Долгая дорога к ревматологу


p1180106Совсем недавно остеоартроз (ОА) рассматривали как «дегенеративную» патологию — неизбежный спутник старения, которая в подавляющем большинстве случаев не требует активного врачебного вмешательства. Среди лиц старше 5о лет это заболевание обнаруживается у каждого второго, поэтому в большинстве развитых стран ОА относят к основным проблемам здравоохранения. О том, что представляет собой это за заболевание  и как его лечить рассказали ассистент кафедры госпитальной терапии Казанского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук — Светлана Анатольевна Лапшина и врач-ревматолог высшей категории Городского ревматологического центра  г. Казани —  Лейсан Ильдаровна Мясоутова.

—  Насколько актуальна сегодня проблема остеоартроза?

— Можно сказать, что это заболевание — социально значимое и самое распространенное среди болезней костно-мышечной системы. Население планеты неуклонно стареет, что приводит к существенному увеличению в популяции доли лиц пожилого и старческого возраста, а следовательно — к увеличению числа пациентов с остеоартрозом, ведь эту патологию еще называют « болезнь второй половины жизни». Сегодня большинство пожилых людей сохраняют высокий социальный статус и ведут активный образ жизни. Естественно, они не желают мириться с наличием остеоартроза, существенно снижающего качество жизни. По прогнозам ученых, к 2020 году этой патологией будут поражены 57% населения планеты, частично за счет увеличения продолжительности жизни населения и нарастания частоты ожирения. Кроме того, результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что это заболевание остается лидирующей причиной нетрудоспособности.

Большинство жителей Земли, так или иначе, попадает под действие факторов риска: возраст, непосильные физические нагрузки, микротравмы, гипоксия и ишемия, нехватка движения. Имеет значение наличие предрасполагающих факторов, так или иначе ослабляющих хрящ, вредное воздействие которых на протяжении жизни суммируется и в итоге приводит к развитию артроза: генетическая предрасположенность, травмы, ожирение, нарушения обмена веществ, эндокринные расстройства, такие как сахарный диабет, заболевания щитовидной железы. Остеоартроз является более существенным фактором ограничения уровня физической активности, чем болезни сердца, нарушения зрения и диабет.

— К кому должен обращаться пациент при признаках остеоартроза?


— Больные с остеоартрозом, как правило, изначально попадают к хирургам, ортопедам, травматологам, что представляет собой огромную проблему. При первичном обращении в амбулаторную сеть такой больной должен обследоваться, прежде всего, у терапевта. В идеале остеоартрозом должны заниматься именно терапевты, в лучшем случае  —  ревматологи. На прием к хирургу пациент пойдет лишь при необходимости оперативного вмешательства, в частности, протезирования суставов.

— Какие клинические признаки характерны этому заболеванию?

— Первым проявлением остеоартроза может служить крепитация (хруст) в суставах при резких движениях. Основным же симптомом, с которым обращаются пациенты, является боль в суставах. Болевой синдром при остеоартрозе многообразен и в его основе лежит несколько причин. Прежде всего,  боль в суставе появляется при физической нагрузке, спуске и подъеме по лестнице, возможна «стартовая» боль при  первых шагах больного. Боли такого типа обусловлены трабекулярными микропереломами, раздражением окружающих  тканей остеофитами. При «заклинивании»  сустава, боль обусловлена суставной «мышью», ущемелением кусочка некротизированного хряща между суставными поверхностями. Она  исчезает при определенном движении ведущем к удалению «мыши» с суставной поверхности.    Также может наблюдаться отек сустава.

При вовлечении мышц в патологический процесс образуются  локальные мышечные уплотнения, мышечные судороги, чувство тяжести и слабости в конечностях, понижение рефлексов, миалгии. Клиническими проявлениями остеоартроза могут быть парестезии, дизэстезии, чувствительные нарушения в форме «чулок» и «перчаток» (нейропатический вариант). При сосудистых вариантах этого заболевания наблюдаются  начальные симптомы в виде усталости ног, ночные боли, боли в икроножных мышцах. Стоит отметить, что  примерно  половина пациентов с артрозом имеют проблему с сосудами, здесь и тромбофлебиты, и варикозная болезнь. Плохое венозное кровообращение нарушает питание сустава и  хрящ разрушается быстрее. Выделяют и вертебральный вариант остеоартроза, в нашей стране такие пациенты наблюдаются с диагнозом остеохондроз.  При каждом из этих вариантов остеоартроза  нужна отдельная терапия.


— Какие  дополнительные  методы исследования применяются?

— Это рентгенологический метод, ультразвуковая диагностика, МРТ.  При этом рентгенологическими признаками остеоартроза служат  остеофиты (костные краевые разрастания), субхондральный склероз (уплотнение костной ткани), сужение суставной щели: в коленных суставах —  в основном в медиальных отделах, в тазобедренном суставе  —  в латеральных отделах. Одним из основных методов ранней диагностики является УЗИ суставов. При этом выявляются  минимальные начальные изменения, есть   возможность  увидеть  патологию в тканях, окружающих  сустав, а также даже измерить толщину хряща.

— Какие суставы чаще поражает остеоартроз?

— Чаще всего это заболевание  поражает  так называемые «нагрузочные» суставы — коленный и  тазобедренный, также суставы кистей, плечевые суставы и позвоночник.

— Что представляет собой лечение этой патологии?

—  Остеоартроз — это хроническое заболевание. Врачи — ревматологи  могут  его только стабилизировать,  предотвратить или замедлить разрушение хряща, и, конечно, помочь снять боль. Но при этом необходима совместная работа врача и пациента, понимание пациентом сути своей болезни, своевременное обращение к специалисту при первых симптомах и ежедневная длительная терапия.

Первостепенная задача — снять боль. Если сустав болит, но при этом нет отека, если  боль невыраженная, предпочтение отдается анальгетикам — парацетамолу в таблетках до 4 г в сутки. Парацетамол рекомендован как начальная терапия артроза, однако эффективен только при слабой боли и часто рассматривается пациентами как слабо эффективный препарат. Высоким анальгезирующим и противовоспалительным действием обладают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые применяются при выраженной боли и/или наличии синовитов суставов. Все НПВП подразделяются на неселективные (стандартные НПВП) и селективные ингибиторы циклооксигеназы — 2 (ЦОГ-2).  Учитывая, что остеоартрозом чаще страдают лица старшего возраста, имеющие несколько заболеваний,  предпочтение отдается селективным  ингибиторам ЦОГ — 2, как более безопасные, прежде всего, в отношении желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. Длительность приема НПВП составляет  7-10-14 дней. Часто мы назначаем эти препараты «по потребности» пациента, то есть в зависимости от наличия и выраженности болевого синдрома.

Хорошим дополнительным средством являются НПВП в виде локальных форм. При их назначении следует помнить, что для достижения эффекта необходимо 3-4х кратное нанесение локального средства, а при активном воспалении — до 5-6 раз в день.

Артроз проявляется  не только  болями  в суставе, но и  в мышцах.  В этом  случае возможно  применение  локальной  терапии,  физиотерапевтических методов. Из лекарственных препаратов назначаются миорелаксанты. Если имеются сосудистые проблемы, то предполагается использование препаратов,  влияющих  на венозный кровоток.

Основа лечения — замедление разрушения хряща,  то есть применение  хондропротекторов. Конечно,  все зависит от стадии заболевания.  Когда пациент обратился к специалисту  на первой — второй стадии, при которой хрящ еще есть, то возможна полноценная помощь и лечение.  А при четвертой  стадии —   уже бывает  нечего восстанавливать. Что касается  хондропротекторов, то они  являются   базисными  препаратами,  которые должны назначаться как можно раньше. Эффект хондропротекторов является отсроченным и начинает проявляться  в среднем через 2-6 недель  постоянного приема препарата в виде снижения боли и воспаления в суставе. Как правило,  базисную терапию пациент должен продолжать  несколько лет подряд. По всем показателям хрящ восстанавливается не менее трех лет. Оригинальными препаратами с доказанным эффектом являются глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат. На сегодняшний день появились новые препараты — метаболиты гиалуроновой кислоты, так называемые заменители  синовиальной жидкости. Они  имеют симптоматическое действие и применяются в тот момент, когда уменьшается количество синовиальной жидкости и  требуется приостановить быстрый износ хряща.

Показанием к оперативному лечению остеоартроза является неэффективность или кратковременный эффект повторных курсов консервативного лечения при прогрессировании заболевания. Основными критериями безуспешности предшествовавшего операции лечения считаются боли, усиление деформаций и нестабильность сустава, ограничение его подвижности.

Существуют также не фармакологические методы лечения: обучающие школы для пациентов с остеоартрозом, упражнения для развития мышечной массы, силы подвижности сустава, физиотерапия, соответствующая обувь при этом заболевании   и другие. В период сильной боли нужно стараться ограничивать движения, связанные с повышенной нагрузкой на суставной хрящ. При артрозе тазобедренных, коленных, голеностопных суставов необходимо уменьшить такие виды двигательной активности, как бег, прыжки, поднятие и перенос тяжестей, приседания, быстрая ходьба, особенно по пересеченной местности, подъем в гору. Не рекомендуются частые спуски и подъемы по лестнице.

— Какие трудности  возникают у врачей-ревматологов на практике ?

— Во-первых, самая главная проблема заключается в том, что очень многие  люди лечатся самостоятельно. И только тогда, когда стойкий болевой синдром не снимается, пациент  приходит   к специалисту. При позднем обращении кардинально помочь не возможно:  хряща уже практически нет.

Качество жизни пациента во многом зависит от него самого.  Для  пациента постановка диагноза остеоартроз является сигналом о необходимости поменять сложившиеся жизненные стереотипы и правильно использовать рекомендации врача. Несмотря на наличие ряда ограничений, при стихании резких болей, необходимо вести активный образ жизни за счет увеличения двигательной активности, не оказывающей отрицательного воздействия на хрящ (плавание, упражнения в положении лежа и сидя).

Во-вторых,  врачи — ревматологи часто  сталкиваются с проблемой ожирения,  обратившихся к ним пациентов.   Для успеха терапии снижение избыточного веса необходимо, ведь под тяжестью тела страдают суставы нижних конечностей.

В-третьих, приверженное отношение самого пациента. Многие больные, почувствовав уменьшение  боли, бросают лечение. Естественно от краткосрочного лечения никакого эффекта не будет. Базисная терапия (хондропротекторы) поможет только при длительном приеме.

Пациент должен четко знать:  когда и при каких симптомах нужно обращаться к специалисту. Ведь избавление от болезни, пусть и не окончательное, зависит от усилий двух человек: врача и больного.

Альфия Хасанова