Эндоскопическая коррекция стриктур пищевода у детей


Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов не являются казуистической редкостью и представляют собой сложную проблему в плане дальнейшего лечения. В среднем частота развития стриктур пищеводных анастомозов у взрослых составляет от 9% до 21% [2,3]. Не менее проблематичными в плане лечения являются стриктуры пищеводных анастомозов после эзофагопластики по поводу атрезии пищевода, послеожоговые и врожденные стенозы пищевода у детей. До недавнего времени традиционным методом лечения подобных стриктур считали  метод  бужирования, в основе которого лежит воздействие на стенку пищевода радиального вектора аксиально направленной силы, что, зачастую, приводит к серьезным повреждениям пищевода, вплоть до перфорации. Более щадящим является метод эндоскопической баллонной дилатации, когда осуществляется давление на стенку пищевода изнутри радиально и, в то же время, по всей длине стеноза [4]. Эндоскопические вмешательства при стриктурах пищеводных анастомозов получают в последнее время все большее признание и рассматриваются как альтернативные повторной хирургической операции во взрослой практике. Наиболее целесообразным эндоскопическое лечение является в тех случаях, когда имеют место выраженный стеноз, извитой ход сужения, эксцентричное расположение входа в стриктуру, деформация супрастенотического отдела [1]. Существуют три метода использования  баллонных дилататоров: введение через канал эндоскопа, введение параллельно эндоскопу под контролем зрения и по проводнику под рентгенологическим контролем [2] (рис.1,2,3)

Рис.1. Дилатация стриктуры анастомоза при внутриканальном введении баллона

d180d0b8d181d183d0bdd0bed0ba1Рис.2. Дилатация стриктуры анастомоза с использованием проводника

d180d0b8d181d183d0bdd0bed0ba2Рис.3. Дилатация стриктуры анастомоза с проведением дилататора параллельно эндоскопу

d180d0b8d181d183d0bdd0bed0ba3


Целью нашей работы явилась оценка эндоскопического лечения стриктур пищевода у детей грудного возраста.

Материалы и методы исследования. Работа проводилась на базе эндоскопического отделения Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ. На различных сроках проведено эндоскопическое обследование 47 детей, перенесших сразу после рождения эзофагопластику в связи с атрезией пищевода, у большинства в сочетании с трахеопищеводным свищом. У 30 больных (63,8%) было выявлено рубцовое сужение пищеводного анастомоза, двое из которых в анамнезе перенесли повторную операцию в связи с реканализацией трахеопищеводного свища. Возраст описанных больных составил: от 18 дней до 3-х лет. В исследуемую группу больных со стенозами также вошли больные с послеожоговым стенозом пищевода в возрасте 2-х и 3-х лет, больной 4-х лет после колоэзофагопластики и больной с врожденным стенозом средней и нижней третей  пищевода в возрасте 3-х лет. Всего эндоскопическое лечение в виде пневмо- и гидродилатации стриктур пищевода проведено 33 больным в возрасте от 18 дней до 4-х лет (таб.1). Среди них девочек было 17(51,5%), мальчиков -16 (48,5%) (диагр.1)

Таблица 1.

Возрастной состав пролеченных больных


Возраст

Стриктура пищеводного анастомоза

Послеожоговый стеноз пищевода

Врожденный стеноз пищевода

От 0 до 30 дней

21 (70,0%)

От 1 месяца до 6 месяцев

4 (0,13%)

От 6 месяцев до 1 года

1 (0,03%)

От.1 года до 4 лет

1 (0,03%)

2 (100%)

1 (100%)

всего

30 (100%)

2 (100%)

1 (100%)

Диаграмма 1. Распределение больных по полу

d0b4d0b8d0b0d0b3d180d0b0d0bcd0bcd0b01Клинически, к началу лечения, у грудных детей наблюдались случаи полного отказа от пищи, срыгивание и рвота после кормления, у более старших — затруднение при глотании твердой пищи. В двух случаях застревания инородных тел в зоне анастомоза впервые выявили стеноз. Степень выраженности стриктуры оценивалась по эндоскопической картине. При I степени сужение занимало треть просвета, диаметр 7мм-8мм (4 больных), при II степени — половину просвета, диаметр 4мм — 6мм (19 больных), при III cтепени просвет практически отсутствовал, диаметр 1мм-3мм (7 больных). (таб.2) (фото 1-а ,б, в).

Таблица 2.

Распределение больных по степени стеноза пищевода

I степеньII степеньIII степеньВсего
Стриктура пищеводного анастомоза4 (13,3%)19 (63,3%)7 (23,3%)30 (100%)
П/ожоговый стеноз1 (50%)1 (100%)2 (100%)
Врожденный стеноз1 (50%)1 (100%)
Всего4 (12,1%)21 (63,6%)8 (24,2%)33 (100%)

Фото 1(а) I степень сужения пищевода — треть просвета (диаметр 7мм-8мм)

d184d0bed182d0be-1-d0b0Фото 1(б) II степень сужения пищевода — половина посвета (диаметр 4мм-6мм)

d184d0bed182d0be-1-d0b1Фото 1(в) III степень сужения пищевода — отсутствие просвета (диаметр 1мм-3мм)

d184d0bed182d0be1-d0b2Локализация стриктур пищеводных анастомозов — граница верхней и средней третей пищевода, протяженность — от 3мм до 8мм. Послеожоговый стеноз пищевода затрагивал, в одном случае, две нижних трети пищевода, в другом — наблюдался тотальный стеноз пищевода III степени. Локализация врожденного стеноза пищевода нижняя треть пищевода, на уровне 10мм от кардии. Центральное расположение входа в стриктуру имелось у 26 больных (78,8%), эксцентричное у 6-и (18,9%), боковое — у 2-х (3,0%).  (фото 2).

Фото 2  Боковое расположение входа в стриктуру

d184d0bed182d0be-2Используемая аппаратура: эндоскопы «Olympus»  GIF N-30, GIF XP-160, GIF PQ-20 c внешним диаметром 5,3мм, 5,9мм, 9,0мм соответственно. Лечение выполнялось пищеводными, пилорическими и биллиарными баллонными дилататорами «W.COOK» длиной 50мм, 80мм и 30мм соответственно.  При отсутствии в арсенале необходимых инструментов иногда с успехом применялись ангиобаллоны «W.COOK». Диаметр раздуваемой части баллонных катетеров от 5мм до 12мм. На первом этапе лечения при II и III степени стеноза применялись  баллонные дилататоры диаметром 5мм и 6мм, вводимые через канал эндоскопа под визуальным контролем. На втором этапе — баллоны   диаметром 8мм,10мм и 12мм, вводимые либо внутриканально, либо по металлическому проводнику, предварительно установленному через канал эндоскопа (9,0мм), так же под визуальным контролем посредством эндоскопа малого диаметра. В большинстве случаев  использовался  беспроводниковый метод подведения баллона к зоне стриктуры и его раздувание под контролем зрения эндоскопа (5,3мм либо 5,9мм). Время экспозиции раздутого баллона в зоне стеноза составило 3-5 минут. Давление в баллоне  достигало 2-3 атм. Нужно отметить, что наряду с гидродилатацией, когда жидкость в баллон подавалась специальным раздувающим устройством «W.COOK» с контролем давления, при неплотных стриктурах имелся хороший эффект от пневмодилатации, когда использовался обычный шприц для подачи воздуха.  У одного ребенка с боковой локализацией входа в стриктуру, лечение было продолжено бужированием с использованием проводника, устанавливаемого во время фиброэзофагоскопии. У больной 3-х лет с тотальным послеожоговым стенозом пищевода Ш cтепени эндоскопическая баллонная дилатация проводилась одновременно анте — и ретроградно (через гастростому) 5мм баллонами с использованием двух эндоскопов, что позволило расширить просвет и провести нить для бужирования через гастростому.

В 90% случаев лечение проводилось без общего обезболивания. В большинстве случаев сеансы проводились либо ежедневно, либо через день, впоследствии — еженедельно и ежемесячно в амбулаторном режиме. Всего проведено  350 сеансов (10,6 на больного).

Результаты. По визуальной оценке состояния слизистой пищевода  метод эндоскопической баллонной дилатации  менее травматичен, чем метод бужирования. В результате лечения у всех больных со стриктурой пищеводного анастомоза после эзофагопластики по поводу атрезии пищевода диаметр анастомоза достиг 10-11мм, что соответствовало нормальному просвету пищевода в периоде новорожденности. Уже после первого сеанса объем кормления новорожденных увеличился в 2-3 раза и  к концу лечения соответствовал физиологической потребности. (фото 3 — а, б, в, г), (фото 4 — а, б, в, г).

фото 3(а) Стеноз пищеводного анастомоза II степени у ребенка в возрасте 22 дней
d184d0bed182d0be-3-d0b0
фото 3(б) Подведение баллона к зоне стеноза

d184d0bed182d0be-3-d0b1фото 3(в) Раздутый баллон в зоне стеноза

d184d0bed182d0be-3-d0b2фото 3(г) Зона анастомоза после первого сеанса дилатации

d184d0bed182d0be-3-d0b3фото 4(а) Стриктура пищеводного анастомоза III степени у ребенка в возрасте 20 дней

d184d0bed182d0be-4d0b0фото 4(б) Раздутый баллон в зоне стеноза

d184d0bed182d0be-4-d0b1фото 4(в) Стриктура пищеводного анастомоза в процессе лечения

d184d0bed182d0be-4-d0b2фото 4(г) Конечный результат дилатации стриктуры анастомоза III степени

Конечный результат дилатации стеноза III степени

d184d0bed182d0be-4-d0b3В настоящее время часть детей наблюдается  амбулаторно с проведением контрольной фиброэзофагоскопии 1-2 раза в год. По срокам наблюдения до 5 летнего возраста симптомы дисфагии отсутствуют. У детей с протяженными послеожоговыми стриктурами пищевода лечение было успешно продолжено бужированием. И лишь у одного больной 4 лет с плотной стриктурой эзофагоколоанастомоза на уровне верхней трети пищевода, в связи с поздним обращением в клинику, нерегулярностью посещений и отказа от госпитализации, эндоскопическое лечение не привело к  компенсации стеноза. Этот больной получает амбулаторные сеансы эндоскопической дилатации, что поддерживает возможность перорального питания.

Выводы:

1. Считаем целесообразным проведение фиброэзофагоскопии  новорожденным, перенесшим сразу после рождения эзофагопластику в связи с атрезией пищевода, на сроках 17-20 дней для раннего выявления и своевременного начала лечения осложнений.

2. Мы рекомендуем эндоскопический метод ранней диагностики стриктур пищевода у детей в качестве обязательного и основного как наиболее информативный,  безопасный и не требующий особой  подготовки.

3. Эндоскопическое лечение под визуальным  контролем является безопасным и высокоэффективным методом коррекции  послеоперационных стриктур пищевода у детей, особенно оправдан при лечении эксцентричного расположения входа в стриктуру, так как позволяет непосредственно наблюдать за динамикой в процессе лечения, избежать тракционных повреждений пищевода и лучевой нагрузки на больного и врача.

4. В случае плотных и извитых послеожоговых стриктур пищевода необходимое традиционное бужирование по проводнику на начальных этапах целесообразно выполнять под контролем зрения эндоскопа малого диаметра, проведенного параллельно бужу.

Анохина С.Г.,  Поляков Н.С.

Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ.

Литература:

1. Галлингер Ю.А., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода.// Москва, 1999: с.7-61

2. Мирошников Б.И., Королев М.П. Эндоскопическое рассечение рубцовых стриктур пищеводного анастомоза.// Вестник хирургии им. И.М.Грекова 1989;143 (9): 116-119

3. Петровский Б.В., Ванцян Э. Н., Черноусов А.Ф., Старнадко Е.Ф. Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов.// Хирургия, 1981; 9:3-8.

4. McLean GK, LeVeen RF. Shear stress in the performance of esophageal dilation: comparison of ballon dilation and bougienage// Radiology 1989; 172:983-6