Введение. В последние десятилетия в мире наблюдается тенденция к глобальному «постарению» населения. По прогнозам ООН, к 2025 году численность людей старше 60 лет превысит 1 миллиард человек, что составит 15% всего населения планеты. Подобная демографическая тенденция наблюдается и в России [1]. Среди лиц старших возрастных групп резко увеличивается распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, и в первую очередь артериальной гипертензии (АГ) [2]. Высокая встречаемость АГ среди пожилых людей, отягощающаяся риском сердечно-сосудистых осложнений, составляет серьезную проблему практического здравоохранения. При этом эпидемиологические данные указывают на снижение эффективности лечения АГ у пожилых пациентов [3].
Сложность лечения АГ у лиц старших возрастных групп определяется не только ее большей распространенностью, но и особенностью течения заболевания, полиморбидностью и сочетанностью патологии, частыми побочными эффектами гипотензивной терапии [4]. Данные многочисленных крупномасштабных рандомизированных исследований (STOP-Hypertension, ALLHAT, LIFE, Syst-Eur, HYVET, ANBP-2, SHELL, STONE, HDS, CARE, SCOPE, MOSES и др.) убедительно продемонстрировали эффективность практически всех современных групп антигипертензивных препаратов при лечении АГ у пожилых больных и пациентов старческого возраста. При этом в соответствии с международными и национальными рекомендациями по лечению АГ у пожилых пациентов препаратами первого выбора являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики [5,6].
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность длительной терапии индапамидом у больных АГ пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы
В исследование включено 40 больных в возрасте от 60 до 85 лет с АГ I-II степени. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Клинико-демографическая характеристика больных
| Число больных | 40 |
| Мужчины/женщины | 7 (17,5%)/33 (82,5%) |
| Средний возраст, лет | 74,9 ± 0,9 |
| Давность АГ, лет | 17,5 ± 1,7 |
| Изолированная систолическая АГ | 19 человек (47,5%) |
| Систоло-диастолическая АГ | 21 человек (52,5%) |
| Индекс массы тела (ИМТ), кг/ м2 | 28,9 ± 0,8 |
| АГ I степени | 13 человек (32,5%) |
| АГ II степени | 27 человек (67,5%) |
| Стенокардия напряжения I-II ФК | 12 человек (30%) |
| ОНМК в анамнезе | 2 человека (5,0%) |
| Наличие экстрасистолии | 5 человек (12,5%) |
| Сердечная недостаточность I ФК(по NYHA) | 27 человек (67,5%) |
| Сердечная недостаточность II ФК(по NYHA) | 13 человек (32,5%) |
| Число больных, потребовавших назначения лизиноприла | 12 человек (30%) |
На проведение данного клинического исследования было получено разрешение Регионального Этического комитета. Всем больным назначался индапамид («Индап», производитель — фирма «ПРО. МЕД. ЦС Прага», Чехия) в суточной дозе 2,5 мг (1 капсула), 1 раз в сутки (утром).
В течение периода наблюдения на 4-й, 12-й, 24-й и 48-й неделе пациентам проводили физикальное и лабораторно-инструментальное обследование. В случае недостаточного гипотензивного эффекта монотерапии индапом на 4 неделе наблюдения дополнительно назначали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента лизиноприл в суточной дозе 5-20 мг, однократно. Общий период наблюдения за лечением больных АГ составил 12 месяцев.
Исходно и через 1 год терапии всем пациентам пожилого и старческого возраста с АГ проводили суточное мониторирование артериального давления (СМАД), выполняли эхокардиографию, биохимический анализ крови (глюкоза, калий, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр), оценивали функциональное состояние почек, качество жизни (КЖ) и когнитивно-мнестические функции.
Суточное мониторирование артериального давления осуществляли в амбулаторных условиях при помощи аппарата ABPM-04 фирмы «Meditech» (Венгрия) с осциллометрической регистрацией АД [7]. Анализировались показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления за сутки, день и ночь, показатели вариабельности АД, индексы времени (ИВ) и индексы площади (ИП), суточный индекс (СИ), пульсовое АД (ПАД), а также величина и скорость утреннего подъема систолического и диастолического АД.
Эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ) проводили на аппарате «VOLUSON 530-D» (США). О наличии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) говорили при индексе массы миокарда левого желудочка более 125 г/м2 у мужчин и более 110 г/м2 у женщин. Индекс аортальной жесткости (ИАЖ, мм рт. ст./мл) определяли как соотношение ПАД к ударному объему крови [8].
Изучение функционального состояния почек включало определение суточной микроальбуминурии (МАУ) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ рассчитывали по формуле MDRD [9]
Метаболические эффекты от антигипертензивной терапии оценивались по результатам определения у больных АГ уровней глюкозы, калия, мочевой кислоты и липидных параметров крови.
Оценку качества жизни производили при помощи опросника MOS SF-36. Параметры когнитивно-мнестической функции оценивались с использованием краткой шкалы исследования психического статуса — MMSE (Mini-mental scale examination), включающей в себя оценку ориентировки во времени, месте, восприятия, концентрации внимания, памяти, речи до и после проведенной терапии [10].
Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали пакет статистических программ Microsoft Excel 2003, реализованных на PC IBM Pentium III. Достоверными считали различия при значении р < 0,05.
Результаты и обсуждение.
В течение 1 года наблюдения у больных, включенных в исследование, не выявлено новых осложнений АГ, таких как инсульт, инфаркт миокарда, нарастание тяжести сердечной недостаточности, а также не зарегистрировано ни одного случая сахарного диабета. Госпитализаций в стационар по поводу АГ, а также летальных исходов среди обследуемых пациентов за 12 месяцев лечения не было.
После 4 недель терапии индапом 12 больным АГ (30%) в связи с недостаточным гипотензивным эффектом был добавлен лизиноприл дозе 5-20 мг в сутки. При анализе антигипертензивной эффективности индапамида было выявлено, что нарастание гипотензивного эффекта наблюдалось в течение первых 4 недель приема препарата и стойко сохранялось в течение 1 года наблюдения. Через 12 месяцев терапии произошло достоверное снижение «офисного» АД со 155,8±2,3/91,6±1,9 до 126,7+4,9/ 78,2±3,2 мм рт. ст. По данным СМАД, на фоне 12 месяцев терапии индапамидом у пациентов АГ пожилого и старческого возраста выявлено достоверное снижение САД в течение 24 ч, в равной степени выраженное в дневные и ночные часы. Систолическое АД за сутки снизилось с 135,5±1,9 до 123,2±5,2 мм рт.ст. (-9%, р<0,05). Уменьшение ДАД (24 ч) носило недостоверный характер. Однако выявлено достоверное снижение ДАД в ночное время (с 71,2±1,7 до 65,2±2,5, на -8,4%).
Одним из важнейших, и в то же время, простых и доступных параметров оценки гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с АГ является пульсовое АД. ПАД отражает эластические свойства магистральных сосудов и функцию левого желудочка. В ряде исследований показано, что пульсовое АД — это независимый предиктор инсульта [11], ИБС [12], сердечной недостаточности [11,12] и сердечно-сосудистой смертности [12,13]. Данные этих исследований позволили экспертам Европейского общества по АГ (ESH) в 2007 г. впервые отнести высокое ПАД к факторам риска неблагоприятного прогноза у больных АГ старшего возраста. В нашем исследовании при анализе динамики уровня ПАД у больных пожилого и старческого возраста на фоне терапии индапамидом выявлено достоверное снижение пульсового АД (на 14,9% за сутки, -14,9% днем и -12,2% ночью).
Показатели «нагрузки давлением» по ИВ и ИП статистически достоверно уменьшились для САД и ДАД за сутки, дневное и ночное время (табл. 2).
Таблица 2.
Динамика показателей СМАД на фоне длительной терапии индапом у больных АГ пожилого и старческого возраста
|
Показатель |
Исходно |
Через 12 месяцев терапии |
D % |
| САД сут. |
135,5 ± 1,9 |
123,2 ± 5,2 |
— 9 * |
| ДАД сут. |
76,8 ± 1,6 |
72,7 ± 2,1 |
— 5,3 |
| САД день |
138,6 ± 1,8 |
125,5 ± 3,4 |
— 9,5 * |
| ДАД день |
79,6 ± 1,7 |
75,4 ± 2,3 |
— 5,3 |
| САД ночь |
129 ± 2,7 |
116,3 ± 4,1 |
— 9,8 * |
| ДАД ночь |
71,2 ± 1,7 |
65,2 ± 2,5 |
— 8,4 * |
| ВСАД сутки |
15,9 ± 0,6 |
14,3 ± 0,7 |
— 10,6# |
| ВДАД сутки |
10,8 ± 0,4 |
11,5 ± 1,2 |
6,5 |
| ИВСАД сутки |
60,7 ± 4,0 |
25,7 ± 5,2 |
— 57,7 * |
| ИВДАД сутки |
37,5 ± 4,5 |
18,2 ± 4,7 |
— 51,5 * |
| ИВСАД день |
55,7 ± 4,2 |
22,8 ± 5,9 |
— 59,1 * |
| ИВДАД день |
31,5 ± 4,7 |
15,9 ± 4,2 |
— 49,5 * |
| ИВСАД ночь |
68,1 ± 5,1 |
36,1 ± 6,3 |
— 47,0 * |
| ИВДАД ночь |
46,9 ± 6,1 |
23,1 ± 5,5 |
— 50,8 * |
| ИПСАД сутки |
241,3 ± 27,5 |
75,6 ± 21,3 |
— 68,7 * |
| ИПДАД сутки |
80,5 ± 12,5 |
38,3 ± 14,7 |
— 52,4 * |
| ВУП САД |
50,0 ± 2,8 |
43,1 ± 4,6 |
— 13,8 |
| ВУП ДАД |
36,3 ± 2,7 |
35,2 ±4,1 |
— 3,03 |
| СУП САД |
33,2 ± 8,7 |
23,4 ± 4,8 |
— 29,5 |
| СУП ДАД |
20,3 ± 2,7 |
16,0 ± 4,2 |
— 21,2 |
Примечание: * — р<0,05; # — р<0,1; Δ — степень изменения показателя в %
При анализе вариабельности АД выявлено существенное снижение вариабельности САД за сутки (-10,6%). Снижение повышенной вариабельности ДАД не было статистически достоверным. Рядом исследователей отмечена взаимосвязь между вариабельностью АД и наличием поражений органов-мишеней [14]. Установлено, что повышенная вариабельность АД является независимым фактором риска развития осложнений при АГ. Таким образом, полученное в нашем исследовании снижение вариабельности САД при длительной терапии индапом у больных АГ пожилого и старческого возраста отражает снижение у них риска сердечно-сосудистых осложнений.
При анализе величины и скорости утреннего подъема АД также отмечена положительная динамика на фоне проводимой терапии. Особенно значительное снижение через 12 месяцев терапии отмечалось по уровню ВУП и СУП САД (на 13,8 и 29,5% соответственно).
На основании оценки степени ночного снижения АД через 1 год терапии индапамидом у больных пожилого и старческого возраста с АГ выявлена значительная благоприятная тенденция в изменении суточного профиля САД И ДАД (рис.1)
Рис. 1. Влияние длительной терапии индапом на суточный профиль САД И ДАД у больных АГ пожилого и старческого возраста
Полученные результаты согласуются с данными ранее проведенного полугодового исследования эффективности индапа при лечении АГ у больных пожилого и старческого возраста [15], а также с другими исследованиями, продемонстрировавшими хорошую эффективность индапа по влиянию на уровень и суточный профиль АД [16].
По результатам ультразвукового исследования сердца через 12 месяцев терапии выявлено достоверное снижение индекса массы миокарда ЛЖ на 12,7% (от 134,3±4,9 г/м2 до 117,2±5,7 г/м2), а также сокращение толщины задней стенки ЛЖ (на 7,6%; p<0,1). Неблагоприятные типы ремоделирования концентрическая (КГ) и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГЛЖ) исходно выявлялись у 15,2% и 51,5% пациентов с АГ соответственно. По окончании 12 — месячной терапии индапом существенно уменьшилась частота встречаемости концентрической и эксцентрической ГЛЖ (рис.2).
Рис. 2. Влияние длительной терапии индапом на типы ремоделирования ЛЖ у больных АГ пожилого и старческого возраста
12-месячная терапия индапом приводила также к положительной динамике показателей систолической и диастолической функций сердца, но эти изменения не были достоверными.
Одной из особенностей АГ у лиц пожилого и старческого возраста является возрастное увеличение ригидности аорты, что приводит к прогрессивному росту систолического и пульсового АД [17]. Показателем, отражающим упругоэластические свойства магистральных сосудов, наряду с ПАД, является индекс аортальной жесткости. На фоне долгосрочной терапии индапом отмечено статистически достоверное снижение ИАЖ у лиц пожилого и старческого возраста (на 20,8%), что отражает уменьшение кардиоваскулярного риска у данной категории пациентов.
Длительная терапия индапамидом больных АГ пожилого и старческого возраста сопровождалась улучшением функционального состояния почек: среднее значение СКФ выросло на 15,8%, а также уменьшилось количество пациентов с исходно сниженной СКФ (<60 мл/мин) на 17,7%.
МАУ считается маркером системного поражения сосудистого русла при АГ и, прежде всего, клубочкового аппарата почек. 12-месячная терапия индапом приводила к достоверному снижению уровня суточной микроальбуминурии (-26,4%), что может свидетельствовать об уменьшении выраженности эндотелиальной дисфункции.
Уровни глюкозы, мочевой кислоты, калия, холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности, индекса атерогенности на фоне 12-месячной терапии индапом статистически значимо не изменились и остались в пределах нормальных значений (табл. 3).
Таблица 3.
Динамика биохимических показателей крови на фоне длительной терапии индапом у больных АГ пожилого и старческого возраста
|
Показатель |
Исходное значение |
Конечное значение |
D % |
| Общий холестерин |
5,98 ± 0,16 |
6,1 ± 0,43 |
2,01 |
| ХС ЛПВП |
1,2 ± 0,1 |
1,3 ± 0,16 |
8,3 |
| ХС ЛПНП |
3,8 ± 0,2 |
3,56 ± 0,31 |
— 6,3 |
| Триглицериды |
1,57 ± 0,12 |
1,62 ± 0,19 |
3,2 |
| Глюкоза крови |
5,0 ± 0,13 |
5,1 ± 0,3 |
2,0 |
| Мочевая кислота |
351 ± 15,5 |
397,5 ± 21,4 |
13,3 |
| Калий |
4,58 ± 0,09 |
4,2 ± 0,14 |
— 8,3 |
Примечание: Δ — степень изменения показателя в %.
КЖ считают одним из ключевых параметров при изучении конечных результатов лечения. По результатам опросника MOS SF-36 отмечено положительное влияние проводимой терапии индапом на уровень качества жизни у пациентов АГ пожилого и старческого возраста. Прирост общего балла оценки составил 23% (р<0,05). Терапия индапом улучшала оценочный балл по шкалам: ролевого физического, социального и эмоционального функционирования, общего здоровья, шкале боли и жизнелюбия, что является особенно важным для лиц пожилого и старческого возраста.
На фоне 12-месячной терапии индапом больных АГ отмечался прирост суммарного оценочного балла состояния когнитивно-мнестических функций. Наиболее выраженная динамика наблюдалась со стороны шкал внимания и счета, а также отсроченного воспроизведения.
Выводы:
1. Индап является высокоэффективным антигипертензивным препаратом для долгосрочного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией I-II степени. По данным СМАД терапия индапом в течение 12 месяцев обеспечивает стойкий гипотензивный эффект в течение суток, способствует нормализации суточного профиля АД, снижает нагрузку давлением, уменьшает скорость утреннего подъема САД и ДАД. Лечение индапом приводит к улучшению упругоэластических свойств магистральных сосудов.
2. 12 месячная терапия индапом у пациентов АГ пожилого и старческого возраста оказывает кардиопротекторное действие: достоверно снижает индекс массы миокарда левого желудочка, нормализует геометрию ЛЖ, улучшает сократительную способность сердечной мышцы.
3. Длительное лечение индапом больных с АГ пожилого и старческого возраста сопровождается улучшением функционального состояния почек: достоверно снижается уровень МАУ и уменьшается количество пациентов с клинически значимым снижением СКФ.
4. Установлена метаболическая нейтральность 12 месячной терапии индапом у больных АГ старших возрастов. Не выявлено статистически значимого влияния на показатели липидного, углеводного обмена, уровень калия и мочевой кислоты.
5. Длительная терапия индапом ассоциируется с улучшением качества жизни и показателей когнитивно-мнестических функций, что особенно актуально для больных АГ пожилого и старческого возраста.
Стаценко М.Е., Беленкова С.В., Спорова О.Е , Щербакова Т.Г.
«ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет», МУЗ ГКБ №3, Волгоград
Литература:
1. Шабалин А.В., Воевода М.И. Гериатрические аспекты кардиологии // Новосибирск: Наука, 2003: 156 с.
2. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС Артериальная Гипертония У лиц Старших возрастных групп. — М.: ООО «Медицинское информационное агенство». 2002, 448с.
3. Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев В.Ю. и др. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА, 2003 г. // Кардиология 2004; 11: 50-53.
4. Джанашия П.Х., Потешкина Н.Г. Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста старше 60 лет. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8 (2): 95-101.
5. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и ВНОК (третий пересмотр). // Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008; 7 (6): 32.
6. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension // J Hypertension 2007; 25: 1105-1187.
7. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. Москва 1999:237.
8. Логачёва И.В., Иванова И.В., Цыпляшова И.В. Динамика морфофункциональных показателей сердца и почек у больных артериальной гипертонией в связи с использованием нолипрела. Артериальная гипертензия 2004;10 (4):206-210 .
9. Моисеев В.С., Мухин Н.А., Кобалава Ж.Д. и др. Основные положения проекта рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и научного общества нефрологов России по оценке функционального состояния почек у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями или с повышенным риском их развития // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7 (4): 8 — 20.
10. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. Москва: ГеотарМед. 2003, 150 с.
11. Vaccarino V, Berger AK, Abramson J, et al. Pulse pressure and risk of cardiovascular events in the systolic hypertension in the elderly program. // Am J Cardiol. 2001; 88:980-6.
12. Vaccarino V, Holford T, Krumholz H. Pulse pressure and risk for myocardial infarction and heart failure in the elderly. // J Am Coll Cardiol. 2000;36:130-8.
13. Blacher J, Staessen J, Girerd X, et al. Pulse pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients. // Arch Intern Med. 2000;160:1085-9.
14. Dart A. M. Pulse pressure-a review of mechanisms and clinical relevance // J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37: 975-984.
15. Стаценко М.Е., Щербакова Т.Г., Спорова О.Е. и др. Эффективность лечения артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста.// Российский кардиологический журнал 2008;6:27-32.
16. Еремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Шахова Т.В. и др. Лечение индапамидом (Индап) пожилых больных с артериальной гипертензией. ИНДАП. Сборник статей. М.: МегаПро. 2007: 96.
17. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Тюлькина Е.Е. Следует ли лечить артериальную гипертонию у людей старческого возраста? Клиническая фармакология и терапия 2008; 17(4): 15-22с.