ДЗЛ: многогранник заболеваний


ДЗЛ: многогранник заболеванийПо мнению специалистов, диссеминированные процессы в легких сегодня представляют собой серьезную задачу в современной пульмонологии. Увеличение количества пациентов с таким диагнозом говорит, безусловно, о улучшении методов диагностики. Но в тоже время этот вопрос  является проблемной зоной для специалистов  первичного звена. Пациент может попасть в специализированное лечебное учреждение спустя долгое время, после дебюта заболевания. В многограннике целей и задач отечественного  здравоохранения эта проблема занимает одно из актуальных мест. Об этой проблеме мы поговорили с заведующим пульмонологическим отделением РКБ МЗ РТ Виктором Игоревичем Ильинским.

— Виктор Игоревич, расскажите, что из себя представляет тема диссеминированных процессов в легких в современной пульмонологии?

— Диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) –это группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. Сегодня можно назвать около 200 заболеваний, подходящих под рубрику ДЗЛ. Дифференциальная диагностика ДЗЛ представляет большие трудности,  так как легочная диссеминация может быть проявлением как собственно болезней легких,  так и легочным синдромом системных заболеваний (саркоидоза, диффузных заболеваний соединительной ткани,  васкулитов и прочее). В последние годы отмечается увеличение доли больных с диссеминированными процессами в легких.  В определенной мере это объясняется улучшением диагностики,  но несомненен и истинный рост заболеваемости. Около 20% болезней легких составляют так называемые ДЗЛ, причем половина из них неясной природы. Поэтому относить их к группе редких болезней никак нельзя. Диагностические ошибки у этих больных составляют 75-80%, даже на уровне центральных районных больниц,  а адекватная специализированная помощь им оказывается обычно через 1,5-2 года после возникновения первых признаков заболевания, что отрицательно влияет на эффективность лечения и прогноз. Следствием диагностических ошибок является неправильное лечение, причем с использованием достаточно агрессивных методов: глюкокортикоиды, цитостатики, антибиотики. Известно, что у большинства больных ДЗЛ даже адекватный набор лекарственных препаратов не всегда дает быстрый положительный эффект. Поэтому отсутствие лечебного эффекта через 12 недели после начала ошибочно назначенной терапии может расцениваться как проявление недостаточной дозы препаратов, и вести к наращиванию доз назначаемых средств.

Итак, основными компонентами дифференциальной диагностики ДЗЛ являются изучение анамнеза, оценка клинической симптоматики, рентгенологическое, функциональное и лабораторное исследование и, наконец, биопсийное исследование. Каждый из этих основных компонентов вносит свой вклад в диагностический процесс.

— Какова должна быть тактика врача при постановке этого диагноза?


— Выявление больных с легочной диссеминацией осуществляется разными путями.  Большое значение имеет рентгенологическое исследование лиц,  обратившихся за медицинской помощью в связи с различными жалобами.  Не меньшая роль принадлежит флюорографии,  особенно если учесть,  что многие заболевания легких, сопровождающиеся диссеминацией,  протекают бессиптомно или с незначительными клиническими признаками.  Для выявления легочной диссеминации существует обязательный диагностический минимум,  в котором ведущее место принадлежит рентгенологическому исследованию.  Если диссеминация сравнительно легко выявляется с помощью рентгенологического метода,  который позволяет также определить распространенность процесса,  локализацию очагов,  их характер,  то этиологию заболевания определяют чаще всего с помощью дополнительных и факультативных методов исследования.

Диагноз диссеминированного процесса в легких устанавливают на основании рентгенологического исследования.  При скрытом течении процесса рентгенолог первым выявляет поражение легких.  Большое диагностическое значение имеет оценка динамики патологического процесса,  поэтому желательно получить у больного более ранние рентгенограммы. В большинстве случаев для окончательной верификации диагноза необходимо использовать комплексное эндоскопическое обследование, включая проведении бронхоскопии с цитологическим исследованием и трансбронхиальной биопсии. В РКБ МЗ РТ этим занимается врач рентегенброхолог А.В. Бондарев.  В  сложных случаях – диагностическую торакотомию с последующим проведением гистологического исследования образцов легочной ткани, полученных из  нескольких типичных мест. При дифференциальной диагностике следует придерживаться критериев прогноза,  исключая прежде всего заболевания,  которые представляют опасность для жизни больного (рак) или для коллектива людей (туберкулез).  Целесообразно также использовать в данной ситуации известный диагностический метод рассмотрения наиболее часто встречающихся болезней. Следует отметить, что применение  этих методов позволяет выявить заболевание на ранних стадиях, подобрать своевременную адекватную терапию, что позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания, снизить экономические затраты государства на лечение больных. К сожалению, в настоящее время больные обращаются за помощью чаще в запущенной стадии заболевания.

— Каких принципов должен придерживаться врач при диагностике ДЗЛ?

—  Во первых, необходимо понимать, что ранняя диагностика повышает эффективность лечения и предохраняет от большого числа ятрогенных болезней. Диагностика ДЗЛ должна проводиться до получения доказательства принадлежности болезни к определенной нозологической форме. Диагностика ДЗЛ должна проводиться в специализированных центрах, располагающих соответствующими техническими возможностями. А мультидисциплинарный подход к верификации диагноза ДЗЛ с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога, торакального хирурга – это оптимальный способ повысить эффективность инвазивных методов диагностики.


Альфия Хасанова