Эндоскопическая диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных пищеводом Барретта


Представлены результаты многолетней работы по выявлению больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и пищеводом Баррета, их обследованию и лечению. Разработанная методика позволяет предотвратить развитие аденокарциномы пищевода на фоне пищевода Барретта и улучшить качество жизни пациентов.

Endoscopic diagnosis and treatment of hiatal hernias of esophagus complicated by Barrett s esophagus

The results of many years of work to identify patients with hiatal hernia and Barretts esophagus, their examination and treatment. The developed technique allows to prevent the development of adenocarcinoma of the esophagus against the background of Barretts esophagus and improve the quality of life of patients.

С того момента, когда в 1950 году, Н.Р. Барретт впервые описал железистые клетки в нижней трети пищевода. Патология, названная в честь своего открывателя «пищеводом Барретта» (ПБ), постоянно обсуждается онкологами, хирургами, гастроэнтерологами и эндоскопистами. Эта проблема остается актуальной в связи с тем, что рак пищевода в России составляет приблизительно 3% от всех злокачественных новообразований и занимает 14 место в структуре онкозаболеваемости. Данные литературы и ведущих учреждений России, таких как ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина, говорят о стремительном росте аденокарциномы пищевода в развитых странах. В этой связи выявление и лечение пищевода Барретта является очень важной и актуальной задачей, так как риск развития аденокарциномы на фоне ПБ увеличивается в 30-125 раз.

На протяжении более 10 лет в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ ведется диагностический скрининг пациентов с симптомами дисфагии на предмет наличия у них ГПОД и ПБ.

Основным диагностическим приемом является проведение у них видеоэзофагогастродуоденоскопии. Эндоскопическое исследование проводится на видеосистемах Olympus V-70. При проведении первичного исследования, пользуясь «пражскими» критериями, опираясь на анатомические ориентиры пищеводно-желудочного перехода и хиатального отверстия диафрагмы, нами устанавливается диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, который подтверждается рентгенологически (рис. 1, 2).


d180d0b8d181-1-d0bfd0b8d189d0b5d0b2d0bed0b4d0bdd0be-d0b6d0b5d0bbd183d0b4d0bed187d0bdd18bd0b9-d0bfd0b5d180d0b5d185d0bed0b4

d180d0b8d181-2-d185d0b8d0b0d182d0b0d0bbd18cd0bdd0bed0b5-d0bed182d0b2d0b5d180d181d182d0b8d0b5-d0b4d0b8d0b0d184d180d0b0d0b3d0bcd18bПо данным большинства авторов, пептические изменения в пищеводе на фоне ГПОД выявляются в 57-83% наблюдений (Э.Н. Ванцян с соавт., 1985, и N. Schaub, 1985). При выявлении эрозивно-язвенных изменений проводится стадирование рефлюкс-эзофагита в соответствии с Лос-Анжелесской классификацией (1996) (рис. 3). d180d0b8d181-3-d180d0b5d184d0bbd18ed0bad181-d18dd0b7d0bed184d0b0d0b3d0b8d182-d181В соответствии с выраженностью пептических изменений назначается терапия: ИПП, прокинетиками и репарантами на срок от 4 до 8 недель. Затем проводится повторное эндоскопическое исследование с хромоскопией растворами люголя 2,5% и метиленового синего 0,25% с забором биоптатов на цитологическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследование (рис. 4, 5).

d180d0b8d181-4-d0bfd0b8d189d0b5d0b2d0bed0b4-d0b1d0b0d180d180d0b5d182d182d0b0d180d0b8d181-5-d0bfd0b8d189d0b5d0b2d0bed0b4-d0b1d0b0d180d180d0b5d182d182d0b0-d185d180d0bed0bcd0bed181d0bad0bed0bfd0b8d18f-d180d0b0d181Для эндоскопической классификации мы пользуемся критериями С&M синдрома Барретта. Для дальнейшей лечебной тактики проводится распределение пациентов в соответствии с адаптированной классификаций R.H. Riddell(1983), согласно которой различают три степени дисплазии : легкая, умеренная и тяжелая.

Пациентам с ГПОД проводится устранение гастроэзофагеального рефлюкса путем выполнения лапароскопической фундопликации. При невозможности ее выполнения (выраженная сопутствующая патология, либо отказ пациента от операции) проводится лечение ИПП.


Через 1 месяц после проведения фундопликации проводится эндоскопическая аблация метаплазированного эпителия одним из доступных нам методов — аргоноплазменная (Olympus — Endoplasma), радиволновая (Ellman), лазерная (рис. 6).

6-d181d0bed181d182d0bed18fd0bdd0b8d0b5-d0bfd0bed181d0bbd0b5-d0b0d180d0b3d0bed0bdd0bed0bfd0bbd0b0d0b7d0bcd0b5d0bdd0bdd0bed0b9-d0b4d0b5Пациенты подвергаются диспансерному наблюдению на протяжении всей жизни. Эндоскопический осмотр проводится через 1 месяц после аблации, затем в течении 1 года через каждые 3 месяца, на втором году 1 раз в шесть месяцев и далее ежегодно.

Результаты. В период с 1998 года выявлено 112 пациентов с ГПОД, осложненных пищеводом Барретта. Возраст больных — от 15 до 82 лет. Мужчин — 75 (67%), женщин — 37 ( 33%). Выявленные виды метаплазий: кишечный тип — 53 (47%), неполная кишечная метаплазия — 19 (17,5%), метаплазия желудочного типа — 36 (32%), аденокарцинома на фоне ПБ — 4 (3,5%). У 2 пациентов аденокарцинома была выявлена при первичном осмотре, и они оказались неоперабельными в результате наличия метастатического процесса в легких и брюшной полости. Двое других пациентов отказались от лечения и во временном промежутке от 2 до 5 лет обратились повторно с аденокарциномой пищевода. Им также проводилась симптоматическая терапия ввиду распространенности процесса. Из всей группы пациентов только 60 прошли по всем этапам диагностики и лечения. Выздоровление наступило у 57 (95%), у 3 (5%) наступил рецидив ГПОД. Рецидивов метаплазии Барретта за 6 лет наблюдения не отмечено.

Выводы:

1. Пациенты с пищеводом Барретта должны находиться на пожизненном диспансерном учете как потенциальные онкологические больные.

2.  Проводимый в РКОД МЗ РТ диагностический алгоритм позволяет без дополнительных финансовых затрат и технических трудностей диагностировать пищевод Барретта.

3.  Лечебный алгоритм позволяет предотвратить развитие аденокарциномы пищевода на фоне пищевода Барретта и улучшить качество жизни пациентов.

В.Ю. Муравьев, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, А.И. Иванов,

А.А. Морошек, В.В. Жаворонков

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань

Казанская государственная медицинская академия

Приволжский филиал РОНЦ РАМН

Муравьев Владимир Юрьевич — заведующий эндоскопическим центром Республиканского клинического онкологического диспансера, профессор, заслуженный врач РФ и РТ