Эндоскопическая коррекция стенозов выходного отдела желудка


В последнее десятилетие, отмечается значительное снижение числа осложненных форм язвенной болезни желудка и 12ПК, что напрямую связано с успехами консервативного лечения. Вопрос о хирургической коррекции данной патологии продолжает оставаться одной из актуальных и интенсивно разрабатываемых проблем. Согласно наблюдениям  многочисленных авторов (Курыгин А.А.,1977, Кузин М.И., 1987; Панцырев с соавт., 2000, Циммерман Я.С., 2000), у 7-11% больных язвой развивается обструкция выходного отдела желудка, 80% которых обусловлено рецидивами язвенной болезни 12ПК.

Рубцовое перерождение привратника и 12 п.к. приводит к ригидности кишечной трубки, не смыканию пилорического сфинктера, создавая условия для возникновения дуоденогастрального рефлюкса и рецидива язвы. Проникая в желудок, компоненты желчи изменяют рН среды до щелочной и этим стимулируется секреция гастрина с увеличением выработки соляной кислоты и пепсина. Возникший антрум-гастрит и гиперсекреция соляной кислоты создают благоприятные условия не только для рецидива язвы двенадцатиперстной кишки, но и для образования язв в антральном отделе желудка. Постоянно чередующиеся периоды обострения язвенной болезни и процессов рубцевания и являются непосредственной причиной прогрессивного стенозирования пилородуоденального отдела.

Все вместе взятое в перспективе обусловливает  (в том числе и у лиц молодого и среднего возраста)  развитие  различной степени стенозирования выходного отдела, что  делает оперативное вмешательство неизбежным. По данным D.C.  Rubin (1992) различным видам оперативных вмешательств подвергаются 30-34% больных пилородуоденальным стенозом.

Наиболее радикальным методом оперативного пособия при стенозрующих язвах 12ПК признается резекция желудка, но, в то же время, и она не лишена своих очевидных недостатков. Пилоросохраняющие операции в данной ситуации не всегда применимы, а органосохраняющие операции с пилоропластикой, способы резекции по обоим вариантам Бильрота, неизбежно приводят к ликвидации универсального привратникового сфинктера, что является пусковым механизмом для развития  многочисленных пострезекционных осложнений.

Отмечено, что более 70% ранних и поздних пострезекционных синдромов возникло у больных, которым выполнялась резекция желудка по Бильрот-2, зарекомендовавшей себя наиболее функционально адекватной при рубцовых деформациях 12ПК, а летальность даже после плановых резекций, по данным N. Вurns-Cox еt al (1997)   держится на уровне 1,2-3,5%.


Следует также принимать во внимание, что прогрессирование процесса рубцевания вследствие рецидивирующих обострений язвенной болезни, обусловливающее показания к оперативному вмешательству, бывает наиболее демонстративно в пожилом возрасте. Применительно к задаче хирургического лечения фактор возраста должен учитываться с 50 лет (Маят В.С., 1995; Кузнецов Н.А., 1996), что обусловлено значительно более быстрым прогрессированием патологических деструктивных процессов со стороны органов и систем, многократно повышающих риск оперативного вмешательства.

Все вышесказанное позволяет считать актуальной разработку методов малоинвазивной  коррекции рубцовых стенозов выходного отдела желудка с целью избежать значительно более травматичного полостного вмешательства, особенно у пациентов преклонного возраста. Изучение результатов эндоскопической  коррекции язвенных стенозов,  представляется целесообразным для решения вопроса о наиболее адекватных методах лечения  этой категории больных.

Целью исследования, являлось улучшение результатов лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом и имеющих высокую степень операционного риска.

Сужение пилородуоденального отдела на почве язвенной болезни носит рубцовый или воспалительно-спастический характер. Клиническое проявление непроходимости пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку обусловлено различными причинами — деформацией просвета кишки или рубцовым стенозом различной степени выраженности


При перивисцерите, который развивается между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем) рентгенологически и эндоскопически обнаруживаются деформации и ограничение подвижности желудка и двенадцатиперстной кишки. Просвет двенадцатиперстной кишки деформирован, но не сужен. И рубцовый стеноз пилоробульбарной зоны различной степени  выраженности.
Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания язвы данной области. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

Материалы и методы.

За 2000-2006гг. в Лечебно-диагностическом центре при ГВВ г.Казани проведено 17тыс эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта. Выявлено 147 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом. Большую часть больных (71%) составили пациенты с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки, больных с локализацией язвенного дефекта в пилорическом отделе желудка было 23%, меньшую часть составили больные с пилоробульбарной локализацией язвенного дефекта — 6% больных. Пациентов с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом было 15%, с субкомпенсированным -78% больных. Самую незначительную часть составили больные с компенсированным стенозом — 7% больных. Пациентов с высокой степенью операционного риска было 66%, больных с крайне высокой степенью — 34%.  Средний возраст больных основной группы составил 50 + 1,3 лет.

Одна группа -21 пациент оперированные (4 больных по поводу перфоративной язвы,   17 больных — ушивание кровоточащей язвы), у которых деформация и сужение луковицы 12пк являлось следствием ушивания язвы. После эндоскопического удаления лигатур и консервативного лечения моторно-эвакуаторные функции были восстановлены.

Вторая группа- 23 пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом пилородуоденальной зоны. Из них с декомпенсированым стенозом — 17 и субкомпенсированным стенозом 6 больных. Этим пациентам проведено эндоскопическое бужирование в комплексе с консервативной терапией (диетотерапией, и противоязвенной фармакотерапией). Лечебная эндоскопия проводилась на 2-4 сутки на фоне консервативной терапии 9 больным, у которых отмечалась замедленная динамика репаративного процесса в зоне язвы. Она включала подслизисто-мышечное введение под края язвы 0,5% водного раствора метиленового синего и 5% раствора аскорбиновой кислоты, орошение поверхности язвы и перифокальной зоны хлорэтилом с целью купирования болевого синдрома.

Эндоскопическое бужирование при рубцовых стенозах в большинстве случаев выполняли под местной анестезией глотки. В случаях, когда вмешательство может быть достаточно длительным или оно сопровождается выраженным болевым синдромом, а также у легко возбудимых больных, целесообразна премедикация, включающая спазмолитики, анальгетики и седативные препараты. Выполнение эндоскопического вмешательства при сохраненном сознании больного предпочтительнее, так как позволяет ориентироваться на степень болевых ощущений, что уменьшает вероятность возникновения осложнений. Однако у некоторых пациентов оправдано применение наркоза.

Для бужирования использовали баллонные дилататоры различного диаметра. Особенность современных баллонных дилататоров заключается в том, что баллон не растягивается под влиянием нагнетаемой в него жидкости или воздуха, то есть он не меняет своего наружного диаметра, что существенно уменьшает риск перфорации органа.

Бужирование  в зависимости от состояния больного проводили через 1-2 дня. Мы избегали форсированного бужирования,  нашему мнению, при форсированном бужировании увеличивается риск возникновения осложнений (перфорация, кровотечение). Кроме того, образующиеся при использовании этого метода глубокие надрывы в области стриктуры впоследствии заживают с образованием грубого рубца, что приводит к быстрому рестенозу.

Баллонный дилататор в зону рубцовой стриктуры  подводили двумя способами:

— по инструментальному каналу эндоскопа;

— по направляющей струне, предварительно проведенной через стриктуру.

Осложнений при проведении бужирования нами не наблюдалось. У 21 больного ликвидировали моторно-эвакуаторные нарушения, в среднем потребовалось 5-7 сеансов. 1 больной отказался от бужирования. Один больной сменил место жительства.

Выводы:

Впервые показана возможность эффективной ликвидации моторно-эвакуаторных нарушений и болевого синдрома у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом посредством эндоскопического бужирования. Лечебное воздействие бужирования связано с разрывом «порочного» круга, возникающего при язвенной болезни (язвенный дефект, болевой синдром, моторно-эвакуаторные нарушения, нарушения микроциркуляции в зоне язвенного дефекта). Восстановление проходимости у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом позволяет уменьшить тяжесть метаболических нарушений, нормализовать водно-электролитный баланс.

При частичном восстановлении проходимости возможно оперативное лечение в плановом или отсроченном порядке по мере снижения степени операционно-анестезиологического риска после коррекции белково-энергетической недостаточности и нарушений гомеостаза.

Самигуллин М.Ф. ,Агеев МА, Пырков В.А., Давлеткильдеев Ш.А., Закиров Р.Ф., Рахимов Р.Р..

Госпиталь для ветеранов войны, г. Казань

Литература:

1. Курыгин А.А. Лечение язвы двенадцатиперстной кищки ваготомией в сочетании с пилоропластикой. Автореф. дис. на соиск. уч. ст. д.м.н.. Л, 1977, 39 стр.

2. Кузнецов Н.А. Факторы операционного риска: возраст? — Хир., 1995, №5, с. 74-80.

3. Маят В.С. Операции у долгожителей. — Хир., 1995, №3. С. 33-34.

4. Панцырев Ю.М., Михалев А.М., Федоров Е.Д., Натрошвили И.Г. Опыт применения малоинвазивных вмешательств с использованием лапароскопической техники при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2000, №6, с. 65-68.

5. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь, 2000, — 250с. 6.

6. Вurns-Cox N. еt al. Surgical care and outcame for patients in their nineties.- Br. J. Surg., 1997; 84; 496.

7. D.C.  Rubin, 1992. В кн. Мanuel of Therapeutics. Boston,  Toronto, London. 1992.