В статье приведены результаты успешной диагностики (комплексное клиническое, ультразвуковое и иммунологическое обследование) и лечения инфекции мягких тканей подмышечной области.
Differential diagnosis of infections of the skin and soft tissues of the axillary regions
The results of a successful diagnosis (complex clinical, ultrasound and immunological study) and the treatment of soft tissue infection axillary region are presented.
Лимфатические узлы (ЛУ) вместе с селезенкой, миндалинами и лимфоидной тканью относятся к вторичным (периферическим) органам иммунной системы. Кроме того, ЛУ являются биологическим фильтром, препятствуя поступлению в лимфу и кровь различных инородных агентов, включая микроорганизмы и их токсины. Поэтому неудивительно, что при многих инфекционных болезнях закономерно возникают в той или иной мере выраженные реакции ЛУ в виде их увеличения, воспаления или пролиферации, обозначаемые общим термином «лимфаденопатия».
Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов, которое наблюдается при распространении инфекции, бактериальных токсинов, продуктов тканевого распада от всех острых, подострых и хронических очагов воспаления (фурункул, карбункул, рожа, гнойная рана, трофическая язва) по лимфатическим и кровеносным сосудам.
Различают серозный (простой) лимфаденит, гнойный лимфаденит — с возможным исходом в аденофлегмону и продуктивный лимфаденит. По течению различают острую и хроническую формы заболевания. Лимфаденит может быть неспецифическим (чаще вызывают стафилококки и стрептококки) и специфическим (актиномикоз, туберкулез).
Патоморфология
В начальной фазе острого лимфаденита наблюдается застойная гиперемия, слущивание эндотелия расширенных синусов. В последующем происходит нарастание экссудации с прогрессирующим серозным пропитыванием паренхимы узла и лейкоцитарной инфильтрацией. Воспаление может задержаться на серозной фазе своего развития или экссудат приобретает гнойный характер. Образование пиогенной мембраны ограничивает гнойный процесс в пределах капсулы лимфоузла. Иногда капсула разрушается и содержимое абсцесса распространяется на окружающую клетчатку.
Клиническая картина
Заболевание начинается с появления болей в области расположения воспаленных лимфатических узлов. Температура тела повышается. При серозном и гиперпластическом лимфадените пальпируются подвижные малоболезненные узлы. Во многих случаях наблюдаются красные полосы лимфангита. Общее состояние не страдает. Деструктивные формы заболевания характеризуются ухудшением общего состояния больного, появлением плотного болезненного неподвижного инфильтрата в области пораженных регионарных узлов. В этой зоне появляется разлитая припухлость, гиперемия. Нарушается функция конечности. Отсутствие своевременной хирургической помощи приводит к прорыву гноя наружу.
Мы в практике встречаемся с трудностями диагностики лимфаденита подмышечной области и гидраденита подмышечной области как проявлений ИКМТ (инфекции кожи и мягких тканей) второго уровня, согласно классификации D.H. Ahrenholz (1991), а это обусловливает правильность выбора тактики лечения пациентов с данными патологиями.
Гидраденит — локальное воспаление апокриновых потовых желез в результате закупорки и разрыва протоков.
Патоморфология. В области апокриновых желез, на границе дермы и гиподермы развивается воспалительный инфильтрат из полинуклеаров, лимфоцитов, клеток соединительной ткани, позднее обнаруживаются эозинофилы и плазмоциты. Инфильтрат содержит большое количество микробных тел — чаще это стафилококки и стрептококки. В дальнейшем происходит разрушение паренхимы железы с вовлечением окружающей соединительной ткани.
Клиническая картина. В результате воспаления формируется узел под кожей диаметром 0,5-3 см. При прогрессировании инфильтрат начинает выступать над кожей и приобретает характерный багрово-синюшный оттенок. Воспаление может захватывать несколько желез или переходить с одной на другую, формируя множественные очаги в подмышечной области. Больные отмечают выраженную боль и ограничение движения в конечности, общее недомогание. Повышается температура до субфебрильных и в редких случаях до фебрильных значений. При развитии абсцесса определяется флюктуация, часто формируются свищевые ходы, рубцовая деформация, что приводит к хронизации процесса, усугублению страданий больного и повышению материальных затрат на его лечение.
Клинический пример. Пациентка И., 1985 г.р., обратилась в клинику с жалобами на боли в подмышечных областях, данное состояние отмечала в течение последних 2 лет. В течение этого периода больная обращалась неоднократно в поликлинику по месту жительства, где после осмотра хирургом ей выставлялся диагноз «острый гнойный гидраденит», после чего под местной анестезией проводилось вскрытие очага воспаления. Заживление раны происходило вторичным натяжением с образованием рубца. За 2 года малые хирургические операции пациентка перенесла 5 раз.
Анализ анамнестических данных показал, что заболевание наступило после острого стресса, на фоне астеновегетативного синдрома.
При осмотре: в области правой подмышечной области имеются 4 инфильтративных очага с незначительно гиперемированной кожей над ними. При пальпации определяются уплотненные участки, малоподвижные, болезненные.
Пациентке было проведено комплексное иммунологическое исследование.
Таблица 1.
Показатели клеточного иммунитета
Показатели | Метод | Норма | Данные пациента | ||
Абс. Число*10/л | % | Абс. Число*10/л | % | ||
Лейкоциты | МСК | 4,5-8,5 | 2,8 | ||
Нейтрофилы | МСК | 50-66 | 1,46 | 52 | |
Лимфоциты | МСК | 0,8-3,6 | 18-38 | 1,23 | 44 |
Т-лимфоциты (CD-3) | РИФfc | 60-82 | 0,947 | 77 | |
CD4+ лимфоциты | РИФfc | 29-55 | 0,566 | 46 | |
CD8+ лимфоциты | РИФfc | 19-37 | 0,271 | 22 | |
Tx/Ts | — | 2,1 | |||
NK-клетки (CD16) | РИФfc | 8-22 | 0,086 | 7 | |
В-лимфоциты (CD20) | РИФfc | 5-15 | 0,062 | 5 |
Таблица 2.
Показатели гуморального иммунитета
Показатель | Единицы измерения | Пациент | Норма |
ЦИК | ед. опт. плот. | 0,044 | 0,017-0,047 |
Иммуноглобулин А | г/л | 1,0 | 2,175+/-0,2 |
Иммуноглобулин М | г/л | 5,0 | 1,395+/-0,14 |
Иммуноглобулин G | г/л | 10,1 | 13,363+/-0,89 |
Фагоцитарный показатель | % | 70,0 | 40-80 |
Фагоцитарное число | 3,2 | 4-9 | |
НСТ-тест (спонтанный) | % | 4,0 | до 10-15 |
Индекс активности нейтрофилов (спонтанный) | 0,04 | 0,1-0,15 | |
НСТ-тест (индуцированный) | % | 37,0 | 40-80 |
Индекс активности нейтрофилов (активированный) | 0,39 | 0,5-1,5 |
В результате проведенного иммунологического исследования у пациентки отмечена лейкопения до 2,8*109/л, снижено число натуральных киллеров и B-лимфоцитов, повышено содержание иммуноглобулина М до 5,0 г/л, отмечено снижение активности захвата и кислородозависимого киллинга антигенов моноцитами крови, индуцированного НСТ-теста, фагоцитарного числа, индекса активности нейтрофилов.
Для верификации диагноза и определения тактики лечения больной было выполнено УЗИ мягких тканей зоны поражения. Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате Aloka SSD-1700.
Рис. 1. Мягкие ткани подмышечной области, головка плечевой кости, суставная полость
Рис. 2. Лимфатические узлы подмышечной области с признаками воспаления
Как видно по рис. 1-3, при локации правой подмышечной области в проекции очагов воспаления признаков абсцедирования не обнаружено, все мягкие ткани средней эхогенности. Пульсация сосудов подмышечных областей с обеих сторон симметрична. Заключение: лимфаденит в стадии инфильтрации, и, следовательно, необходимости в проведении операционного пособия нет.
Больной была назначена консервативная терапия: полусинтетические пенициллины расширенного спектра действия, цефалоспорины III поколения, НПВС, антигистаминные препараты, иммуномодулирующая терапия, физиотерапия. На фоне проводимого лечения инфильтративный процесс купировался на 5-е сутки.
Таким образом, использование нескольких методов диагностики (лучевая диагностика и комплексное иммунологическое исследование) позволяет более точно верифицировать диагноз, определить тактику лечения пациента и избежать операции.
С.Л. Демьянов, К.А. Корейба, Л.Р. Жирнова
Казанский государственный медицинский университет
Городская клиническая больница № 5, г. Казань
Больница скорой медицинской помощи № 1, г. Казань.
Корейба Константин Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии