Дискуссионность психопатологической трактовки феномена аддиктивного влечения


В статье представлена точка зрения автора по вопросу трактовки феномена аддиктивного влечения — он имеет специфические особенности, отличается от многих психопатологических симптомов и синдромов, и, несомненно, должен рассматриваться в ракурсе особых форм изменений волевой деятельности.

Появление и становление нового научного направления в психиатрии и медицинской психологии — аддиктологии — привело ученых к необходимости более пристального изучения специфических психолого-психиатрических феноменов, наблюдаемых в клинической картине разнообразных зависимостей. Центральное место среди них занимает так называемое аддиктивное влечение, психопатологическая суть которого до настоящего времени не является однозначной. В связи с этим обостряется научный спор по поводу обоснованности выбора терапевтических стратегий купирования данного феномена/симптома. Аддиктивное влечение по-прежнему остается за рамками традиционных для психиатрии классификаций. Оно не может быть с полным основанием причислено ни к парафилиям, ни к парабулиям, ни к гипербулиям.

В связи с малой теоретической разработанностью проблемы аддиктивного влечения, терапевтической резистентностью психических и поведенческих расстройств, составной частью которых данный феномен является, насущной научной задачей становится исследование места аддиктивного влечения в континууме психопатологических симптомов и психологических феноменов.

В современной отечественной научной литературе данный феномен традиционно рассматривается в связи с наркологическими заболеваниями и обозначается термином «патологическое влечение» [1]. Дискуссионным остается вопрос использования в названии клинического феномена термина «патологическое», вызывающее обоснованные аргументы в пользу того, что, если существует «патологическое», «болезненное» влечение к ПАВ, то должно существовать и «физиологические», «неболезненное». Это связано с законами психогенеза и разделением всех симптомов и синдромов на гомономные, отличающиеся от проявлений психической жизни в норме лишь степенью выраженности, гетерономные, не имеющие аналогов в нормальных психических проявлениях, и интермедиарные — при отсутствии возможности провести четкую грань между ними. «Патологическое влечение к ПАВ» относится к гомономным симптомам.

В современной отечественной наркологии феномен «патологического влечения к ПАВ» однозначно причисляется к психопатологическому спектру и диктует необходимость применения арсенала психофармакологии. Взгляды ученых разнятся лишь в отношении клинической квалификации влечения. Так, с точки зрения М.А. Винниковой [2], до настоящего времени спорными остаются вопросы клинической структуры, динамики, вариантов «патологического влечения к наркотикам» (ПВН). Одни авторы подразделяют ПВН на обсессивное (навязчивое) и компульсивное. Однако, по мнению М.А. Винниковой [2], исходя из общепризнанных критериев навязчивых идей (переживаемая больным чуждость, осознание нелепости и болезненности, отсутствие тенденций к реализации), с подобной трактовкой синдрома ПВН согласиться затруднительно. Авторам более импонирует другая точка зрения — определение ПВН как сверхценной структуры доминантного типа ввиду отсутствия чуждости данного феномена личности больного, критики и борьбы мотивов.


Можно согласиться, что ПВН соответствует основным критериям истинных влечений, что подтверждается присущими ПВН приступообразностью, аутохтонными аффективными расстройствами как в до-, так и в постприступном периоде. Известно, что данное состояние сопровождается чувством охваченности переживаниями, связанными с влечением, при этом отсутствуют внутренняя переработка возникающих побуждений, учет и анализ конкретной ситуации.

Если же допустить, что феномен «патологического влечения к ПАВ» является сверхценным образованием (расстройством паранойяльного круга) или обсессивно-компульсивным расстройством, то возникает вопрос о том, почему его терапия в соответствии с канонами лечения классической паранойи или ананказмов с применением нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов малоэффективна?

По мнению Ю.П. Сиволапа и В.А. Савченкова [3], феномен «патологического влечения к ПАВ» следует рассматривать как особую разновидность психопатологии, отличную от всех известных. Собственно аддиктивными расстройствами авторы обозначают совокупность патологических мотиваций, связанных с субъективной потребностью в опиоидах (при героиновой наркомании) либо альтернативных ПАВ с нередким приобретением витального характера влечения. При этом собственно аддиктивные расстройства, с точки зрения Ю.П. Сиволапа и В.А. Савченкова [3], представляют собой наиболее распространенный тип аффективных нарушений. То есть фактически делается вывод о том, что патологическое влечение к ПАВ — аффективно опосредованный феномен.

В связи с тем, что разные авторы видят в основе формирования патологического влечения к ПАВ различные психопатологические механизмы, возникает вопрос о том, к нарушениям какой сферы психической деятельности в таком случае следует отнести аддиктивное влечение: к расстройствам мышления, эмоций, воли? От правильности ответа на данный вопрос может быть корректно решен вопрос об обоснованной терапии аддиктивного влечения.


С нашей точки зрения, очевидно, что феномен аддиктивного влечения имеет специфические особенности. Он отличается от многих психопатологических симптомов и синдромов и, несомненно, должен рассматриваться в ракурсе особых форм изменений волевой деятельности. Для того, чтобы более точно классифицировать аддиктивное влечение, с нашей точки зрения, обоснованнее обратиться не к традиционным психопатологическим расстройствам или известным психологическим феноменам, характеризующим волевой процесс (инстинкты, влечения, мотивацию), а к так называемым «извращениям (искажениям) влечений», возникающим в условиях особых физиологических или патофизиологических состояний человека. (Заметим, что они также крайне сложно поддаются психофармакотерапии и психотерапии.) Для этой цели условно можно сравнить «патологическое влечение к ПАВ» с так называемыми «извращениями вкуса». Например, трудности представляет психопатологическая квалификация такого клинического феномена как влечение беременной к соленой пище, поскольку данное состояние выводится из особенностей протекания физиологических процессов в условиях беременности (непатологического состояния). Диагност в подобных случаях не склонен применять термин «патологическое влечение» и прибегает к использованию термина «извращение» (искажение), что фактически означает скорее видоизменение пищевого влечения (потребности). При этом терапевтическая тактика вряд ли будет строиться на необходимости применения психотропных лекарств, несмотря на обнаружение синдрома, традиционно относимого к психопатологическим.

Несколько иная закономерность обнаруживается при клиническом анализе изменений сексуального влечения. Как известно, парафилиями признаются изменения сексуального влечения в случае, если они включают «необычные предметы или поступки» и/или «если индивид поступает в соответствии с этими влечениями или испытывает значительный дистресс из-за них» [4]. Оценка парафильности влечения, как правило, делается на основании искажения объектного выбора или искажения активности (что сравнимо с оценкой патологичности при влечении к ПАВ — «неприемлемой цели и избыточной активности в виде непреодолимости влечения»).

Следует заметить, что «патологическое влечение к ПАВ» (особенно при опиоидной зависимости) по своей клинической характеристике мало отличается от парафилий (сексуальных). И тот, и другой феномен характеризуются стойкостью, склонностью к рецидивированию, резистентностью к психофармакотерапии. Их отличает лишь этиология, механизм возникновения, который при химической аддикции приписывается психоактивному веществу, а при сексуальной аддикции — гормональным изменениям. При этом личностные аномалии рассматриваются исключительно как предиспозиция, а не как этиологический фактор. Несмотря на то, что перечисленные формы аддиктивного влечения разнесены в классификации психических и поведенческих расстройств в различные группы (рубрики) их родство не оставляет сомнений. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что терапия сексуальных аддикций (парафилий) отличается от терапии иных поведенческих расстройств и других аддикций. Основой терапии служат не психотропные вещества (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, нормотимики и др.), эффективность которых сомнительна и мишенью которых являются коморбидные психические расстройства и не психотерапевтические методики, а гормональные препараты (к примеру, антиандрогены) и некоторые негормо­нальные препараты, оказывающие специфическое отрицательное влияние на половое влечение у мужчин, сравнимое с эффектом гиперпролактинемии. Доказано, что использование перечисленных препаратов достоверно чаще приводит к купированию сексуальных аддикций по сравнению с применением психофармакологических веществ и других методов. Если сравнить сексуальное аддиктивное влечение с «патологическим влечением к ПАВ», то можно заметить их клиническое сходство, диктующее, возможно, выбор сходных методологических подходов к терапии.

Иные известные формы аддиктивного поведения, связанные с «извращением» или «патологией» влечения и относящиеся к гомономным психопатологическим симптомам, как правило, охватывают лишь те сферы, которые вытекают из инстинктивных. К ним относится половой и пищевой инстинкты. Остальные формы аддикций не основаны на инстинктах и их обоснованнее отнести не к патологии влечений, а к «патологии увлечений» (гемблинг, фанатизм, работоголизм, Интернет-зависимости и пр.) — по терминологии МКБ-10 — расстройству привычек. Первые, в отличие от вторых, в обязательном порядке включают в себя понятие физической зависимости.

Место «патологического влечения к ПАВ» в системе расстройств привычек-влечений располагается ближе ко вторым. Несмотря на то, что не существует такого инстинкта как «инстинкт принимать ПАВ» по клиническим характеристикам в условиях сформировавшегося наркологического заболевания влечение носит биологический характер. В отличие от расстройств привычек невозможность реализовать аддиктивное влечение способно существенно нарушить гомеостаз и привести к медицинским последствиям.

Таким образом, сравнение химических и сексуальных аддикций позволяет утверждать, что феноменология демонстрирует сходство клинических характеристик и явное несходство методологии терапии. Низкая эффективность традиционной для отечественной психиатрии и наркологии терапии химических аддикций и сравнение терапевтических подходов в рамках иных аддиктивных расстройств позволяет утверждать, что влиять на феномен «патологического влечения», как правило, невозможно, используя психотропные вещества. Это обусловлено тем, что аддиктивные расстройства представляют собой особую разновидность психопатологических (квазипсихопатологических) расстройств. Многолетние научные исследования в области наркологии позволяют констатировать тот факт, что ни нейролептики, ни антидепрессанты, ни антиконвульсанты не способны купировать феномен аддиктивного влечения. На сегодняшнее время обнаружена лишь одна группа фармакологических средств, способных купировать «патологические влечение к ПАВ», к примеру, при опиоидной зависимости, — агонисты опиоидов.

Феноменологический анализ позволяет отметить, что аддиктивное влечение является специфическим клиническим симптомокомплексом, не идентичным иным расстройствам влечения (парабулиям или гипербулиям). По своей сути и проявлениям, он ближе к парафилиям, в основе которых лежат не психопатологические нарушениями, а нарушение физиологических процессов. В одном случае (с сексуальными аддикциями) они обусловлены гормональным дисбалансом, в другом (к примеру, при опиоидной зависимости) метаболическими нарушениями. И в том, и в другом случае адекватной может считаться терапия, направленная на восстановление нарушенных функций, а не на купирование вторичных или коморбидных психических расстройств. Возможно, во избежание диагностических и терапевтических ошибок следует провести пересмотр дефиниций, приписав понятию аддиктивного влечения исключительно биологический смысл (в рамках зависимостей от ПАВ, сексуальных аддикций, некоторых форм пищевых зависимостей) и предложив использовать термин парааддиктивные влечения в случаях сверхценных увлечений (гемблинг, Интернет-зависимости, фанатизм и др.). Адекватной терапевтической тактикой при первых должны быть признаны гомеостабилизирующие препараты, при вторых — психофармакотерапия и психотерапия.

В.Д. Менделевич

Казанский государственный медицинский университет

Менделевич Владимир Давыдович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской и общей психологии Казанского государственного медицинского университета

Литература:

1. Альтшулер В.Б. Алкоголизм. В кн.: Руководство по психиатрии. Под ред. А.С. Тиганова. Т. 2. М.: Медицина, 1999. С. 250-338.

2. Винникова М.А. Ремиссии при героиновой наркомании (клиника, этапы течения, профилактика рецидивов): автореф. дисс. … д-ра. мед. наук. М., 2004. 33 с.

3. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость. М.: Медицина, 2005. 301 с.

4. Ткаченко А.А. Сексуальные извращения — парафилии. М., 1999. 461 с.