Е.А. АЦЕЛЬ
Казанская государственная медицинская академия
Ацель Евгения Александровна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и семейной медицины
В статье анализируется опыт врачей Республики Татарстан, оказывающих медицинскую помощь пациентам со стабильной стенокардией, в диагностике и лечении данной категории пациентов, соответствие их опыта современным Российским рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Предлагается комплекс образовательных программ, направленных на повышение образовательного уровня специалистов, и оценивается их эффективность.
Ключевые слова: медицинская помощь, образовательные программы, стабильная стенокардия.
Е.А. ATSEL
Kazan State Medical Academy
Efficiency of educational programs in increase of competence of doctors in questions of diagnostics and treatment of stable angina
The article examines the experience of the Republic of Tatarstan physicians providing care to patients with stable stenocardia, their experience in the diagnosis and treatment of these category of patients, correspondence of their experience to the modern Russian guidelines for the diagnosis and treatment of stable stenocardia. A set of educational programs aimed at improving the educational level is proposed and their effectiveness is assessed.
Key words: medical care, education programs, stable stenocardia.
Основной причиной высокой смертности населения в Российской Федерации являются сердечно-сосудистые заболевания. Из них стенокардия является не только наиболее распространенной, но и наиболее затратной по расходам на лекарственное обеспечение [1]. Экспертная оценка качества медицинской помощи, оказываемой при сердечно-сосудистых заболеваниях на стационарном [2] и амбулаторном [3] этапах, выявила высокий процент дефектов диагностики и лечения, что является одной из причин фатальных для пациентов последствий [4]. Вместе с тем исследования последнего десятилетия выявили снижение образовательного уровня врачей [5], в результате чего большая часть пациентов с сердечно-сосудистой патологией не получает показанного им лечения, несмотря на существующие клинические рекомендации по ведению большинства сердечно-сосудистых заболеваний [6]. Одной из причин данного явления является низкая степень соответствия врачебной тактики современным рекомендациям по диагностике и лечению пациентов с кардиоваскулярной патологией [7, 8], что указывает на необходимость создания системы непрерывного образовании врачей [9] и внедрения ее в практическое здравоохранение.
В ходе настоящего исследования были решены следующие задачи:
1. Анализ опыта врачей в оказании медицинской помощи при стабильной стенокардии.
2. Разработка комплекса образовательных программ для врачей, оказывающих медицинскую помощь пациентам со стабильной стенокардией.
3. Оценка эффективности разработанного комплекса образовательных программ, реализованных в практическом здравоохранении.
Материал и методы исследований
С целью изучения опыта специалистов по оказанию медицинской помощи при стабильной стенокардии на основе разработанной оригинальной анкеты был проведен социологический опрос 358 медицинских специалистов, имеющих высшее образование, непосредственно оказывающих медицинскую помощь больным со стабильной стенокардией в 2006-2007 гг. Специалисты опрашивались в форме очного анкетирования на циклах усовершенствования. В группу респондентов вошли врачи общей практики, терапевты, кардиологи. В ходе исследования анализировался опыт специалистов в подходах к оказанию медицинской помощи при стабильной стенокардии и оценивалось соответствие этих подходов Российским рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2004).
Данные, полученные нами при проведении социологического опроса в 2006-2007 гг., представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1.
Частота правильных ответов врачей по диагностике стабильной стенокардии в 2006-2007 гг.
(в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2004г.)
Минимальный перечень биохимических показателей при первичном обследовании | % положительных ответов |
| Исследование уровня холестерина в крови | 78,21 |
| Исследование уровня липопротеидов низкой плотности в крови | 3,07 |
| Исследование уровня липопротеидов высокой плотности в крови | 1,68 |
| Исследование уровня триглицеридов в крови | 1,12 |
| Исследование уровня аспартатаминотрансферазы в крови | 60,61 |
| Исследование уровня аланинаминотрансферазы в крови | 60,34 |
| Исследование уровня глюкозы в крови | 76,26 |
| Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 84,08 |
Инструментальная диагностика | |
| Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) | 94,41 |
| Эхо-кардиография | 10,06 |
| Коронарография | 0,56 |
| ЭКГ пробы с физической нагрузкой | 0,84 |
| Суточное мониторирование ЭКГ | 8,38 |
| Рентгенография органов грудной клетки | 58,94 |
| Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция | 0,00 |
| Нагрузочные визуализирующие исследования | |
| нагрузочная Эхо-кардиография | 0,00 |
| Перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 | 0,00 |
| однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда | 0,00 |
Дополнительные диагностические мероприятия | |
| Консультация кардиолога | 33,52 |
| Консультация окулиста | 13,97 |
| Консультация невролога | 9,22 |
Таблица 2.
Частота правильных ответов врачей по лечению стабильной стенокардии в 2006-2007 гг.
(в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2004г.)
Лекарственные препараты, используемые для лечения стенокардии | % положительных ответов |
| Антиагреганты | 77,93 |
| статины | 8,94 |
| фибраты | 0,00 |
| никотиновая кислота | 11,73 |
| никотиновая кислота форма с замедленным высвобождением | 0,00 |
| секвестранты желчных кислот | 0,00 |
| полиненасыщенные жирные кислоты | 0,00 |
| Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента | 41,34 |
| Бета-адреноблокаторы | 51,40 |
| Антагонисты кальция | 20,39 |
| Нитраты | 64,25 |
| Нитратоподобные | 0,00 |
| Миокардиальные цитопротекторы: | |
| триметазидин | 7,82 |
| триметазидин МВ | 14,80 |
Реваскуляризация миокарда | |
| баллонная ангиопластика со стентированием | 0,56 |
| Коронарное шунтирование | 0,56 |
Нерекомендованные препараты | 10,89 |
В результате проведенного в 2006-2007 гг. исследования была выявлена низкая степень соответствия практического опыта врачей в оказании медицинской помощи пациентам со стабильной стенокардией Российским рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2004 г., что может свидетельствовать о недостаточном уровне компетентности специалистов. Низкий уровень врачебной компетентности можно объяснить низкой «выживаемостью» знаний за пятилетний срок (период между прохождением врачами сертификационных циклов общего усовершенствования), что свидетельствует о необходимости внедрения новых методов обучения специалистов, основанных на принципах непрерывного профессионального образования и дистанционного обучения, интеграции в учебный процесс инновационных форм обучения, основанных на личностно-ориентированном подходе с использованием андрагогической модели обучения (модели обучения взрослых). Снижение компетентности специалистов непосредственно оказывающих медицинскую помощь пациентам со стабильной стенокардией в свою очередь закономерно и неизбежно ведет к снижению качества медицинской помощи, оказываемой при данной патологии. Выявленные нами проблемы послужили основанием для поиска научно-обоснованных путей повышения образовательного уровня врачей, непосредственно оказывающих медицинскую помощь пациентам с данной патологией.
С учетом данных, полученных при проведении анкетирования в 2006-2007 гг., был разработан комплекс образовательных программ для врачей, непосредственно оказывающих медицинскую помощь пациентам, страдающим стабильной стенокардией, который был реализован в 2009-2010 гг.
Комплекс образовательных программ включал:
— 12 учебно-методических комплексов для циклов профессиональной переподготовки, общего и тематического усовершенствования по направлениям: «Терапия», «Общая врачебная практика» и «Гериатрия», утвержденных Методическим советом ГБОУ ДПО «КГМА» Минздрава России и реализованных в 2009-2010 гг. на циклах профессиональной переподготовки, общего и тематического усовершенствования по направлениям: «Терапия», «Общая врачебная практика» и «Гериатрия», составленных в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии;
— учебно-методические пособия по составлению дополнительных профессиональных образовательных программ профессиональной переподготовки по направлениям: «Терапия», «Общая врачебная практика» и «Гериатрия», утвержденных Методическим советом ГБОУ ДПО «КГМА» Минздрава России, внедренных на кафедрах терапии, терапии и семейной медицины ГБОУ ДПО «КГМА» Минздрава России и кафедрах общей врачебной практики № 1 и № 2 ГБОУ ВПО «КГМУ» Минздрава России;
— выездные школы-семинары для врачей общей практики, терапевтов и кардиологов, работающих в различных лечебно-профилактических учреждениях г. Казани и районов Республики Татарстан, реализованные в 2009-2010 гг.
Для оценки эффективности разработанного комплекса образовательных программ, реализованных в практическом здравоохранении, в 2011-2012 гг. было проведено повторное очное анкетирование 350 врачей, непосредственно оказывающих медицинскую помощь пациентам со стабильной стенокардией. Достоверность различий между данными анкетирования, проведенного в 2006-2007 и 2011-2012 гг., оценивалась по критерию χ2.
Повторный опрос специалистов проводился через 5 лет на циклах усовершенствования. Состав респондентов достоверно не изменился (χ2<3,84) и был представлен врачами общей практики, терапевтами, кардиологами.
В 2011-2012 гг. наблюдалось изменение подходов врачей к диагностике стабильной стенокардии (табл. 3 и 4).
Таблица 3.
Частота правильных ответов врачей по диагностике стабильной стенокардии в 2011-2012 гг.
(в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2008г.)
Минимальный перечень биохимических показателей при первичном обследовании | % положительных ответов | χ2 |
| Исследование уровня холестерина в крови | 97,43 | 5,99* |
| Исследование уровня липопротеидов низкой плотности в крови | 26,00 | 62,75* |
| Исследование уровня липопротеидов высокой плотности в крови | 8,86 | 16,89* |
| Исследование уровня триглицеридов в крови | 25,43 | 77,69* |
| Исследование уровня аспартатаминотрансферазы в крови | 76,57 | 5,36* |
| Исследование уровня аланинаминотрансферазы в крови | 75,14 | 4,61* |
| Исследование уровня глюкозы в крови | 92,57 | 4,36* |
| Содержание в сыворотке крови креатинина | 38,86 | — |
| Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 91,43 | 0,58 |
Дополнительные лабораторные показатели | ||
| Субфракции холестерина (АпоА, АпоВ) | 0,00 | — |
| Липопротеин (а) | 0,00 | — |
| Исследование количества тромбоцитов в крови | 36,86 | — |
| Активированное частичное тромбопластиновое время | 31,71 | — |
| Время свертываемости | 71,71 | — |
| Фибриноген | 72,29 | — |
| С-реактивный белок | 25,71 | — |
| Тест с нагрузкой глюкозой | 10,00 | — |
| Определение уровня гликированного гемоглобина | 6,57 | — |
Инструментальная диагностика | ||
основные инструментальные методы диагностики | ||
| Регистрация ЭКГ | 98,86 | 0,09 |
| Эхо-кардиография | 48,86 | 88,04* |
| ЭКГ пробы с физической нагрузкой | 3,71 | 6,25* |
| Суточное мониторирование ЭКГ | 22,29 | 21,33* |
| Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция | 0,00 | 0,00 |
Нагрузочные визуализирующие исследования | ||
| нагрузочная Эхо-кардиография | 0,00 | 0,00 |
| Перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 | 0,00 | 0,00 |
| однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда | 0,00 | 0,00 |
Инвазивные методы изучения анатомии коронарных артерий | ||
| Коронарография | 1,71 | 2,00 |
| Эндоваскулярная ЭХО-кардиография | 0,00 | — |
Дополнительные инструментальные методы диагностики | ||
| Рентгенография органов грудной клетки | 67,43 | 1,40 |
Дополнительные диагностические мероприятия | ||
| Консультация кардиолога | 40,00 | 1,54 |
| Консультация окулиста | 31,43 | 22,50* |
| Консультация эндокринолога | 8,57 | — |
| Консультация невролога | 11,14 | 0,50 |
* достоверность различий между данными, полученными при анкетировании, проведенном в 2006-2007 и 2011-2012 гг. при χ2≥3,84
Таблица 4.
Частота правильных ответов врачей по лечению стабильной стенокардии в 2011-2012 гг.
(в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2008г.)
Лекарственные препараты, используемые для лечения стенокардии | % положительных ответов | χ2 |
| Антиагреганты | 95,14 | 4,76* |
| статины | 30,00 | 38,90* |
| фибраты | 0,00 | 0,00 |
| никотиновая кислота замедленного высвобождения | 0,00 | — |
| Эзетимиб | 0,00 | — |
| Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента | 57,14 | 7,77* |
| Антагонисты рецепторов ангиотензина II | 25,43 | — |
| Бета-адреноблокаторы | 64,29 | 4,11* |
| Антагонисты кальция | 35,14 | 12,76* |
| Нитраты | 52,86 | 4,88* |
| Нитратоподобные | 0,00 | 0,00 |
| триметазидин | 13,14 | 4,38* |
| триметазидин МВ | 20,86 | 3,17 |
| ингибиторы If каналов синусового узла | 0,00 | — |
Реваскуляризация миокарда | ||
| Баллонная ангиопластика со стентированием | 1,71 | 2,00 |
| Коронарное шунтирование | 1,43 | 1,29 |
| Немедикаментозные методы лечения стабильной стенокардии | ||
| Усиленная наружная контрапульсация | 0,00 | — |
| Ударно-волновая терапия сердца | 0,00 | — |
| Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация | 0,00 | — |
Нерекомендованные препараты | 4,86 | 8,64* |
* достоверность различий между данными, полученными при анкетировании, проведенном в 2006-2007 и 2011-2012 гг. при χ2≥3,84
Данные, полученные при повторном анкетировании, показали, что достоверно большее число специалистов повысили свою приверженность к соблюдению Российских рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008) как в назначении диагностических мероприятий пациентам со стабильной стенокардией, так и в назначении препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз.
Таким образом, результаты, полученные после статистической обработки данных анкет социологического опроса 2011-2012 гг., указывают с высокой степенью достоверности на эффективность разработанного нами и внедренного комплекса образовательных программ для врачей, выраженной в повышении уровня компетентности специалистов.
Заключение
Опрос врачей, непосредственно оказывающих медицинскую помощь пациентам со стабильной стенокардией, проведенный в 2006-2007 гг., показал недостаточную приверженность специалистов следованию современным Национальным рекомендациям по диагностике и лечению данной патологии. Разработанный и реализованный в 2009-2010 гг. комплекс образовательных программ для врачей, непосредственно оказывающих медицинскую помощь пациентам со стабильной стенокардией, доказал свою высокую эффективность, что было показано при повторном анкетировании специалистов в 2011-2012 гг.
ЛИТЕРАТУРА
1. Куличенко В.П., Полубенцева Е.И. Формирование на основе данных доказательной медицины профилей индикаторов качества медицинской помощи при болезнях, наиболее значимых в структуре заболеваемости и смертности населения Самарской области // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2009. — № 1. — С. 81-125.
2. Калягин А.Н., Горяев Ю.А. Оценка качества оказания медицинской помощи больным ревматическими пороками сердца // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). — 2009. — Т. 88, № 5. — С. 100-103.
3. Светличная Т.Г., Цыганова О.А., Борчанинова Е.Л. Организация вневедомственного контроля качества в системе обязательного медицинского страхования // Здравоохранение Российской федерации. — 2009. — № 5. — С. 25-29.
4. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. О некоторых дефектах диагностики и их причинах при оказании экстренной кардиологической помощи // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. — Т. 6, № 7. — С. 67-70.
5. Зимарин Г.И., Бисюк Ю.В. О некоторых ошибках и их причинах в лечении острого коронарного синдрома // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2007. — № 3. — С. 4-5.
6. Remme W.J., Cline Ch., Cohan-Solal A. et al. Inadequate Perception of Heart Failure is Associated With Under-Use of Diagnostic and Therapeutic Strategies in Heart Failure by the Primary Care Physician — Results From SHAPE, a Major European Survey // J. Am. Coll. Cardiol. — 43 Suppl. A. — 2004. — 222 с.
7. Аронов Д.М., Ахмеджанов Н.М., Соколова О.Ю. и др. Отношение участковых терапевтов к проблеме вторичной профилактики ишемической болезни сердца (по результатам специального опроса) // Кардиология. — 2006. — Т. 46, № 8. — С. 18-25.
8. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Колтунов И.Е. и др. РЕЛИФ — РЕгулярное Лечение И проФилактика — ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: результаты российского многоцентрового исследования. Часть III // Кардиология. — 2008. — Т. 48, № 4. — С. 46-53.
9. Вартанян Ф.Е. Современные тенденции развития здравоохранения // Здравоохранение. — 2008. — № 1. — С. 16-23.
