Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава ─ результат ошибок протезирования и ее устранение


У   больных с болевым дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава   проведен анализ последствий влияния ранее изготовленных съемных и несъемных зубных протезов, а также  эффективность   ортодонтического лечения. Лечение данной категории больных должно проводиться с предварительной подготовкой полости рта к протезированию для правильного формирования протетической плоскости и создания плавных, скользящих движений нижней челюсти.

Актуальность. Частота заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) среди взрослого населения составляет от 27 до 76 % среди всех больных, обращающихся к стоматологам [4]. Многие вопросы патологии ВНЧС остаются актуальными,  так как отсутствует единое мнение об этиологии, патогенезе, методах лечения [1].       Ю.А. Петросов [2, 3] установил, что у больных с патологией ВНЧС причиной являются ошибки, допущенные в процессе ортопедического лечения, вследствие которых изменяются окклюзионные взаимоотношения.

Цель работы: изучить ошибки, приводящие к дисфункции ВНЧС и определить последовательность мероприятий при лечении больных.

Материал и методы. На кафедре ортопедической стоматологии СамГМУ с 2004 по 2009 годы принято 49 больных с болевым дисфункциональным синдромом (БДС) ВНЧС  в возрасте от 17 до 49 лет  (37 женщин  и 12 мужчин). Причиной  заболевания у 34 человек послужили ранее изготовленные съемные и несъемные зубные протезы, у 15 — проведенное или прерванное ортодонтическое лечение. В обеих группах окклюзионная плоскость была сформирована без учета современных окклюзионных концепций.


Диагноз НМДС ВНЧС ставили на основании общеклинических методов исследования: жалоб больного, анамнеза, объективного обследования (осмотр полости рта,  зубо-челюстной системы в целом, пальпации ВНЧС и жевательных мышц).   Проводили также выявление преждевременных контактов  при помощи окклюзиографии. Регистрацию движений нижней челюсти осуществляли  при помощи устройства нашей конструкции (Патент РФ №50109), созданной для этого специальной программы  (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007610433) и способа регистрации (Патент РФ №2246917). Функциональное состояния жевательных мышц изучали при помощи глобальной электромиографии (ЭМГ) на  4-х канальном электромиографе «Sapphire — 4 МЕ» фирмы «Medelec» (Англия). Спиральную компьютерную рентгенографию (СКТ) проводили на  многосрезовом томографе фирмы «GE Light Speed» (США). Анализ реформатов СКТ ВНЧС в боковой проекции проводили по методике Н.Ф. Поляруш с соавт., (1998), модифицированной автором (рац. предложение №418 от 29.01. 2008).

Результаты и их обсуждение. Больные предъявляли жалобы на ноющие боли области ВНЧС с иррадиацией в ухо, висок, затылок, верхнюю и нижнюю челюсть. Односторонняя боль наблюдалась у 45 больных, у 4 — с двух сторон и у всех они усиливались при движениях нижней челюсти. На шумовые явления, скрежет, хруст в различные фазы открывания рта жаловались 49 пациентов, сухость во рту отмечали 12 больных, а 5 — повышенную саливацию. Скрежет зубами по ночам отмечали 18 больных, а 9 — дневное сжатие челюстей и без пищевое жевание. Понижение слуха на стороне пораженного сустава, заложенность и боль в ухе определялись у 18 человек.

Во время внешнего осмотра патологии у данной группы больных не обнаружено. Хруст при плотном сжатии челюстей обусловлен увеличением амплитуды движений. При пальпации ВНЧС у 49 больных наблюдались шумовые явления, односторонняя боль — у 31, с двух сторон — у 18 человек.  Дискомфорт, хруст, крепитация, боль в суставе появились на первой неделе после протезирования у 23 человек, а у остальных 11 — через 3 — 6 месяцев.

При регистрации движений нижней челюсти в контакте с зубами антагонистами  у всех больных с БДС выявлено ограничение: влево — 7,6+0,19  мм; вправо — 8,2+0,22  мм; вперед — 7,1+0,21  мм, что свидетельствует о блокировании движений. С минимально разобщенными зубными рядами нижняя челюсть смещалась в пределах нормы.


При рентгенологическом обследовании данной группы больных морфологических изменений со стороны костных элементов ВНЧС не обнаружено. Сужение суставной щели в заднем отделе на одной стороне выявлено у 15 человек, что связано с односторонним жеванием и отсутствием предварительной подготовки полости рта к протезированию.  При изучении функционального состояния мышц определено повышение биоэлектрической активности (БЭА) височных и собственно-жевательных мышц на стороне жевания  и ее   снижение — на противоположной стороне — у 11 пациентов с односторонним жеванием. БЭА собственно-жевательных и височных мышц в состоянии относительного физиологического покоя составила 10-40 мкВ. Время БЭА одного жевательного акта составило 0,5 с., а биопотенциала покоя (БЭП) — 0.4 с, коэффициент «К» = 1,25. Во время покоя мышц, поднимающих нижнюю челюсть,  наблюдались спонтанные вспышки БЭА. Суммарная БЭА собственно-жевательных мышц с двух сторон меньше амплитуды височных мышц при пережевывании кусочка хлеба на 64+0,24 мкВ, при максимальном сжатии челюстей на 99+0,25 мкВ. Для разжевывания 1 см³ хлеба потребовалось 26 жевательных движений, проведенных за 23,6 с.

Лечение пациентов с болевой дисфункцией начинали с устранения болевого синдрома. Для этого использовали устройство нашей конструкции (Патент РФ №53909). Устройство для снятия болевого синдрома в челюстно-лицевой области использовали следующим образом. Оголовье фиксировали на голову, воздействующие элементы располагают таким образом, чтобы  они располагались над височной и собственно- жевательной мышцей с обеих сторон.  Перед наложением обрабатывали поверхность эбонитового диска спиртом, поверхность кожи припудривали тальком для лучшего скольжения воздействующего элемента. Пациент брал оголовье в месте крепления  дисков с обеих сторон,  производил легкое трение дисками о кожу головы движениями по часовой стрелке в течение 1 мин. Затем   устройство фиксировал на 5 мин.,   вновь повторял трение  в течение 1 мин.  и фиксировал устройство на 5 мин.  Сеанс продолжался 15 мин.,  проводился 2-3 раза в день в течение 10 дней.

Кроме этого,  применяли ненаркотические анальгетики в общепринятых дозах, магнитотерапию, мази, содержащие змеиный или пчелиный яд, полуспиртовые компрессы.  Применяли устройство для массажа жевательных мышц нашей конструкции, изготовленное из эбонита (Патент РФ №46931). Предлагаемое устройство для массажа жевательных мышц использовали следующим образом. При вращении рабочей головки  шарики хаотически перемещались, что обеспечивало постоянное изменение формы рабочей поверхности за счет растяжения и сжатия участков мембраны, прижимаемой к массируемому участку лица. При этом происходило трение шариков о кожу лица и интенсивный массаж данного участка. Трение шариков из эбонита о кожу вызывало электронотерапевтическое воздействие, а  шариков из магнитофорного материала  — магнитотерапевтическое воздействие.

Для снятия болевого синдрома, устранения шумовых явлений в суставах и других симптомов изготавливали разобщающие пластмассовые шины — каппы — 17 больным, центрирующие шины для смещения нижней челюсти 14 пациентам: вперед — 6; вправо — 6; влево — 2. При этом, использовали выраженные жевательные поверхности, наклонные плоскости или выступы, чтобы установить нижнюю челюсть в оптимальном положении. Пользовались временными каппами-протезами больные от 1 до 4 месяцев.

Каппы — протезы с разобщением высоты прикуса, в области выдвинувшихся зубов, проводили решетчатую кортикотомию в проекции верхушек корней выдвинувшихся зубов, изготавливали 17 пациентам с вторичными деформациями окклюзии. Одновременно проводили решетчатую кортикотомию в проекции верхушек корней выдвинувшихся зубов с вестибулярной и небной сторон для ослабления кортикального слоя. Обратное развитие альвеолярного отростка происходило в сроки от 2 до 4 месяцев в зависимости от степени тяжести.

Через 1-2 месяц после пользования временными конструкциями БЭА собственно-жевательных и височных мышц в состоянии относительного физиологического покоя составила 7-15+0,28 мкВ, коэффициент К=0,9. Средняя БЭА собственно-жевательных мышц составила 136+0,29 мкВ, височных 160+0,23 мкВ; максимальная — 231+0,26 мкВ и 208+0,18 мкВ соответственно. Для пережевывания 1 см³ хлеба понадобилось 24 жевательных движения, проведенных за 18 секунд. При регистрации движений нижней челюсти в контакте с зубами антагонистами амплитуда движений приблизилась к норме: влево — 9,3+0,24  мм; вправо 9,4+0,28  мм; вперед 7,8+0,26  мм.

После исчезновения всех симптомов, устранения вторичных деформаций, нормализации функциональной окклюзии и деятельности жевательных мышц изготавливали несъемные и съемные зубные протезы в артикуляторе « Протар — 9», настраивая его на индивидуальную функцию.

Выводы: лечение больных с болевой дисфункцией ВНЧС должно проводиться с предварительной подготовкой полости рта к протезированию для правильного формирования протетической плоскости и создания плавных, скользящих движений нижней челюсти. Одновременно с этим необходимо устранять болевой синдром, применять физиопроцедуры, щадящую диету, восстановить оптимальное соотношение внутрисуставных  элементов.

В.П. Потапов,  И.В. Потапов

Самарский государственный медицинский университет

Потапов Владимир Петрович —  кандидат. мед. наук,  доцент кафедры ортопедической стоматологии

Литература

1. Баданин В.В., Хватова В.А. К вопросу о функциональных нарушениях височно-нижнечелюстного сустава. Сборник научных трудов: Актуальные вопросы стоматологии. К 90-летию В.Ю. Курляндского. -М.,  — 1998. -С. 40-41.

2. Петросов Ю.А. Этиология и патогенез хронических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава  //  Стоматология. — 1981. — №2. — С. 28-29.

3. Петросов Ю.А. Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. — Краснодар, 2007. — 302 с.

4. Хватова В.А.  Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. — Н. Новгород, 1996. — 275 с.