Эндоскопический замысел: отвести пищеводно-желудочное кровотечение


Эндоскопический замысел: отвести пищеводно-желудочное кровотечениеВ Межрегиональном клинико-диагностическом центре внедрена методика комбинированного лечения больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка.

Угроза пищеводно-желудочного кровотечения является основным, но, как правило, запоздалым показанием к хирургическому лечению больных с синдромом портальной гипертензии, осложненной варикозным расширением вен пищевода желудка. Как отмечает врач-хирург отделения абдоминальной хирургии Межрегионального клинико-диагностического центра, кандидат медицинских наук Аскар Файрузович Якупов: «Чаще всего синдром портальной гипертензии возникает у больных с циррозом печени. По статистике, в 50% случаев пищеводно-желудочное кровотечение приводит к летальному исходу».

Такая ситуация повлекла за собой инициативу специалистов Межрегионального клинико-диагностического центра к разработке новых оперативных методов, направленных на предотвращение у больных пищеводно-желудочных кровотечений.

Так была предложена методика комбинированного лечения, которая состоит из двух этапов, и внедрена в практику благодаря совместной работе отделений хирургии и  эндоскопии.

На первом этапе выполняется лапароскопическая деваскуляризация сосудов желудка под интубационным наркозом.


В рамках данной публикации мы решили рассмотреть второй этап оперативного вмешательства, который заключается в выполнении эндоскопического паравазального и интравазального склерозирования варикозно- расширенных вен желудка. Об особенностях эндоскопических методов лечения больных с синдромом портальной гипертензии   мы попросили рассказать заведующего отделением эндоскопии Межрегионального клинико-диагностического центра, кандидата медицинских наук Ильяса Маратовича Сайфутдинова.

— Конечной целью предложенной нами методики комбинированного лечения является устранение или снижение риска кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. Под эту задачу и разрабатываются различные виды вмешательств (хирургические, эндоскопические, эндовакулярные) с учетом вида печеночного блока, функционального состояния печени, объемного кровотока по воротной вене, активности цирроза печени, выраженности изменений со стороны вен пищевода и желудка.  Последнее  и представляет  собой поле деятельности для выбора эндоскопического метода лечения. Среди эндоскопических методов лечения выделяют эндоскопическое лигирование и эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка, которые могут быть выполнены как в плановом, так и в экстренном порядке на высоте продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения.

Эндоскопический замысел: отвести пищеводно-желудочное кровотечение—  Какова роль эндоскопии в диагностике и лечении больных с портальной гипертензией?

—  В нашей клинике эндоскопия в обследовании и лечении больных с портальной гипертензией играет важную роль и, несомненно, влияет на тактику дальнейшего лечения. Эзофагогастродуоденоскопия у больных с циррозом печени, осложненным варикозной трансформацией вен пищевода и желудка, должна проводиться таким образом, чтобы получить исчерпывающую информацию не только о состоянии вен пищевода, но и вен желудка и слизистой желудка. Особую настороженность для эндоскопистов представляют больные с уже состоявшимся в анамнезе пищеводным кровотечением. Именно у данной категории больных проведение рутинной эзофагогастродуоденоскопии с диагностической целью может «неожиданно» осложниться профузным пищеводным кровотечением, которое представляет реальную угрозу жизни больному. Еще более критической выглядит ситуация, когда эндоскопическое исследование выполняется больному, доставленному бригадой скорой помощи с продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением.


В  чем заключается особенность проведения эндоскопического исследования в таких экстренных ситуациях? Какие сложности возникают?

—  Основной особенностью проведения исследования на высоте пищеводного кровотечения является лимит времени, отведенный на первый, диагностический, этап. Важно, как можно быстрее выявить источник кровотечения  и выполнить лечебное вмешательство — экстренное лигирование кровоточащей варикозно расширенной вены пищевода. Для это необходима консолидация врачей хирургов, реаниматологов, персонала приемного покоя и бригады врачей и медсестер эндоскопического отделения с использованием индивидуальных средств защиты персонала от заражения гепатитом В, С или ВИЧ инфекции.  При затянувшемся диагностическом поиске источника кровотечения кровь, поступающая в просвет органа, да и возникающие рвотные сокращения желудочно-кишечного тракта лишают эндоскописта возможности выполнить прицельное лигирование пораженной вены.  Необходимо отметить, что у больных с синдромом портальной гипертензии, могут быть и другие источники кровотечения, такие как геморрагии слизистой при портальной гастропатии или острые кровоточащие язвы желудка, которые приводят к тяжелой кровопотери.  Есть еще ряд сложностей диагностики источника кровотечения и проведения экстренной остановки кровотечения, но они носят уже не организационный, а технический характер.

Эндоскопический замысел: отвести пищеводно-желудочное кровотечение Каковы результаты вмешательства? Расскажите, пожалуйста, о накопленном опыте в отношении выполнения данной методики?

—  За пять лет было выполнено 85 операций эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода, из них, в девятнадцати случаях они были выполнены во время пищеводного кровотечения и еще в шести случаях через 1-3 часа после последнего эпизода кровотечения (большая часть больных относилась к группе В и С по критериям Чайлда-Пью). Всего, на высоте кровотечения, было предпринято двадцать две попытки проведения эндоскопического гемостаза с использованием лигирующего устройства, и только в трех случаях, нам не удалось залигировать кровоточащую варикозную вену. Однако, каждый из трех таких случаев, представлял, если можно так выразиться, нестандартную ситуацию.  В одном случае, источником кровотечения у молодой девушки был разрыв не только вены пищевода, но и вены желудка, который из-за тампонады желудка сгустками крови не был  доступен обзору (больная была в последующем успешно прооперирована). Во втором случае, мы столкнулись с кровотечением в зоне отторжения лигатурных струпов после планового лигирования варикозно расширенных вен пищевода на 4-5 сутки у больной с хроническим миелолейкозом (больную в последующем вели с помощью зонда Блэкмора и консервативной терапии). В третьем случае, неудача выполнения лигирования кровоточащей вены в зоне перфорантных вен в верхней половине пищевода послужило толчком к установке пищеводного стента Даниша, выполненного совместно с абдоминальными хирургами. Таким образом, эффективность эндоскопического лигирования в экстренной ситуации с учетом всех больных, которым предпринимались попытки данного вида гемостаза составило 86%  и стойкий гемостатический эффект во время пребывания в стационаре наблюдался во всех случаях при отсутствии местных и общих осложнений.  В нашей клинике, мы небезосновательно отдаем пальму первенства эндоскопическому методу остановки пищеводного кровотечения, так как, в случае продолжающегося кровотечения у больных с портальной гипертензией, особенно с циррозом печени, любая открытая хирургическая операция с использованием эндотрахеального наркоза является слишком агрессивной и травматичной. А вот, используемый в комбинированном лечении  метод интравазальной склеротерапии для остановки кровотечения мы пока не применяли. Опираясь на опыт А. К. Ерамишанцева и А. Г. Шерцингера (Отделение абдоминальной хирургии и портальной гипертензии  Научного центра хирургии РАМН, Москва) мы сознательно стараемся исключить  осложнения, порой весьма грозные, при проведении склеротерапии в экстренных ситуациях. В условиях плохой видимости при продолжающемся кровотечении риск попадания склерозанта в подслизистый и мышечный слои возрастает многократно, что  и приводит к некрозам стенки пищевода вплоть до ее перфорации.

Эндоскопический замысел: отвести пищеводно-желудочное кровотечение—  Склеротерапию вы используете только в плановом порядке  после проведения хирургического этапа?

—  Да. Если быть более точным, склеротерапия направлена в первую очередь на эрадикацию варикозно расширенных вен желудка и остаточных вен пищевода после проведенной лапароскопической деваскуляризации вен желудка и сеансов лигирования вен пищевода. Мы учитываем, что максимальную пользу можно получить при сочетании оперативного и эндоскопического методов лечения, что подтверждается работой коллег
с кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского Санкт-Петербурского МАПО (Борисов А.Е., Распереза Д.В., Кащенко В.А).  Так, применение эндоскопического склерозирования в сочетании с оперативным лечением позволяет у большинства больных (95 %) уменьшить степень варикозного расширения вен пищевода, вплоть до их полного рубцевания.  Благодаря состоявшейся учебе мы позаимствовали опыт японских коллег и внедрили в практику клиники более безопасную методику склеротерапии, которая  проводится под рентгенологическими контролем с использованием специальной манжеты  обтуратора.

Безусловно, данный метод комбинированного лечения требует как накопления опыта, так и анализа отдаленных результатов.

 

Екатерина Лобанова

 

1. В нашей клинике, мы небезосновательно отдаем пальму первенства эндоскопическому методу остановки пищеводного кровотечения, так как, в случае продолжающегося кровотечения у больных с портальной гипертензией, особенно с циррозом печени, любая открытая хирургическая операция с использованием эндотрахеального наркоза является слишком агрессивной и травматичной.

2. За пять лет было выполнено 85 операций эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода, из них, в девятнадцати случаях они были выполнены во время пищеводного кровотечения и еще в шести случаях через 1-3 часа после последнего эпизода кровотечения (большая часть больных относилась к группе В и С по критериям Чайлда-Пью).

3. Благодаря состоявшейся учебе мы позаимствовали опыт японских коллег и внедрили в практику клиники более безопасную методику склеротерапии, которая  проводится под рентгенологическими контролем с использованием специальной манжеты  обтуратора.