Дорога черной кошки, или как развивается хронический панкреатит


Дорога черной кошки, или как развивается хронический панкреатит Проблема хронического панкреатита остается на пике актуальности. Сегодня об этом заболевании говорят на самых различных конференциях, ему посвящаются отдельные съезды.Вопросов много и путей решения, соответственно, тоже. По мнению специалистов нередки случаи, когда это заболевание годами «маскируется» под другую патологию, отсюда – выявление поражения поджелудочной железы в терминальной стадии осложнений, когда помочь больному может только оперативное вмешательство. Об этой проблеме на стыке дисциплин – терапии и хирургии мы поговорили с доцентом кафедры госпитальной терапии КГМУ Дианой Ильдаровной Абдулганиевой.

— По каким причинам хронический панкреатит стал «омолаживаться»?

— Хронический панкреатит считается болезнью социального благополучия. За последние 30 лет во всем мире действительно отмечена тенденция к его омоложению. Говоря об этиологии развития панкреатита в целом, 80-85% случаев заболевания обусловлены двумя причинами — чрезмерное употребление алкоголя и желчно-каменная болезнь. Желчно-каменная болезнь на всех своих стадиях, начиная с билиарного сладжа, заканчивая этапом формированием камней — это все же удел лиц старше 35-40 лет, поэтому и поражение поджелудочной железы развивается у таких пациентов, как правило, во второй половине жизни. Когда же речь идет о так называемом «молодом» панкреатите, в первую очередь врач должен тщательно выяснить у пациента его «алкогольный» анамнез, потому что поджелудочная железа в 2 раза чувствительнее к воздействию этанола по сравнению с печенью – органом-мишенью при употреблении алкоголя. Справедливости ради следует отметить, в сочетании с алкоголем свое губительное для поджелудочной железы действие оказывает и одновременный прием жирной пищи. У хирургов есть старая поговорка: «Не так опасен алкоголь, как его закуска». Вторая причина воспалительного поражения поджелудочной железы у молодых встречается достаточно редко, но все же мы ее видим – это наследственный панкреатит. Несколько лет назад в гастроэнтерологическое отделение ГАУЗ РКБ МЗ РТ, которое является клинической базой кафедры госпитальной терапии КГМУ, поступил молодой человек 24 дет с выраженными болями в животе для проведения дифференциальной диагностики болевого синдрома. Этот клинический пример в дальнейшем неоднократно обсуждался нами во время проведения семинаров, круглых столов с врачами терапевтами, гастроэнтерологами. Из анамнеза было известно, что с диагнозом «Хронический гастрит» он наблюдался у педиатров еще с 4-х летнего возраста. К болям в животе больной привык, однако в течение последнего года боли усилились, мешали ему работать. При проведении сначала УЗИ органов брюшной полости, а затем и компьютерной томографии мы обнаружили, что практически вся поджелудочная железа была фиброзирована, нормальной паренхимы практически не было, содержала в толще паренхимы множественные конкременты-кальцинаты. Оказалось, что у отца больного также был длительно текущий панкреатит. Как причину развития панкреатита у молодого человека мы посчитали наследственную этиологию, учитывая ранее начало заболевания (с 4-х лет), характерные морфологические изменения железы, семейный анамнез, при этом больной категорически отрицал любое употребление алкоголя. От хирургического вмешательства на тот момент времени решено было воздержаться, пациент получал консервативную терапию. Однако в подобных случаях больной нередко от терапевтов передается хирургам, поскольку при возникновении протоковой гипертензии вследствие наличия кальцинатов необходимо решать тактику ведения больного совместно с абдоминальными хирургами.

— От чего зависит образование кальцинатов в протоках?

— Это морфологический параметр, который выделяют в соответствии со старой Римско-Марсельской морфологической классификации панкреатитов (1989). Согласно ей различные причины могут приводит к различным структурным изменениям поджелудочной железы. Алкогольная и наследственные формы панкреатита приводят к кальцифицированию. Поэтому у нашего больного мы и задумались в первую очередь о наследственной форме поражения поджелудочной железы.  Желчно-каменная болезнь, удвоение вирзунгового протока, лекарственные препараты чаще дают  воспалительную форму.


— Отмечаются ли в практике сложности при постановке этого диагноза?

— Проблема диагностики, наверное, заключается в том, проявления заболевания неспецифичны и существует целая палитра клинических вариантов течения болезни. Панкреатит может длительно протекать под клинической «маской» других заболеваний, в том числе и сердечно-сосудистой системы. Как описанный выше пациент наблюдался в течение 20 лет с диагнозом «Хронический гастрит», несмотря на сохранение и прогрессирование болевого синдрома. Пародоксально, о нередко мы видим как гипо-, так и гипердиагностику панкреатита. Поджелудочная железа находится на так называемом «перекрестке» желудочно-кишечного тракта, поэтому при ее поражении нередко бывают и сопряженные заболевания желудочно-кишечного тракта, что также затрудняет диагностику. Нередким спутником панкреатита как мы уже сказали, бывает желчно-каменная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны и др. Сопутствующие заболевания требуют грамотного выявления, проведения дифференциальной диагностики с клиническими вариантами течения заболевания. Проблема диагностики заключается также в том, что нет достоверных маркеров панкреатита в широкой практике. На уровне поликлиник и большинства терапевтических стационаров самыми распространенными методами выявления поражения поджелудочной железы является гиперамилаземия, которая не всегда бывает особенно при длительно текущих панкреатитах, и УЗИ поджелудочной железы, чувствительность и специфичность которого низкая – всего 60%. Предпочтение при подозрении на панкреатит следует отдавать компьютерной томографии органов брюшной полости.

Говоря о трудностях лечения во всем мире нет единого утверждённого алгоритма лечения, различные варианты панкреатитов требуют различный подход. Однако, важно помнить, что лечение панкреатита — это профилактика развития рака поджелудочной железы о чем мы говорили, в годе прошлогодней школы в Казани для врачей-поликлиник «Канцеропревенция в гастроэнтерологии».

— Какие группы препаратов применяются в терапии панкреатита?


—  В литературе, панкреатит нередко называют «спящей черной кошкой» или «пантерой». Когда заболевание, условно говоря, «спит», воспаление распознать достаточно сложно. Однако в момент, когда так называемая «пантера» просыпается, особенно в плохом настроении, проявляется все многообразие клинических признаков: боли, диспепсический синдром, отсутствие аппетита, синдром экзокринная недостаточность, в дальнейшем развивается сахарный диабет. Исходя из преобладания основных клинических синдромов и выбирается тактика ведения больного. Однако панкреатит – это воспалительный процесс в брюшной полости, поэтому даже при средне-тяжелом течении заболевания мы обращаемся к хирургам, т.к. возникновение панкреонекроза является грозным осложнением, где спасти жизнь больного могут только хирурги. Хирургическое лечение сегодня совершенствуется. Хирургия поджелудочной железы является одним из приоритетных направлений кафедры хирургический болезней №1 КГМУ (заведующий профессор Д.М. Красильников). В настоящее время внедрены и продолжают совершенствоваться малоинвазивное хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы – это дренирование под УЗИ-контролем и др. Благодаря этому, пациенты избегают травмирующих лапаротомий.

Что касается медикаментозной терапии, используются спазмолитические средства, ферментные препараты, и, конечно, диета. В определенных случаях мы назначаем антибактериальную терапию, коррегируем микрофлору кишечника.

— Каково ваше отношение к хирургическому лечению?

— Положительное, поскольку в случаях, когда наблюдаются осложнения панкреатита или его исходы, такие как подпеченочная желтуха, гипертензия большого протока поджелудочной железы, консервативные методы исчерпаны. Следует отметить, что любое вмешательство на поджелудочной железе требует особого хирургического мастерства.

— Каково амбулаторное лечение хронического панкреатита?

— Все пациенты с хроническим панкреатитом должны находиться на диспансерном учете. Наличие этого заболевания иногда снижают качество жизни пациентов, поэтому они нуждаются в грамотной поддерживающей терапии. Она состоит в лечении спазмолитиками и ферментными препаратами. Сегодня на рынке их огромное множество – различных форм и дозировок. На этом этапе лечения панкреатита, конечно большую роль играет умение врача  грамотно объяснить пациенту процесс лечения «на дому».

 

Альфия Хасанова