Динамика неврологических нарушений у нейроонкологических больных в послеоперационном периоде


Ш.Б. ГАФУРОВ1, Н.Х. ХОЛИКОВ2

1Ташкентский институт усовершенствования врачей, 700007, Узбекистан,‎ г. Ташкент, ул. Паркентская, д. 51

2Республиканский научный центр нейрохирургии, индекс, Узбекистан, г. Ташкент, Мирзо-Улугбекский массив, Хумоюн, д. 40

Гафуров Шухрат Бахтиярович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник кафедры нейрореабилитации, тел. +99890 962 98 89

Холиков Нафас Худойбердиевич — кандидат медицинских наук, ординатор отделения нейрореабилитации, тел. +99890 808 05 98, e-mail: shuhrat.1972@list.ru


В Республиканском научном центре нейрохирургии проведено динамическое наблюдение за 104 больными с опухолями головного мозга, проявлявшимися эпилептическими приступами. Освещены основные вопросы клинических проявлений, характера судорожного синдрома, особенностей изменений когнитивных функций у больных с данным патологическим состоянием. Проанализированы результаты хирургического лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Динамическое исследование показало, что восстановление физических и/или когнитивных функций, а также урежение частоты и купирование приступов судорог достигнуто у большинства больных.

Ключевые слова: головной мозг, опухоль головного мозга, судорожный синдром, когнитивные функции, послеоперационный период.

 

Sh.B. GAFUROV1, N.Kh. KHOLIKOV2


1Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education, 51 Parkentskaya St., Tashkent, Uzbekistan, 700007

2Republican Scientific Center of Neurosurgery, 40 Khumoyun St, Mirzo-Ulugbek area, Tashkent, Uzbekistan, индекс

Dynamics of neurological disorders in neuro-oncological patients in the postoperative period

Gafurov Sh.B. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Neuro-Rehabilitation, tel. +99890 962 98 89

Kholikov N.Kh. — Cand. Med. Sc., resident doctor of the Department of Neuro-Rehabilitation, tel. +99890 808 05 98, e-mail: shuhrat.1972@list.ru

The Republican Scientific Center of Neurosurgery has carried out the dynamic observation of 104 patients with brain tumors and epileptic attacks. The article represents key issues of clinical manifestations, the nature of attacks, and the features of changes in the cognitive function in patients with this disease. The results of surgical treatment in the immediate and late postoperative periods were analyzed. The dynamic study showed that the restoration of physical and/or cognitive function, as well as decrease in the frequency of attacks and mild asthma, was achieved in the majority of patients.

Key words: cerebrum, brain tumor, convulsive syndrome, cognitive functions, postoperative period.

 

Новообразования головного мозга в динамике своего роста вызывают синдром сдавления мозга, приводящий к дислокации ствола, вклинению и смерти [1]. Поэтому первостепенными задачами, стоящими перед врачами-неврологами и нейроонкологами, являются своевременная диагностика опухоли головного мозга и оперативное лечение — удаление новообразования и ликвидация сдавления мозга [2, 3]. Несмотря на наличие и доступность в современных условиях таких методов диагностики, как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, оперативное лечение не всегда выполняется в оптимальные сроки и летальность после операции в различных учреждениях достигает 20% и более [4-6]. В последние годы в связи с углубленным изучением вопросов клиники и диагностики, а также с развитием анестезиологии и реаниматологии, совершенствованием способов хирургического лечения удалось значительно улучшить результаты лечения данной категории больных [4]. В послеоперационном периоде эти пациенты часто имеют последствия в виде нарушения тех или иных функций ЦНС [7, 8].

Цель работы — изучение ближайших и отдаленных последствий у больных, оперированных по поводу опухолей головного мозга.

В Республиканском научном центре нейрохирургии проведено динамическое наблюдение 104 больных после оперативного лечения новообразований головного мозга различной локализации в сроки от 3 месяцев до 1 года. Мужчин было 54 (51,9%), женщин — 50 (48,1%). Возраст больных варьировал от 18 до 69 лет, средний возраст — 43,4 года.

Пациенты моложе 18 лет в исследование не включались. Не включались в исследование и больные старше 69 лет, так как они могли иметь возрастную когнитивную дисфункцию. Критерием исключения являлась и другие сопутствующие заболевания и состояния (ЧМТ, тяжелая соматическая патология, алкоголизм, ВИЧ-инфекция и др.), которые могли обусловливать неврологическую симптоматику у пациента.

Всем пациентам проводилось клиническое исследование, включающее изучение анамнеза, неврологический осмотр. Особое внимание уделялось наличию эпилептических приступов после перенесенной операции. Для комплексной оценки состояния больных использовались результаты контрольных КТ или МРТ головного мозга, данные электроэнцефалографии (ЭЭГ), нейропсихологического тестирования.

Когнитивные функции изучались с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСа-тест), которая содержит 11 заданий. Каждый пункт оценивался по балльной системе. Также проверялась ориентировка во времени и месте, анализировались восприятие, концентрация внимания, память и речь.

Результаты

Проанализировано течение ближайшего послеоперационного периода. Все пациенты были выписаны из стационара с рекомендациями дальнейшего наблюдения и лечения у невролога по месту жительства, соблюдения режима дня, труда и отдыха, исключения спиртных напитков.

В момент обращения в РНЦНХ у 58 (55,8%) больных отмечались различные очаговые неврологические симптомы, соответствующие зоне локализации опухоли, а также рассеянная неврологическая симптоматика. Все пациенты с неврологической симптоматикой регулярно осматривались в послеоперационном периоде с частотой 1 раз в 3-6 месяцев. Неврологические нарушения и их динамика у исследованных больных представлены в табл. 1.

Эпилептический синдром отмечался у всех больных. Генерализованные судорожные тонико-клонические припадки развились в 41 (39,4%) наблюдении, парциальные соматомоторные — у 32 (30,8%) больных, височные (вегетативно-висцеральные и эпилептические автоматизмы) — у 31 (29,8%) больного. Динамика судорожного синдрома представлена в табл. 2.

Таблица 1.

Динамика неврологических симптомов у оперированных нейроонкологических больных

Неврологические симптомыОстрый периодЧерез 3 месяцаЧерез 6 месяцевЧерез 12 месяцев
Анизокория и нарушения зрачковых рефлексов21 (36,2%)21 (36,2%)19 (32,8%)16 (27,6%)
Асимметрия VII и XII пар черепных нервов35 (60,3%)29 (50,0%)22 (37,9%)17 (29,3%)
Вестибуло-дискоординаторные нарушения37 (63,8%)34 (58,6%)27 (46,6%)20 (34,4%)
Симптомы пирамидной недостаточности39 (67,2%)31 (53,4%)31 (53,4%)29 (50,0%)
Экстрапирамидная ригидность21 (36,2%)13 (22,4%)9 (15,5%)1 (1,7%)
Проводниковые нарушения чувствительности11 (18,8%)11 (18,8%)7 (12,1%)4 (6,9%)
Нарушения проприоцептивной чувствительности7 (12,1%)4 (6,9%)3 (5,8%)3 (5,8%)

 

Таблица 2.

Динамика развития симптоматической эпилепсии у обследованных больных

Вид припадковОстрый периодЧерез 3 месяцаЧерез 6 месяцевЧерез 12 месяцев
Генерализованные припадки41 (39,4%)26 (25,0%)26 (25,0%)26 (25,0%)
Парциальные припадки32 (30,8%)11 (10,6%)11 (10,6%)11 (10,6%)
Вегетативно-висцеральные и двигательные автоматизмы31 (29,8%)6 (5,8%)6 (5,8%)6 (5,8%)

 

Как показало катамнестическое наблюдение, состояние всех больных постепенно улучшалось. Имевшаяся неврологическая симптоматика в значительной степени регрессировала на протяжении 6-12 месяцев. Отмечено улучшение двигательных, чувствительных и координаторных функций. Стойкие нарушения в виде центрального гемипареза, больше выраженного в руке со снижением силы до 2-3 баллов и чувствительными расстройствами сохранились у 29 (50,0%) больных.

В двух наблюдениях (3,4%) отмечена гомонимная гемианопсия. Речевые нарушения сохранялись у 17 (29,3%) пациентов. Анализ влияния срока операции на исход заболевания показал, что чем раньше проводилось оперативное вмешательство, и при этом дислокационная симптоматика была минимально выраженной, тем менее выраженными были клинические изменения в отдаленном периоде. Эпилептические припадки в послеоперационном периоде сохранились у 43 (41,3%) из 104 больных. У 8 (7,7%) из них это были ночные судорожные приступы, в 3 (5,2%) наблюдениях отмечавшиеся однократно, в 5 (8,6%) — повторно (2-3 раза). Парциальные соматомоторные вторично-генерализованные припадки развились у 17 (16,3%) больных. У 11 (10,6%) пациентов характер приступов был расценен как лобная эпилепсия со вторично-генерализованными припадками. У остальных 6 (5,8%) больных отмечались височные эпилептические припадки (приступы эпилептических автоматизмов, версивные, галлюцинаторные, дисмнестические). Все больные постоянно получали противоэпилептические препараты.

Одной из задач настоящего исследования было выявление когнитивных нарушений на момент выписки из стационара и изучение их динамики в отдаленном периоде. Эти показатели позволяют в полной мере оценить динамику послеоперационного периода.

На момент выписки из стационара 26-30 баллов (нет когнитивных нарушений) имели 59 (56,7%) больных; 22-25 баллов (умеренные когнитивные нарушения) — 29 (27,9%) пациентов; 18-21 балл (деменция легкой степени) — 15 (13,5%) человек; 11-17 баллов (деменция умеренной степени) — 1 (1,9%) наблюдение. Больных, получивших менее 11 баллов, не было. В отдаленном периоде улучшение результатов по МоСа отмечено у 38 (36,5%) пациентов, ухудшение — у 3 (2,9%) больных. Результаты тестирования в динамике представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Динамика когнитивных нарушений нейроонкологических больных

Когнитивные нарушенияОстрый периодЧерез 3 месяцаЧерез 6 месяцевЧерез 12 месяцев
Нет когнитивных нарушений59 (56,7%)71 (68,3%)71 (68,3%)73 (70,2%)
Умеренные когнитивные нарушения29 (27,9%)21 (20,2%)23 (22,1%)22 (21,2%)
Деменция легкой степени15 (13,5%)11 (10,6%)9 (8,7%)7 (6,7%)
Деменция умеренной степени1 (1,9%)1 (1,9%)1 (1,9%)1 (1,9%)

 

Функция кратковременной памяти исследовалась с помощью теста «пять слов». Повторение всех пяти слов оценивалось в 5 баллов, за каждое неназванное слово вычитался 1 балл. В остром периоде 5 баллов набрал 61 (58,7%) пациент; 4 балла — 31 (29,8%); 3 балла — 8 (7,7%); 2 и менее баллов — 4 (3,8%) пациента. В отдаленном периоде улучшение результатов тестирования отмечено у 41 (39,4%) больного, ухудшение — у 2 (1,9%) пациентов. Результаты тестирования представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Результаты исследования функции памяти у нейроонкологических больных

Балльная оценкаОстрый периодЧерез 3 месяцаЧерез 6 месяцевЧерез 12 месяцев
5 баллов61 (58,7%)77 (74,1%)83 (79,8%)93 (89,4%)
4 балла31 (29,8%)17 (16,3%)13 (12,5%)6 (5,8%)
3 балла8 (7,7%)6 (5,8%)4 (3,8%)1 (0,9%)
2 балла и менее4 (3,8%)4 (3,8%)4 (3,8%)4 (3,8%)

 

Обсуждение

Сравнивая результаты проведенных исследований, можно отметить положительную динамику, касающуюся прежде всего восстановления физического и психического компонента здоровья у всех пациентов. Исследование показывает, что важно уделять внимание не только физическому состоянию нейроонкологических больных, но и «душевной» составляющей. Порой внешне вполне благополучный пациент при хорошем восстановлении двигательной функции не способен вернуться к привычной трудовой деятельности после перенесенной операции из-за нарушений своего эмоционального состояния. Можно отметить, что пациенты охотно соглашаются на тестирование, направленное на изучение когнитивных расстройств, качества жизни, понимая важность этих данных для реабилитационного лечения.

Заключение

Таким образом, современный уровень медицины, включающий специальную дооперационную подготовку, ведение обезболивания, усовершенствование оперативных доступов, интенсивную терапию и реанимацию в условиях динамического клинико-физиологического контроля, не только определяет решение задачи по сохранению жизни больному, но и создает предпосылки для возвращения его к труду и семье. В этих условиях появилась возможность изучения закономерностей восстановления нарушенных функций центральной нервной системы, а задача обеспечения полноты адаптации после хирургического лечения опухолей головного мозга определяет необходимость разработки алгоритма ведения таких пациентов в отдаленном периоде. Учитывая динамику течения отдаленного послеоперационного периода нейроонкологических больных, врач имеет возможность прогнозирования исходов данной патологии. Изучение отдаленных последствий этой патологии позволяет оптимизировать результаты лечения и обеспечить комплексную медицинскую, трудовую, социальную и семейную реадаптацию.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Любивая М.А. Продолженный рост и рецидив супратенториальных опухолей головного мозга (клиника, диагностика, хирургическое лечение, исходы) / М.А. Любивая. — Н.-Новгород, 1993. — 213 с.

2. Степанов И.Н. Хирургическое лечение эпилепсии у больных опухолями височной доли головного мозга: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.Н. Степанов. — Новосибирск, 2002. — 21 с.

3. Black P.M. Brain tumors / М Black. — New engly med. — 1999. — Vol. 61. L324. — P..1471.

4. Бабочкин Д.С., Повереннова И.Е. Отдаленный период хирургического лечения посттравматических внутричерепных гематом / Саратовский научно-медицинский журнал. — 2012. — Т. 8. № 1. — С. 136-140.

5. Одинак М.М. Клиническая диагностика в неврологии: руководство для врачей / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин. — СПб: Спец. лит., 2007. — 528 с.

6. Пронин И.Н. КТ и МРТ диагностика супратенториальных астроцитом; автореф. дис. … д-ра мед. наук / И.Н. Пронин. — М., 1998. — 25 с.

7. Олюшин В.Е. Эпилептический синдром в клинике базальных менингиом супратенториальной локализации / В.Е. Олюшин, В.Я. Очколяс, Л.А. Скоромец. Поленовские чтения. — СПб, 1995. — Вып. 1. — С. 136-138.

8. Clouston P.D. The spectrum of neurologic disease in patients with systemic cancer / P. D. Clouston. Ann. — 1992. — Vol. 31. — P. 268.

 

 

REFERENCES

1. Lyubivaya M.A. Prodolzhennyy rost i retsidiv supratentorial’nykh opukholey golovnogo mozga (klinika, diagnostika, khirurgicheskoe lechenie, iskhody) [Continued growth and recurrence of supratentorial brain tumors (clinical features, diagnosis, surgical treatment, outcomes)]. Nizhnii Novgorod, 1993. 213 p.

2. Stepanov I.N. Khirurgicheskoe lechenie epilepsii u bol’nykh opukholyami visochnoy doli golovnogo mozga: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Surgical treatment of epilepsy in patients with tumors of the temporal lobe of the brain. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Novosibirsk, 2002. 21 p.

3. Black P.M. Brain tumors. New engly med. 1999. Vol. 61. L. 324. P. 1471.

4. Babochkin D.S., Poverennova I.E. Remote period of surgical treatment of traumatic intracranial hematomas. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal, 2012, vol. 8, no. 1, pp. 136-140 (in Russ.).

5. Odinak M.M., Dyskin D.E. Klinicheskaya diagnostika v nevrologii: rukovodstvo dlya vrachey [Clinical diagnosis in neurology: a guide for doctors]. Saint Petersburg: Spets. lit., 2007. 528 p.

6. Pronin I.N. KT i MRT diagnostika supratentorial’nykh astrotsito: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [CT and MRI diagnosis of supratentorial astrocytomas. Synopsis of dis. Dr med. sci]. Moscow, 1998. 25 p.

7. Olyushin V.E., V.Ya. Ochkolyas,  Skoromets L.A. Epilepticheskiy sindrom v klinike bazal’nykh meningiom supratentorial’noy lokalizatsii [Epileptic syndrome in the clinic basal meningiomas supratentorial localization]. Saint Petersburg, 1995. Iss. 1. Pp. 136-138.

8. Clouston P.D. The spectrum of neurologic disease in patients with systemic cancer. Ann. neurol., 1992, vol. 31, p. 268.