Доплерометрическая оценка кровотока плацентарного комплекса


Гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод играют роль в формировании плацентарной недостаточности, задержке внутриутробного развития плода, гипотрофии, гипоксии внутриутробного плода. Предложено несколько индексов, по которым оценивается спектр кровотока: пульсационный (ПИ), резистентности (ИР) и систоло-диастолическое отношение (СДО).

Цель исследования. Сопоставление доплерометрических показателей и морфологических изменений плацентарного комплекса у женщин с плацентарной недостаточностью.

Нами обследовано 252 женщины в срок беременности 37-40 нед. Возраст обследованных в среднем 26,6±1,3 года. Первородящие составили 63, повторнородящие — 37%.

Соматический анамнез отягощен у 42% больных: у 11 — заболеваниями почек, у 22 — заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у 12,5% — эндокринопатиями.

Гинекологический анамнез отягощен у 41% обследованных. Бесплодие первичное и вторичное отмечалось
у 9,2, миома матки малых размеров — у 11,2, воспалительные заболевания органов малого таза — у 44,7% беременных.


Осложнения гестационного процесса наблюдались в 32,3% случаев: анемия, угроза невынашивания, гестозы. Плацентарная недостаточность диагностирована в 63% случаев. Задержка внутриутробного развития — в 13,2% во II-III триместрах беременности, причем по степени ЗВУР пациентки распределены следующим образом: ЗВУР I степени — 0,7, II — 5,9, III — 0,7%.

При анализе исходов родов у обследованных женщин установлено, что самопроизвольные роды составили 80,9, оперативным путем (кесарево сечение) роды разрешены в 19,1% случаев. Своевременные роды отмечены в 56,6%, преждевременные — 32,2, переношенная беременность — 11,2% случаев.

Доплерометрическую оценку маточно-плацентарной гемодинамики проводили по состоянию кровотока в маточных артериях. Поскольку периферическим руслом для маточных артерий являлись спиральные артерии и межворсинчатое пространство, изменение их состояния сказалось на характере кровообращения в маточных артериях. С 9 нед. беременности диастолический компонент кровотока в маточных артериях начинал увеличиваться, что отражало процесс инвазии синцитио- и цитотрофобласта. В этот период происходили гестационные изменения спиральных артерий, обусловленные второй волной эндоваскулярной миграции трофобласта. К 20-24 нед. исчезала ранняя диастолическая выемка. Изменения сосудов матки связаны не только с инвазией трофобласта и лизисом спиральных артерий, но и с гормональными воздействиями. Характер кровотока в маточных артериях приобретал типичный вид для сосудистых систем с низким периферическим сопротивлением, который характеризовался отсутствием ранней диастолической выемки и высоким диастолическим компонентом. В последующие сроки также происходило снижение резистентности маточных артерий, но менее выраженное.

При формировании маточно-плацентарной недостаточности нарушались нормальные механизмы инвазии трофобласта. В спиральных артериях миометрия в области маточно-плацентарной площадки не происходило физиологических гестационных изменений, эти артерии сохраняли гладкомышечные и эластические слои, подвергались вазоконстрикции. В ряде сосудов развивался гиперпластический артериосклероз. Атероматозные поражения больших участков как спиральных, так и базальных артерий нарушали приток крови в межворсинчатое пространство и ток крови через него, что приводило к ишемии плаценты, острой дегенерации материнских децидуальных артерий, возникновению зон инфарктов и ретроплацентарных гематом.


Характерными доплерометрическими признаками нарушения маточно-плацентарного кровотока являлись снижение диастолического компонента (табл. 1) и появление ранней диастолической выемки.

Таблица 1
Результаты доплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при беременности 37-40 нед.

Клинические
группы

Скорость кровотока, см/с

Систоло-диасто­лическое отношение

Пульса-ционный индекс

Индекс резис­тент-ности

максималь­ная систолическая

минимальная диастолическая

Беременные с физиологическим течением беременности

52,4±0,52

26,12±0,46

2,0

0,67

0,5

Беременные с плацентарной недостаточностью

46,71±0,58

16,9±0,31

2,76

1,14

0,65

К плодно-плацентарной системе кровообращения отнесена артерио-капиллярно-венозная система плодной части плаценты. Доплерометрически плодово-плацен­тарное кровообращение оценивали по состоянию кровотока в артериях пуповины, так как периферическим руслом для них являлась микроваскулярная сеть плодной части плаценты. В связи с этим относительные показатели кровотока в артерии пуповины несли информацию о состоянии сосудистого сопротивления периферического русла плаценты. Регистрация кровотока в артериях пуповины возможна с 8 нед. беременности. До 12 нед. беременности диастолический компонент кровотока в этих сосудах отсутствовал, что отражало сохраняющееся высокое сопротивление в плодной части плаценты.

Процесс развития и васкуляризации концевых ворсин хориона снижал сосудистое сопротивление плодной части плаценты, после 12 нед. появлялся диастолический компонент, а с 16 нед. постоянно регистрировалась диастолическая фаза кровотока в артериях пуповины.

На протяжении II и III триместров беременности продолжалось повышение диастолического компонента кровотока в артериях пуповины, которое связано не только с интенсивным ростом терминального сосудистого русла плодной части плаценты, но и с увеличением объема циркулирующей крови и повышением системного артериального давления плода.

В патогенезе плацентарной недостаточности нарушение плодно-плацентарного кровотока может быть как первичным, так и вторичным. Отмечен ряд заболеваний и осложнений беременности, которые приводили к первичному поражению плодово-плацентарного кровотока. К ним отнесены в первую очередь инфицирование, диабет, иммуноконфликтные состояния. В данной группе при гистологическом исследовании обнаружены отставание в развитии ворсинчатого хориона, хаотичное склерозирование ворсин, отложение материнского фибриноида, наличие кальцификатов, отсутствие даже при доношенной беременности капилляров, резкое сужение просвета толстостенных опорных ворсин вплоть до полной облитерации их просвета.

Таблица 2
Результаты доплерометрического исследования кровотока в пупочных артериях при беременности 37-40 нед.

Клинические
группы

Скорость кровотока, см/с

Систоло-диастолическое отношение

Пульса-ционный индекс

Индекс резистент-ности

максимальная систолическая

минимальная диастолическая

Беременные с физиологическим течением беременности

42,8±0,42

19,0±0,27

2,4

0,92

0,56

Беременные с плацентарной недосаточ­ностью

21,6±0,34

7,6±0,18

3,0

0,95

0,6

При вторичном нарушении плодно-плацентарной гемодинамики ведущую роль в патогенезе плацентарной недостаточности играло ухудшение маточно-плацен­тарного кровообращения, которое приводило к гипоксии плаценты, ишемии ворсин, облитерации просвета третичных артериол. Морфологические изменения снижали количество функционирующих сосудов и повышали резистентность (табл. 2).

Таким образом, изменения маточно-плацентарно-плодного кровотока у женщин с плацентарной недостаточностью заключаются в повышении систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса и индекса резистентности. Сравнительный анализ маточно-плацентарно-плодного кровотока и морфологических особенностей плаценты показывает, что для плацентарной недостаточности характерно уменьшение размеров межворсинчатого пространства за счет развития компенсаторных процессов и структурных изменений ворсин и их сосудов.

Т.Л. Смирнова, В.Е. Сергеева, Г.Л. Драндров
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары