Д.Р.Хасанова: «Каждый больной с инсультом должен иметь шанс реализовать свое право на получение медицинского лечения по современным международным стандартам»


hasanovaИнсульт выступает одной из ведущих причин смертности и первой причиной инвалидизации как во всем мире так и в нашей стране. Учитывая актуальность данной проблемы, в республике из года в год растет количество высокотехнологичных сосудистых центров. Инсульт, обусловленный острой сосудистой патологией головного мозга и развивающийся молниеносно, требует незамедлительного вмешательства со стороны врачей, применения новейшего современного медицинского оборудования и методов лечения, принятых международными ассоциациями по лечению инсультов. На вопросы издания о том, как сегодня в республике организована работа по срочной госпитализации, эффективному лечению и реабилитации инсультных больных ответит д.м.н., профессор, главный внештатный ангионевролог МЗ РТ Дина Рустемовна Хасанова.

Дина Рустемовна, какими современными принципами лечения больных с инсультом руководствуются сосудистые центры республики?

—  Самым важным моментом является то, что инсульт — это неотложное состояние, такое же как инфаркт миокарда, и его оптимальное адекватное лечение возможно только в условиях специализированного сосудистого отделения в стационаре, где работают специалисты по лечению инсультов. Без понимания характера инсульта, определения его вида: геморрагический ли он с нарушением целостности сосудистой стенки или ишемический, возникший за счет закупорки сосуда и нарушения кровотока, невозможно выработать правильную стратегию лечения пациента. Так как механизмы развития инсультов — разные, и подходы к лечению тоже должны быть разными. Только специализированный стационар со всем необходимым аппаратным оснащением имеет возможность провести диагностику характера инсульта. Поэтому никаких стандартов лечения инсультов на дому быть не может, и все больные с подозрением на инсульт или транзиторную ишемическую атаку должны быть госпитализированы, кроме пациентов, находящихся в агональном или терминальном состоянии другого заболевания. Хочу обратить внимание на то, что госпитализироваться должны не только  больные c явной картиной инсульта, сопровождающейся нарушением сознания, но также люди с симптомами, позволяющими заподозрить транзиторную ишемическую атаку — преходящие, кратковременные проявления нарушения тех или иных функций. Для этого всем нужно знать какие симптомы характерны для острого сосудистого события. Любые несвойственные состояния должны насторожить человека, будь то 5-ти минутная слабость в руке или ноге, асимметрия лица, интенсивное головокружение или шаткость при ходьбе, нарушение речи, нетипичная по интенсивности головная боль определяют возможность нарушения мозгового кровообращения. Это должно стать поводом для вызова скорой помощи. Больные с транзиторной ишемической атакой имеют высокий риск развития инсульта, особенно  в первые двое суток, поэтому нуждаются в немедленной госпитализации. В стационаре в срочном порядке будет решаться вопрос о лечении в целях предотвращения развития инсульта.

Но, к сожалению, менталитет, образ мышления нашего населения таков, что серьезное внимание уделяем себе лишь тогда, когда заболевание находится уже в развернутой стадии, только тогда начинается активное лечение, а время может быть упущено.

Таким образом, главный барьер для начала своевременного оказания помощи находится в ментальной области, необходимо методами воспитания и пропаганды планомерно работать с этой психологической проблемой.


Важным моментом в лечении инсультов считается своевременная доставка больного в стационар. Поэтому республика так активно работает в направлении создания сети сосудистых центров, с разработкой маршрутов транспортировки больных с ближайших территорий. В центрах работает обученный персонал,  имеется новейшее оборудование для диагностики и мониторирования состояния инсультных больных, накоплен необходимый опыт. Лечение  инсульта в целом начинается с понимания основных подходов, как это надо делать, и как вести логистику оказания помощи больным с инсультом. Время имеет большое значение и внутри стационара. Чем быстрее начнется лечение, тем большего эффекта мы достигнем. Поэтому персонал сосудистых центров ведет борьбу за уменьшение времени «от двери до иглы», т.е. с момента поступления до начала лечения.

Существуют международные рекомендации лечения инсультных больных, основанные на доказательной медицине. Они предложены Европейской инсультной организацией и Американской ассоциацией инсульта. В наших сосудистых центрах мы также стремимся к тому, чтобы лечение инсультных больных соответствовало международным стандартам. Основными моментами, прописанными в рекомендациях, являются следующие. В случае ишемического инсульта необходимо срочное восстановление кровотока. Основные методы, приводящие к реканализации это тромболитическая медикаментозная терапия, выполняемая в течение первых 3 часов, и внутриартериальные эндоваскулярные технологии, применяемые в первые 6 часов. Использование рентгенангиохирургических методов возможно лишь в крупных сосудистых центрах, где есть ангиографическое оборудование. Оно имеется на сегодняшний день в клиниках Альметьевска, Набережных Челнов, Казани. Если больной успевает в 6-часовое терапевтическое окно, возможен перевод в центр с ангиохирургической установкой, срочный алгоритм действий в этом случае также прописан.

Вторым важным моментом, основанным на методах доказательной медицины, является мониторинг основных показателей гомеостаза, т.е. состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма всех больных с инсультом, как с ишемическим, так и с геморрагическим. На определенном уровне должны поддерживаться показатели артериального давления, уровень глюкозы в плазме, температура тела, уровень оксигенации и т.д. Это очень важные моменты, которые определяют насколько в будущем будут выражены осложнения после инсульта, как он будет протекать, как скоро  восстановятся утраченные функции. Больные, прошедшие тромболитическую терапию требуют еще более жесткого мониторинга на базе нейрореанимационного отделения и коррекции показателей, которые записываются каждые 15 минут.

Реабилитационные мероприятия для больного с инсультом начинаются с первого часа его пребывания в клинике. Устанавливается зонд для питания, если пациент плохо глотает. При  проблемах с функцией органов мочеиспускания, устанавливается катетер в мочевой пузырь. Пациента сразу же укладывают на противопролежневый матрас, с первого часа делают правильные укладки больного с приданием такого положения тела, чтобы у него не развились пролежни, контрактуры в конечностях,  и он быстрее вышел из тяжелого состояния. То есть с первых минут необходим правильный уход, положение больного в постели, дыхательная гимнастика, если больной сам дышит. Исходя из состояния адаптации больного, с помощью специальных вертикализаторов, его несколько раз в сутки приводят в вертикальное положение, так как постоянное пребывание в положении лежа может вызвать ухудшение состояния. Таким образом, постинсультная реабилитация — всегда ранняя, этапная, последовательная, неперерывная и мультидисциплинарная. Многие специалисты включены в этот процесс. Это сестры, отвечающие за уход; врачи, осуществляющие процедуры кинезиотерапии для восстановления двигательных функций; логопеды, которые проводят с больными упражнения для стимуляции глотания, возвращения речевых функций. При нарушениях речи с первого дня проводится диагностика и занятия с больным, в которые вовлекаются также родственники. Все это правила нормального ведения больных с инсультом с момента их поступления, принятые во всем мире. Этих принципов мы стараемся придерживаться и у себя в работе 11 сосудистых центров республики. В скором времени, надеюсь,  откроется еще 3.


—  Какие реабилитационные мероприятия проводятся с пациентом перенесшим инсульт, в целях возвращения его к привычной жизни, когда острый период миновал?

—  После стабилизации состояния больного, он переводится в зону  мультидисциплинарных бригад, где помимо медикаментозного лечения применяются различные программы реабилитации. С пациентом работают врачи-физиотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре, логопеды, психологи, социальные работники. Участие родных необходимо для того, чтобы быстрее восстановиться и помочь больному вместе со специалистом эрготерапевтом адаптироваться к бытовым действия, что уменьшает степень зависимости больного с инсультом от ухаживающих. Например, у больного парализована правая рука и он не может довести ложку до рта. Есть специальные ложки, которые имеют определенный изгиб для удобства парализованных больных. Эрготерапевты заново обучают человека приемам личной гигиены. В центрах есть специально оборудованные зоны. Важна и психологическая адаптация как для пациентов, так и для окружающих его близких. В сосудистых центрах проводятся школы для родственников. С тяжелой категорией инсультных больных работают в основном энтузиасты, зарплата у них небольшая, и они достойны всяческого уважения, об этом тоже надо говорить.

После первой реабилитации в стационаре в течение 20-28 дней, больной, в зависимости от степени восстановления нарушенных функций, проходит реабилитацию амбулаторно, либо вовсе не нуждается в ней, либо направляется в специализированные реабилитационные центры восстановительного лечения, такие как, госпиталь ветеранов войн и т.д. Организация процесса реабилитации является одним из самых сложных этапов, требующих разрешения множества нормативных вопросов и привлечения большого количества обученных специалистов.

Какие инсультные состояния лечатся в головном сосудистом центре МКДЦ?

—  МКДЦ выполняет функцию сосудистого центра по тем же принципам, о которых мы говорили ранее. Но здесь имеется возможность проведения и высокотехнологичных современных оперативных вмешательств. Это  эндоваскулярные и открытые оперативные методы лечения ишемического и геморрагического инсульта. Так, если у пациента развивается субарахноидальное кровоизлияние, требуется скорейшее определение источника кровоизлияния. Наиболее частой причиной является разрыв аневризм, то есть сосудистых врожденных уродств. Это может потребовать хирургического вмешательства. Из республиканских центров больные с разрывом аневризм направляются в МКДЦ, где им проводится операция либо на открытом мозге — клиппирование  или эмболизация — закрытие аневризм с применением эндоваскулярных технологий, подходя к сосудам головы через бедренную артерию. Эти манипуляции спасают жизнь людей, поскольку повторные субарахноидальные кровоизлияния ассоциируются с высоким процентом летальности.

Если результатом разрыва сосуда является спонтанная внутримозговая гематома, в этом случае также определен алгоритм хирургических действий. Больные из любого сосудистого центра направляются в специализированные клиники республики, в которых проводятся подобные операции.

Имеются также собственные наработки. Так в нашем республиканском сосудистом центре мы впервые начали применять ботулинотерапию на раннем этапе. Ботулотоксины позволяют расслабить чрезмерно напряженные мышцы у больных с инсультом, в целях уменьшения спастичности и профилактики контрактур.

К сожалению, в Казани, учитывая потребности большого города, на сегодняшний день сосудистых центров недостаточно, работают только три республиканских учреждения: РКБ1, РКБ2 и МКДЦ. Это очень печально. Исходя из данных статистики, до 80-90% больных с инсультом жителей районов республики, получили помощь  в специализированных сосудистых центрах, а в Казани эта цифра не превышает 30 -40%. Но Министерство здравоохранения РТ и Управление здравоохранения г.Казани, понимая  актуальность проблемы, планируют решить данную задачу в ближайшие 2 года открытием новых центров. Это требует больших материальных вложений. На сегодняшний день для Правительства республики оптимизация системы оказания помощи больным с сосудистыми заболеваниями  является  одной из приоритетных направлений и в этом плане сделано очень много, и средств вложено также очень много. Очень важно, чтобы человек, у которого случился инсульт,  имел шанс реализовать свое право на получение адекватного медицинского лечения по всем мировым канонам.

Специалисты Республиканского головного сосудистого центра МЗ РТ и других сосудистых центров республики посещают все специализированные всероссийские и международные медицинские мероприятия по вопросам лечения инсультов, мы стараемся перенимать мировой опыт, использовать все новейшие методы в своей практике.

Республиканский головной сосудистый центр является также учебной и научной базой. В стенах нашего центра мы пытаемся усовершенствовать известные методы лечения инсультов, руководствуясь международными принципами. Создаем свою доказательную базу, так как без этого нет развития, собственные наработки стараемся вынести на международный и российский уровень, с целью их дальнейшего внедрения в практику сосудистых центров России.

Екатерина Кузьмина