Эффективна ли «Heart Team» в региональном центре?

И.Р. ЯГАФАРОВ, Н.Г. СИБАГАТУЛЛИН, И.Р. ЗАКИРОВ, Д.Р. ТАГИРОВА, Л.Ф. ЯГАФАРОВА, Р.Р. САЙФУЛЛИН, Е.В. ТЕНИН  

Медико-санитарная часть ОАО «Татнефть», г. Альметьевск 

Ягафаров Ильдус Римович

кандидат медицинских наук, врач сердечно-сосудистый хирург, заместитель главного врача  по высокотехнологичной медицинской помощи

Создание регионального высокотехнологичного медицинского центра на базе медико-санитарной части (МСЧ) ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска с привлечением внебюджетных источников финансирования позволило обеспечить доступность высокотехнологичной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца жителям юго-востока Республики Татарстан. Формирование консилиума врачей «Heart Team» обеспечило эффективную работу по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний в МСЧ согласно современным стандартам.

Ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь, ишемическая болезнь сердца, организация медицинской помощи, региональный медицинский центр, государственный заказ, аортокоронарное шунтирование, Heart Team.

 I.R. YAGAPHAROV, N.G. SIBAGATULLIN, I.R. ZAKIROV, D.R. TAGIROVA, L.PF. YAGAPHAROVA, R.R. SAYPHULLIN, E.V. TENIN

The industrial hospital OJSC Tatneft, Almetyevsk

How effective is «Heart Team» in a regional center?» 

Creation of a regional high-tech medical center on the basis of the industrial hospital OJSC Tatneft in Almetyevsk with extrabudgetary funding sources made it possible to give high-tech medical care to patients with ischemic heart disease in south-east of the Republic of Tatarstan. Organization of the medical council «Heart Team» ensured the effective work on the diagnosis and treatment of cardio—vascular diseases in the industrial hospital in accordance with modern standards.

Key words: high-tech medical care, ischemic heart disease, the organization of health care, regional medical center, state order, сoronary artery bypass surgery, Heart Team.

 

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) справедливо называют эпидемией XX века [1-4]. В течение многих лет они являются ведущей причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в России. Среди общей смертности сердечно-сосудистые заболевания в России составляют 57% [1-6]. Такого высокого показателя нет ни в одной развитой стране мира. В год от сердечно-сосудистых заболеваний в России умирают 1 млн 300 тысяч человек — население крупного областного центра [1-6]. В причинной структуре смертности в РТ болезни органов кровообращения прочно занимают первое место, составляя 62-65% (данные МЗ РТ, 2011). Наибольшая доля здесь принадлежит ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии с ее осложнениями — инфарктами миокарда и инсультами [1-8].  Высокая заболеваемость отмечается в цивилизованных странах с развитой промышленностью и экономикой по вполне понятным причинам — снижение физической активности населения, неправильное питание, быстрый темп жизни, эмоционально-стрессовые нагрузки [1-7]. Тем не менее в этих странах смертность от заболеваний сердца и сосудов значительно ниже за счет высокого уровня системы здравоохранения, применения новых и эффективных методов диагностики и лечения [8-12].

Цель работы

В работе обобщен опыт внедрения новых методов высокотехнологичной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска (МСЧ), оценена их эффективность и показана значимость работы команды «Heart Team».

Материал и методы

С июня 2008 года на базе МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска работает региональный медицинский диагностический центр. Особенность учреждения состоит в том, что региональный центр по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи создан на базе многопрофильной городской больницы, обслуживающей работников ОАО «Танефть» и часть прикрепленного населения города Альметьевска. При финансовой поддержке со стороны ОАО «Татнефть» и республиканского бюджета стало возможным в короткие сроки начать оказывать помощь, практически по всем направлениям сердечно-сосудистой патологии. За 4 последних года МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска стала современным центром, оказывающим специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь согласно современным стандартам.

Внедренные организационные технологии:

• Реорганизация служб кардиологического профиля по городу и району с концентрацией коек в МСЧ ОАО «Татнефть»
• Создание службы сердечно-сосудистой хирургии
• Образовательный проект с сертификацией большого количества специалистов на месте, обучение ведущих специалистов в российских и зарубежных клиниках;
• Организация потоков пациентов по профилям на ВМП
• Формирование регионального Центра на функциональной основе по профилям:

— кардиохирургия;

— сосудистая хирургия;

— интервенционная кардиология;

— аритмология.

• Организация офиса руководителя проекта ВМП, регулирующего и координирующего всю работу в этом направлении.

В результате реорганизации кардиологическая служба представлена 2 кардиологическими, кардиохирургическим, рентгенохирургическим отделениями и отделением реанимации общей мощностью 110 коек. За время работы центра сотрудниками службы проделана работа по выявлению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, организован амбулаторный прием, выездная консультативная работа, создана программа диспансерного наблюдения больных. С врачами первичного звена (скорая помощь, поликлиника, санатории, ЦРБ) проводятся практические и теоретические занятия.

Результаты

С 2008 года МСЧ участвует в выполнении Государственного заказа на оказание ВМП. За указанный период в отделениях кардиологического профиля выполнены более 5500 коронароангиографий (КАГ), более 2500 операций ангиопластики и стентирования коронарных и периферических артерий, 764 операций на сердце, более 700 операций на аорте и магистральных сосудах, 700 операций при нарушениях ритма сердца.  В рамках Госзаказа работает программа по оказанию неотложной помощи при остром коронарном синдроме (ОКС).

Важным моментом нашей работы считаем формирование в МСЧ команды врачей-единомышленников, объединенных целью оказания эффективной плановой и экстренной помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, так называемой «Heart Team» (согласно рекомендациям Целевой рабочей группы по реваскуляризации миокарда Европейского кардиологического общества (ESC) / Европейской ассоциации сердечно-сосудистой хирургии (EACTS). В нашей клинике решение о выполнении той или иной операции после обследования и проведения КАГ принимается коллективом врачей в составе кардиолога, рентгенохирурга, кардиохирурга и анестезиолога. Именно работа слаженного коллектива, по-нашему мнению, является залогом эффективного и качественного оказания высокотехнологичной медицинской помощи по всем направлениям кардиохирургии и интервенционной кардиологии.

Интервенционная кардиология

Основное направление деятельности этой службы направлено на экстренное и плановое лечение больных ИБС.

Таблица 1.

Количество больных ОКС в динамике по годам

	2009	2010	2011	2012
ОИМ	285	301	301	322
Нестабильная стенокардия	210	214	282	307
ОКС всего	495	515	583	629

Таблица 2.

Пациенты с острым коронарным синдромом, пролеченные в условиях МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска с 01.01.2012 по 31.12.2012

	Поступило	Умерли	Тромболизис	ЧКВ (экстренных стентирований)	АКШ
ОИМ	322	30 (9,7%)	25	178	6
Нестабильная стенокардия	307	—	—	78 (33%)	28
ОКС всего	629	30	25	256 (51%)	34

 

Таблица 3.

Госпитальная летальность от острого инфаркта миокарда в МСЧ

	2009	2010	2011	2012
Показатель летальности, %	14,7	12,2	8.6	9,7

 

Госпитальная летальность от ОИМ в МСЧ за последние 4 года снизилась с 14,4 до 9,7%. Крайне важным при оказании ВМП больным ОКС является время доставки больного в стационар и выполнения ЧКВ. В пределах «терапевтического окна», по данным нашей работы, доставляется не более 48% пациентов. Ежегодно увеличивается количество проводимых исследований и операций в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения. 

Таблица 4.

Операции отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения по годам

№	Виды операций	2009	2010	2011	2012
1	Стентирование коронарных артерий	129	298	471	502
2	Ангиопластика коронарных артерий	23	37	25	29
3	Стентирование периферических артерий	1	—	12	17
4	Эмболизация варикоцеле	1	1		—
5	Имплантация кава-фильтра	1	2	1	—
6	Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК)	1	2	2	3
7	Коронароангиографии	509	1108	1451	1504

 

Аритмология

Аритмологическая служба МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска функционирует в составе кардиологического отделения № 1. На сегодняшний день это межрайонный центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца. Центр начал работу в 2005 году, с 2011 г. работает с 10 прикрепленными районами. С 2012 г. согласно приказу МЗ РТ организована экстренная аритмологическая помощь, ведется круглосуточное оказание помощи, госпитализация и лечение пациентов с жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца. С 2005 по 2010 г. выполнялись оперативные вмешательства преимущественно пациентам с брадиаритмиями — имплантация искусственных водителей ритма (ЭКС). В 2010 г. было проведено обучение бригады специалистов в области интервенционной аритмологии. С 2011 г. на базе отделения кардиологии № 1 стали впервые проводиться операции по лечению тахиаритмий — операции радиочастотной аблации (ЭФИ РЧА). В 2012 г. были впервые выполнены и освоены операции по имплантации устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), а также имплантации кардиовертеров — дефибрилляторов (ИКД).

Таблица 5.

Основные показатели деятельности аритмологической службы, абс.

Годы	Имплантировано ЭКС	из них 1 камерных	из них 2 камерных	Инвазивных ЭФИ	РЧА	СРТ	ИКД
2009	7	3	4	—	—	—	—
2010	40	21	19	—	—	—	—
2011	53	21	32	32	30	—	—
2012	80	20	60	37	32	1	1

 

Летальных случаев после операций при нарушениях ритма не было.   

Сердечно-сосудистая хирургия

Таблица 6.

Операции отделения кардиохирургии по годам, абс.

Вид	2008	2009	2010	2011	2012
АКШ, МКШ, ИК	5	71	113	152	145
АКШ, МКШ off pump	1	2	5	6	22
Резекция АЛЖ, АКШ, МКШ (ИК)	—	2	4	2	1
Операции на клапанах сердца, удаление опухоли сердца, ИК	1	7	22	24	26
Сочетанные операции (ИКС+АКШ), ИК	—	—	2	12	14
Операции при ВПС у взрослых	—	—	—	2	5
Протезирование восходящего отдела аорты	—	—	1	2	3
Операции на брахиоцефальных артериях	35	72	56	76	78
Аорто-бифеморальное протезирование/шунтирование	1	4	5	4	5
Протезирование брюшной аорты	1	2	3	2	3
Операции на артериях ниже паховой связки	6	6	16	25	29

 

За указанный период выполнены 522 операции по поводу ИБС. Из них 456 операций — в условиях ИК. 38 больных оперировано с ОКС, из них 8 — с острым инфарктом миокарда. В отделении выполнено 133 операции протезирования клапанов сердца, из них 28 сочетанных с АКШ, 6 протезирований восходящего отдела аорты и 7 операций при ВПС у взрослых. Отличительным моментом в работе кардиохирургического отделения является стремление к минимизации хирургической травмы путем внедрения миниинвазивных, гибридных технологий, операций АКШ на работающем сердце. В 2012 году 91% операций на инфраингвинальном сегменте артерий нижних конечностей выполнялся при критической ишемии, а протезирование брюшной аорты у 2 пациентов с разрывом аневризмы. Большое внимание уделяется хирургическому лечению больных с атеросклерозом брахиоцефальных артерий, увеличивается количество операций при стенозе подключичных артерий в 1 сегменте, брахиоцефального ствола.

Гибридная хирургия

В 2012 г. в МСЧ начат проект «Гибридная хирургия» на аорте и магистральных сосудах с применением рентгенохирургических и открытых методик. За счет средств бюджета Республики Татарстан стала возможной закупка дорогостоящих расходных материалов, что позволило выполнить эти операции.

Таблица 7.

Виды гибридных операций, выполненных в МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска

	Название операции	Количество
1	Стентирование 1 сегмента левой подключичной артерии и АКШ.	2
2	Стентирование подвздошной артерии и бедренно-подколенное шунтирование	4
3	Протезирование грудной аорты с переключением брахиоцефальных артерий (EVAR)	3
4	Установка стент-графта в брюшную аорту (EVAR)	3
5	Установка стент-графта в брюшную аорту (EVAR)+chimney левой почечной артерии	1
5	Трансапикальное протезирование аортального клапана (TAVI)	2

Таблица 8.

Летальность в кардиохирургическом отделении по годам, абс., %

	2010	2011	2012
Умерло всего	7 (1%)	12 (1,6%)	7 (0,67%)
Из них после операций	7 (2,3%)	10 (2,5%)	6 (0,9%)

 

Причиной смерти больных явились острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и острый инфаркт миокарда (ОИМ) с развитием синдрома малого выброса. Максимальный срок наблюдения выписанных больных 4 года. Все получают стандартное консервативное лечение, направленное на коррекцию липидного обмена, гипертензии, реологии крови.

Выводы

1. В МСЧ ОАО «Татнефть» проведена работа по организации и реорганизации служб кардиологического профиля, участвующих в оказании ВМП и создан Региональный центр ВМП с возможностью выполнения законченного цикла диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Формирование консилиума врачей «Heart Team» обеспечило эффективную работу по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний в МСЧ согласно современным стандартам.

3. Последовательное развитие ВМП в центре позволило начать выполнение гибридных операций — EVAR, TAVI и гибридных технологий в сосудистой хирургии.

4. Резервами улучшения качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями представляются: повышение уровня подготовки специалистов, как первичного звена, так и центре ВМП, проведение мастер-классов и освоение новых методов лечения.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Оганов Р.Г., Фомина И.Г. Болезни сердца. — М.: Литтерра, 2006. — 1328 с.

2. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца / Е.И. Чазов // Болезни органов кровообращения. — М.: Медицина, 1997. — С. 263-310.

3. Шевченко О.П. Ишемическая болезнь сердца / О.П. Шевченко, О.Д. Мишнев. — М.: Реафарм, 2005. — 416 с.

4. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update.// Dallas, TX: American Heart Association, 2005.

5. British Heart Foundation. Coronary Heart Disease Statistics, 2004 Edition.

6. Карпов Ю.А. Стабильная ИБС / Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин. — М.: Реафарм, 2003. — 256 с.

7. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца / Р.Г. Оганов // М.: Медицина. — 1990. — 158 с.

8. Акчурин Р.С. Современные тенденции развития коронарой хирургии / Р.С. Акчурин, А.А.Ширяев, М.Г. Лепилин [и др.] // Грудная хир. — 1991. — № 6. — С. 3-6.

9. AHA/ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology // J. Am. Coll. Cardiol. — 2001. — 38. — Р. 1581-3.

10. Бокерия Л.А. Организация отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» / Л.А. Бокерия [и др.] // Метод. реком. (утверждены МЗСР РФ № 1619 — ВС от 6.03.2008). — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2008. — 77 с.

11. Азизова Б.Г. Пути совершенствования работы консультативно-диагностических центров по реализации прав пациента на получение доступных и качественных медицинских услуг / Б.Г. Азизова // Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении. — Иркутск, 2008. — Вып. 2. — С. 15-18.

12. Линденбратен А.Л. Некоторые направления совершенствования деятельности муниципальных диагностических центров / А.Л. Линденбратен, Б.Г. Азизова // Медицинская диагностика. Управление и качество. — 2008. — № 1(4). — С. 9-11.