Доказательная медицина: современное состояние и прогнозы


Доказательная медицина: современное состояние и прогнозыИногда требуется несколько лет, чтобы распознать очевидное.

Из законов Мерфи для врачей

В преддверии открытия II Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины — здоровье нации» (которое состоится 24 ноября 2011 года в казанском отеле Korston Hotel & Mall) мы публикуем экспертное мнение сопредседателя Оргкомитета семинара, вице-президента Российского общества акушеров-гинекологов проф. Виктора Евсеевича Радзинского по поводу одной из наиболее горячих тем современного российского здравоохранения — внедрения доказательной медицины в практическую работу акушера-гинеколога.

Evidence based medicine — это медицина, основанная на доказанном, на точных сведениях, собранных и подтверждённых специалистами, которые не имели иной цели, кроме выяснения истины: помогает этот конкретный метод преодолеть недуг или нет? Всё остальное — в дополнение: кому, когда и сколько.

На этом очевидном пути, отражая закономерное развитие науки и практической медицины, не должно и не может быть никаких констант и ограничений на дальнейшие исследования (в продолжение уже проведённых!), которые тоже должны быть основаны на принципах доказанности, но уже на более высоком уровне: по количеству исследуемых, критериям рандомизации etc.


Яркий пример. На 7-м Всемирном конгрессе COGI-2005 (Афины)* были озвучены результаты двух многоцентровых исследований, показывающих эффективность малых доз (80–125 мг) ацетилсалициловой кислоты в весьма узком аспекте: профилактике тромботических осложнений у женщин с артериальной гипертензией при беременности (кстати, исследования, выполненные только в одной стране, доказательными не считаются). И в течение 5 лет в сотнях, если не тысячах клиник пользовались этим простым и недорогим методом профилактики самого непредсказуемого в XXI веке осложнения беременности и родов — тромбозов у женщин. И вдруг 2010 год: в мае — конгресс ACOG** (Сан-Франциско), в октябре — COGI (Берлин). Увы! Независимые одни от других, американские и европейские, по всем правилам организованные исследования вообще не установили средств, надёжно профилактирующих тромбозы: доказано, что ацетилсалициловая кислота, низкомолекулярные гепарины и даже их сочетание не могут служить гарантией отсутствия в последующем тромбозов как при гипертензиях, так и без них.

* World Congress COGI (World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility) — Всемирный конгресс по контраверсиям [противоречиям] в акушерстве, гинекологии и медицине бесплодия.

** ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) — Американский конгресс акушеров-гинекологов.

И вот тут главный вопрос: что, вообще отказываемся от профилактического назначения средств влияния на гемостаз (число которых и так ограничено)? Ответа два: да и нет. Именно в такой ситуации врач, а лучше — клиника в целом как интеллектуальная единица должны принимать решение, опираясь как на вновь полученные данные, так и на здравый смысл вкупе с клиническим опытом.


Например, похожая ситуация сложилась с прогестинами при беременности. Пока агрессивные дистрибьюторы убеждали врачей в преимуществах одних средств и потенциальном вреде других, мировое сообщество решило одну из задач радикальным образом, доказав, что спонтанное невынашивание (первой в жизни женщины беременности) прогестинами не лечится вовсе — бессмысленно! В течение 5,5 лет в трёх клиниках мы не назначали прогестинов при угрозе спонтанного выкидыша, но и не отменяли уже назначенное амбулаторно или в другом стационаре пероральное или вагинальное их использование. И что же? Число сохранённых (более 90%) и потерянных (6–7%) беременностей было совершенно одинаково у тех и других. Однако несмотря на доказанную бесполезность прогестины всё равно назначают. Правильно это или нет? Врачи, работающие много лет, хорошо знают ответ на этот вопрос. Как сказала одна моя коллега: «Да я знаю, что назначай — не назначай прогестины (а я их назначала ещё с молодости, 40 лет назад: прогестерон внутримышечно, «Туринал», 17-ОПК) — результаты одинаковы, как и при современных гестагенах. Но назначаю, потому что если я ей не пропишу ничего, то она пойдёт к другому врачу, и уж он-то ей назначит столько всего, что ни одна беременность не выдержит!»

Кстати, здесь доктор гениально ошиблась. Беременность «выдерживает» ещё не то! Минувшим летом я побывал в одном стационаре (точного места называть не буду), где все беременные с «угрозой», ничем не подтверждённой, получали от 15 до 18 препаратов. Это превосходило даже цифры по Москве (12 в среднем) и Кемерово (13). Более того, оказалось, что в этой дотационной территории, где люди весьма стеснены в средствах, пациентки стационара покупали и покупают лекарства в аптеке за свои деньги. Стали считать: самый дешевый — «Аскорутин» (20 руб.), самый дорогой — «Магне В6» (почти 400 руб.). Это значительно ударяет по карману. При этом единственным показанным и доказанным был один (!) — антисептик для лечения действительно имеющегося вагинита. Вот и подумаем теперь вместе: как быть? «Лечить или пусть живёт?» — как в бородатом анекдоте о врачах.

Мой ответ на проблему — необходимо просвещение, gutta cavat lapidem*! Пусть сегодня врач с большим стажем не может преодолеть свои стереотипы, что психологически объяснимо: что же, всю жизнь делал не так? Однако пусть, невзирая на груз собственного авторитета и стаж, он не настаивает на своих заблуждениях. Чем больше он будет знать, тем меньше будет сопротивляться, и чем он грамотнее, тем быстрее воспримет новую идеологию. Намного страшнее те, кто в силу разных причин «не верят» или притворяются, что не верят. У них главная цель — сохранить до конца трудовой деятельности наработанные стереотипы любой ценой. В ход идут вымыслы о спонсировании исследований фармкомпаниями, а также искренние заблуждения и непонимание сути многоцентровых рандомизированных клинических испытаний, действительно финансируемых фармацевтическими фирмами, но проведёнными в соответствии с весьма жёсткими правилами. Мешают также ложные сведения и элементарная неинформированность — врачи не имеют представления о систематических обзорах, метаанализах и других инструментах доказательной медицины, позволяющих судить о доказанности и недоказанности. Как бы то ни было, но уже сегодня все врачи должны знать, а уважающие себя — не назначать беременным средства без доказанной эффективности.

Ещё острее обстоят дела с доказанностью/недоказанностью оперативных вмешательств. Результат — не только излишне сделанные чревосечения, но и не выполненные операции кесарева сечения, которые следовало провести женщинам с высоким и крайне высоким перинатальным риском. Снижение при такой тактике перинатальной смертности — доказанный факт. Также доказаны преимущества органосохраняющих операций при гипотонических кровотечениях, разрывах матки. Почему же эти технологии, совершенствующиеся аж с 1995 года, так медленно приживаются в практике врачей нашей страны? Ответ прост: это напрямую зависит от руководителей всех уровней — сегодня они должны помнить, что квалификация и профессиональная зрелость в ближайшие годы будут определять состояние нашей профессии.

Реальная помощь — «Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи» (приказ №808н), на основании которого должна быть создана современная лечебная база, а потом, по завершении модернизации, — стандарты.

Отсюда и перспектива: знание, информированность, дос-туп к интернет-ресурсам (вначале русскоязычным, со временем — англоязычным) для получения online-информации, что уже широко применяется в мире. И тогда мы станем спорить уже о протоколах и стандартах, что включать в формуляры лекарственных средств, а что уже пора исключить. Но это — в будущем. А пока фармакотерапию следует проводить только препаратами, разрешёнными Регистром лекарственных средств РФ**. Мануальные же действия должны соответствовать тем материалам, которые широко публикуют, докладывают на форумах, конгрессах, семинарах в России и за рубежом***.

Прогресс остановить нельзя! Будущее — за медициной, основанной на доказанном, и я уверен, что читатели StatusPraesens будут во главе этого перспективного движения к честной эффективной медицине.

 По материалам журнала «StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак», №3 2011 г.

* Лат.: капля камень точит.

** http://www.regmed.ru