен в 16 (15,4%) случаях, в 10 (9,6%) дети были из очагов смерти. Большинство родственников переносили осложненные и распространенные формы заболевания с бактериовыделением (67-64,4%).

Химиопрофилактику (ХП) по контакту не получил 71 (68,3%) человек. Одним препаратом ХП проведена только в 18,3% (19) случаев и в 10,6% (11) — двумя противотуберкулезными препаратами, три ребенка получили 2 курса ХП двумя препаратами.

Социальный статус семей оценивался по совокупности данных о месте и условиях проживания, трудоустроенности родителей, уровне материального достатка (относительно среднего уровня заработка), полноценности семьи, наличию вредных привычек. Большая часть семей имели средний 54 (51,9%) и низкий 43 (41,3%) уровень жизни, только 7 детей были из семей с высоким уровнем жизни.

После обследования у 85 (81,7%) детей диагноз туберкулеза нашел свое подтверждение. С диагнозами: туберкулезная интоксикация — 13 (12,5%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) — 43 (41,3%), первичный генерализованный туберкулез (ПГТ) — 25 (24,1%) человек, 2 ребенка с инфильтративным, 1 — с фиброзно-кавернозным и 1 — с диссеминированным туберкулезом легких, пациенты проходили лечение в клиниках института.

С учетом степени тяжести контакта, дети были разделены на две группы: I — 67 детей (64,4%) имели контакт с родственником, выделяющим МБТ, из них 18 (26,9%) с МЛУ, II — 37 детей (35,6%) с родственником без бактериовыделения.

Результаты и их обсуждение. В I группе 67 детей: в возрасте от 1 до 6 лет — 29 пациентов (43,3%) и от 7 до 16 лет — 38 (56,7%) человек. Высокий уровень специфической сенсибилизации отмечался только в 46,7% (31) случаев, у большинства обследованных отмечалась нормергическая чувствительность к туберкулину (53,7%-36). При постановке ДСТ (n=19) гиперергическая реакция отмечена у 13 (68,4%) человек, значительно реже положительная (3-15,8%) и отрицательная (3-15,8%).

Тесный семейный контакт имели большинство пациентов — 53,7% (36), из них с матерью и отцом — 34 (94,4%) ребенка, только 2 — с братьями и сестрами. С родственниками второй линии контактировало 5 (7,5%) пациентов, множественный семейный контакт отмечен в 23,9% (16 случаев), в 14,9% (10) из очагов смерти. Профилактические мероприятия не проводились в 77,6% (52) случаев.

Социальный статус семей в большинстве случаев низкий (62,7%-42) и средний (32,8%-22), с высоким уровнем жизни было только 3 (4,5%) детей.

Наличие выраженных симптомов интоксикации отмечено у 50 (74,6%) пациентов, у остальных (17-25,4%) — умеренные проявления интоксикационного синдрома. Жалобы предъявлял 31 (46,3%) ребенок. Реакция периферических лимфатических узлов отмечена у всех детей.

По результатам обследования, у 6 (8,9%) детей локальная форма туберкулеза исключена, 7 (10,5%) пациентов направлены в санаторий с диагнозом туберкулезная интоксикация, обращает внимание высокий процент (38,9%-26) выявления воспалительных изменений во внутригрудных лимфатических узлах (ТВГЛУ) и пациентов (24-35,8%) с первичным генерализованным туберкулезом (ПГТ) (рис. 1). У 4 человек диагностированы вторичные формы туберкулеза.

 Рисунок 1.

 Диагностика туберкулеза у детей из семейного очага инфекции с применением современных иммунологических и лучевых методов

1а)                                                                                                    1б)

 

 Диагностика туберкулеза у детей из семейного очага инфекции с применением современных иммунологических и лучевых методов 1в)

 

 Диагностика туберкулеза у детей из семейного очага инфекции с применением современных иммунологических и лучевых методов 1г)

МСКТ ребенка (10 л.) из семейного контакта с больным туберкулезом. ДЗ: Первичный генерализованный туберкулез. ТВГЛУ бифуркационной, бронхопульмональной групп слева в фазе кальцинации, осложненный очагом отсева в S3 справа. Туберкулез верхнедолевого бронха справа в фазе рубцевания. Туберкулезный остит VI-VII ребер справа. Осложнение: паракостальный абсцесс на уровне VI-VII ребер справа. МБТ (отр.).

1а) — скан на уровне бронхопульмональной группы лимфатических узлов. Множественное отложение извести в данной группе лимфатических узлов;

 1б) — скан на уровне бронхопульмональной группы лимфатических узлов. Множественное отложение извести в данной группе лимфатических узлов;

1в) — по внутреннему контуру 7-го ребра справа субплеврально пристеночное образование размерами 57×16 мм (+28 HU) с деструкцией прилежащего внутри контура этого ребра с мягкотканым компонентом;

 1г) — скан на уровне бронхопульмональной группы лимфатических узлов. Множественное отложение извести в данной группе лимфатических узлов.

Во II группу наблюдения включены 37 детей из семейного контакта без бацилловыделения в возрасте от 1 до 6 лет — 21 (56,8%), от 7 до 15 лет — 16 (43,2%) человек.

В периоде раннего инфицирования МБТ выявлена большая часть детей (72,9%-27), по контакту направлены в тубдиспансер только 12 (32,4%), по нарастанию чувствительности — 21 (56,8%), по предъявлении жалоб — 4 (10,5%). Профилактические мероприятия проведены у 7 пациентов (18,9%). Тесный семейный контакт отмечался в 75,7% (28) случаев.

Социальный статус семей в большинстве случаев соответствовал среднему уровню жизни (75,7%-28), в 13,5% (5) случаев — низкий.

При обследовании — нормергический характер чувствительности преобладал (64,9%-24), гиперергическая реакция отмечалась у 13 (35,1%) обследованных детей.

Диаскинтест проведен 18 пациентам, гиперергическая реакция отмечена у 4 (28,6%), что достоверно ниже по сравнению с I группой (28,6% против 68,4, χ2 = 5,12, p<0,05).

При осмотре в два раза реже по сравнению с I группой диагностирован интоксикационный синдром (37,8%-14), отмечалась периферическая полиадения в 43,2% (16) и сопутствующая патология в 45,9% (17) случаев.

В результате проведенного комплексного обследования у 13 (35,1%) пациентов диагноз туберкулеза не нашел своего подтверждения, что достоверно выше (35,1% против 8,9, χ2 = 10,9, p<0,001) по сравнению с I группой пациентов, 6 (16,2%) детей направлены в санаторий для лечения туберкулезной интоксикации. Локальная форма туберкулеза выявлена у 17 (46,0%) человек, у 1 — ПГТ, что достоверно ниже по сравнению с I группой (2,7% против 35,8, χ2 = 4,318, p<0,05).

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о высоком риске развития заболевания у детей из семейного контакта (81,7%-85). Наличие бациллярного контакта является высоким фактором риска в развитии генерализованных формы заболевания (35,8%). Сравнительный анализ двух групп показывает преобладание близкородственного контакта, за счет родителей в I группе, что можно отнести к фактору высокого риска. В обеих группах отсутствует своевременное выявление пациентов на ранних сроках инфицирования МБТ (32,8 и 72,9% соответственно), в связи с этим профилактические мероприятия проведены только в 22,4% (15) — I группа и 18,9% (7) случаев — II группа.

Преобладание нормергического характера чувствительности к туберкулину в группах (53,7 и 64,9% соответственно) ставит под сомнение информативность туберкулинодиагностики как метода раннего выявления заболевания в данной группе риска. В то же время ДСТ достоверно чаще определяет гиперергическую реакцию, что отражает активность туберкулезной инфекции (68,4% против 28,6, χ2 = 5,12, p<0,05).

Социальный уровень семей отличался достоверным преобладанием низкого уровня жизни в I группе (62,7% против 13,5, χ2 = 23,26, p<0,001) и среднего уровня во II группе, что может быть отнесено к фактору риска в современных социально-экономических условиях по развитию заболевания.

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии своевременного выявления и своевременного проведения адекватных лечебно-профилактических мер у детей из семейного очага инфекции, особенно бациллярного.

Сочетание близкородственного бациллярного контакта, низкого уровня жизни, длительного периода инфицирования МБТ, гиперергического характера ДСТ является показанием к полноценному комплексному обследованию с применением лучевых методов. Выявление ребенка из семейного контакта требует проведения качественной диагностики в условиях стационара с включением Диаскинтеста® и лучевой диагностики (МСКТ и МСКТ-ангиографии), для назначения адекватной терапии в зависимости от формы заболевания, сроков бактериовыделения родственника и учета чувствительности выделенной МБТ.

Своевременное выявление заболевания будет способствовать назначению адекватной терапии с целью предотвращения развития распространенных и генерализованных форм заболевания у детей из бациллярного семейного контакта.

 

А.А. Старшинова, П.В. Гаврилов, И.Ф. Довгалюк

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии

Старшинова Анна Андреевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения детской фтизиатрии

 

Литература:

1. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Лебедева Л.В. и др. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в Российской Федерации. Туберкулез в России, год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М, 2007; 210.

2. Аксенова В.А. Вопросы организации и лечения туберкулеза у детей и подростков в современных условиях. Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Науч. труды Всерос. науч.-практ. конф. СПб, 2005; 131-134.

3. Левашев Ю.Н., Шеремет А.В. Обзор эпидемической ситуации по туберкулезу в Северо-Западном федеральном округе в период 1999-2003 гг. Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Науч. труды Всерос. науч.-практ. конф. СПб, 2005; 18-21.

4. Овсянкина Е.С., Серебрякова Т.В., Губкина М.Ф. и др. Туберкулинодиагностика у детей с отягощенным аллергическим анамнезом. Проб. туб. и болезней легких, 2008; 5: 25-29.

5. Чеботарева А.А. Причины развития и пути выявления локальных форм первичного туберкулеза у детей в условиях района с высокой заболеваемостью взрослого населения. Проб. туб. и болезней легких, 2008; 1: 3-6.