Эндоскопия вчера, сегодня и завтра


Представлены этапы развития эндоскопии, современные возможности эндоскопических методов диагностики и лечения в клинической практике.

Endoscopy yesterday, today and tomorrow

The author present the stages of development of endoscopy, contemporary possibilities of endoscopic diagnosis and treatment in clinical practice.

Эндоскопия как современная самостоятельная специальность является сегодня неотъемлемой частью клинической практики. В любой поликлинике, городской или многопрофильной больнице есть кабинет или отделение эндоскопии, и установление диагноза при патологии желудочно-кишечного тракта или трахео-бронхиального дерева, как правило, включает какие-либо методики эндоскопии.

Более ста лет назад Густав Киллиан впервые ввел эндоскоп в трахею и удалил у пациента аспирированную мясную кость. Это событие знаменовало собой рождение одного из ведущих методов диагностики и лечения заболеваний органов дыхания — бронхоскопии.


В развитии эндоскопии можно выделить четыре основных периода. Первый период — период ригидной эндоскопии — начался примерно с конца XIX столетия и продолжался до 50-х годов XX века. В этот период исследования выполняли под местной анестезией. Врачи использовали жесткие эндоскопы, которые применяли как для осмотра трахеи, так и для осмотра пищевода главным образом по поводу инородных тел и осуществляли ее преимущественно отоларингологи. Процедура была весьма травматичной, и больные переносили ее тяжело. Но уже в это время появляются работы C. Jackson, J. Lemoine, A. Soulas, а в нашей стране — В. Воячека, В. Трутнева, А. Лихачева и М. Еловой, которые разрабатывают основы ригидной эндоскопии, определяют показания и противопоказания к исследованию.

С появлением и усовершенствованием общего обезболивания стала активно развиваться хирургия и показания к эндоскопическим исследованиям существенно расширились. В конце 50-х — начале 60-х годов появляются первые дыхательные бронхоскопы (Н. Friedel, Р. Hollinger, Г.И. Лукомский), давшие возможность выполнять бронхоскопию под наркозом с инжекционной вентиляцией легких, что существенно облегчило перенесение процедуры больными и сделало исследование более безопасным.

Начиная с 50-х годов XX столетия, начался второй период развития эндоскопии, который характеризовался появлением линзовых телескопов с прямой, боковой и ретроградной оптикой, а также разнообразных вспомогательных инструментов.

В конце 60-х годов в клиническую практику внедряются гибкие эндоскопы, работающие на основе волоконной оптики. Это событие стало настоящей революцией в эндоскопии и ознаменовало переход к третьему периоду развития эндоскопического метода — периоду волоконно-оптической


эндоскопии. Применение в клинической практике фиброэндоскопов существенно изменило технику исследования. Ее стали выполнять под местной анестезией. Появилась возможность выполнения диагностических эндоскопических исследований в амбулаторных условиях.

Современный период развития эндоскопии — период цифровых технологий. Сегодня эндоскопия представляет клиницисту широчайшие возможности диагностики и лечения разнообразных заболеваний желудочно-кишечного тракта и трахео-бронхиального дерева. Современная эндоскопия — это видеотехнологии с увеличением изображения в 150-160 раз, это возможность совмещения в одном аппарате эндоскопического и ультразвукового метода, это разнообразные вспомогательные методики для уточнения локализации патологического очага (хромоэндоскопия, узкоспектральная эндоскопия), это возможность взятия материала для гистологического и цитологического анализа, это, наконец, современные технологии лечения раннего рака.

Современные видеоэндоскопы дают яркое контрастное изображение с четкой цветопередачей за счет наличия алгоритма цифровой обработки сигнала. Эти эндоскопы имеют угол зрения до 1450 (рис. 1).

Рисунок1. Пептический эзофагит нижней трети пищевода. Видеоэндоскопия. Видны линейные дефекты слизистой оболочки

untitled-1Простая и надежная конструкция видеоэндоскопов обеспечивает возможность использования этих приборов в качестве мобильной и универсальной эндоскопической системы.

Новыми направлениями развития современной эндоскопии являются создание сверхтонких эндоскопов, разработка эндоскопов с регулируемой жесткостью, разработка вспомогательных технологий типа технологии «третий глаз» и др. Уменьшение диаметра вводимой рабочей части при сохранении всех параметров эндоскопа — угла зрения, разрешения, качества передачи изображения и так далее, позволяет значительно уменьшить неприятные ощущения при введении прибора (рис. 2).

Рисунок 2. Сверхтонкий фиброгастроскоп EG 530 N (слева)

untitled-2Диагностические возможности современной эндоскопии чрезвычайно широки. Это прежде всего диагностика разнообразной патологии пищевода: доброкачественных (рис. 3, 4) и злокачественных опухолей (рис. 5, 6).

Рисунок 3 Лейомиома пищевода

image006Рисунок 4. Папиллома пищевода

image008Рисунок 5. Аденокарцинома пищевода

image010Рисунок 6. Плоскоклеточный рак пищевода

image012Эндоскопический метод при диагностике опухолей (особенно злокачественных) позволяет определить стадию процесса, размер опухоли, локализацию, состояние окружающих тканей, что играет исключительно важную роль для разработки тактики лечения больного (рис. 7, 8, 9, 10).

Рисунок 7. Рак пищевода 1 стадия

image014Рисунок 8. Рак пищевода 2 стадия

image016Рисунок 9. Рак пищевода 3 стадия, раковый стеноз

image018Рисунок 10. Рак пищевода 4 стадия

image020Современная эндоскопия необходима при наблюдении пациентов с ахалазией кардии, дивертикулами пищевода, варикозным расширением вен пищевода, инородными телами и другой патологией (рис. 11, 12, 13, 14, 15).

Рисунок 11. Ахалазия кардии

image022Рисунок 12. Дивертикул Ценкера

image024Рисунок 13. Варикозное расширение вен пищевода

image026Рисунок 14. Инородное тело пищевода — персиковая кость

image028Рисунок 15. Синдром Борхаве — спонтанный разрыв пищевода

image030Особенностью работы врача-эндоскописта является необходимость хороших знаний в различных областях медицины — пульмонологии, гастроэнтерологии, хирургии, педиатрии и так далее, поскольку ежедневно врач-эндоскопист сталкивается с самой разнообразной патологией. Врачу-эндоскописту нужно не только установить диагноз, но и описать эндоскопическую картину таким образом, чтобы помочь клиницисту правильно организовать лечебные мероприятия.

Так, к числу наиболее распространенной патологии, с которой мы сталкиваемся в повседневной практике, относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) рассматривается как комплекс характерных симптомов с наличием воспалительных изменений дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. В современной эндоскопии и гастроэнтерологии существуют понятия «эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» и «неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», которые необходимо различать и правильно применять. В первом случае рефлюкс-эзофагит приводит к появлению эрозий на поверхности слизистой пищевода, а во втором — эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют или имеет место эритематозный рефлюкс-эзофагит.

Знания патогенеза и клиники заболевания, результаты исследования позволяют врачу-эндоскописту правильно описать изменения в нижней трети пищевода. Наиболее распространенной является классификация Савари-Миллера (рис. 16, 17, 18, 19).

Рисунок 16. РЭ I степени тяжести (линейный) — изолированные дефекты слизистой оболочки с желтым основанием и красными краями, распространяющиеся по складкам вверх от Z-линии

image032Рисунок 17. РЭ II степени тяжести (сливной) — дефекты слизистой оболочки соединены между собой

image034Рисунок 18. РЭ III степени (кольцевидный) — распространение воспалительных и эрозивных изменений по окружности всего просвета без его сужения

image036Рисунок 19. IV степень тяжести РЭ (стенозирующий) — сужение, препятствующее продвижению эндоскопа. Могут быть обнаружены пищевод и язва Барретта

image038Рисунок 20. Пищевод Барретта

image040При выявлении подслизистых образований желудочно-кишечного тракта, подозрении на ранний рак в эндоскопии используется технология ультразвуковой эндоскопии (рис. 21). Пять анатомических слоев стенки желудка — слизистая, подслизистая, мышечная, субсерозная и серозная оболочки могут быть идентифицированы при эндосонографии с высокой степенью гистологической корреляции.

Рисунок 21. Раковая язва. Эндоскопическая картина и результат эндосонографии — выявлено нарушение типичной пятислойной структуры слизистой в области язвенного дефекта

image042image044Использование эндосонографии при различных опухолях желудочно-кишечного тракта дает возможность определить размер образования, глубину инвазии (при раковых поражениях), наличие метастазов в лимфатические узлы. Это является основанием для выполнения либо эндоскопического либо хирургического лечения больного (рис.22, 23).

Рисунок 22. Техника эндоскопической резекции слизистой при раннем раке

untitled-3Рисунок 23. Резецированный участок слизистой

image054Наличие неоперабельной опухоли пищевода, перекрывающей его просвет, является основанием для эндоскопического стентирования. Современные системы доставки стентов позволяют достаточно быстро и точно установить стент в просвет пищевода и восстановить его проходимость, что значительно улучшает качество жизни пациентов (рис. 24).

Рисунок 24. Стент в просвете пищевода у пациента с раковой опухолью

image056image058Одним из наиболее востребованных хирургами направлений применения современной эндоскопии является возможность диагностики активности кровотечений и выполнения техник эндоскопического гемостаза (рис. 25, 26, 27, 28).

Рисунок 25. Продолжающееся желудочное кровотечение, активность Форрест 1а

image060Рисунок 26. Остановка кровотечения методом эндоскопического клипирования

image062Рисунок 27. Лигирование варикозно расширенных вен

image064Рисунок 28. Лигирование вен пищевода при кровотечении

image066Еще одним направлением современной эндоскопии является техника эндоскопической папиллосфинктеротомии и дренирования общего желчного и вирсунгова протоков. Эта техника используется у пациентов с холедохолитиазом, а также с острым панкреатитом (рис. 29).

Рисунок 29. Стентирование общего желчного и вирсунгова протоков

image068Современная эндоскопия помимо развития технологий диагностики и лечения занимается решением еще одной важнейшей проблемы эндоскопии — инфекционной безопасности эндоскопических процедур.

Первые сообщения о возможности передачи инфекции при эндоскопических исследованиях появились в зарубежной литературе в конце 70-х годов прошлого столетия. По одной из наиболее крупных статистик — статистике D. Spach с соавторами за период с 1976 по 1992 годы, описаны 281 случай передачи инфекции при гастроинтестинальных и 96 при бронхиальных вмешательствах.

В нашей стране впервые проблема инфекционной безопасности была озвучена в связи с введением к практику в 2003 году санитарных правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях», определивших требования к организации и проведению обработки эндоскопических аппаратов и инструментов к ним. Этот документ впервые обобщил подходы отечественных и зарубежных ученых к проблеме обеззараживания эндоскопической аппаратуры. Разработанная в санитарных правилах технология обработки эндоскопов и инструментов к ним сегодня применяется во всех отделениях и кабинетах эндоскопии (рис. 30).

Рисунок 30. Схема обработки эндоскопов и инструментов к ним

untitled-5Для реализации инфекционной безопасности в эндоскопии необходимо соблюдение ряда правил. Эндоскопы после проведения исследования должны быть подвергнуты тщательной механической очистке и проверке на герметичность (рис. 31, 32).

Рисунок 31. Механическая очистка эндоскопа

image072Рисунок 32. Тест на герметичность

image074В целом решение проблемы инфекционной безопасности возможно при правильной организации дезинфекции и стерилизации медицинского оборудования, хранения эндоскопов и инструментов после обработки, правильном использовании средств индивидуальной защиты, непрерывном обучении персонала.

На протяжении многих лет в Российской Федерации работает Российское эндоскопическое общество, возглавляемое профессором Б.К. Поддубным, которое является проводником новых технологий в эндоскопии и организатором конференций, семинаров, симпозиумов по наиболее актуальным проблемам специальности. Эндоскопия в РФ сегодня известна своими эндоскопическими школами, возглавляемыми профессорами Е.Д. Федоровым, В.Ю. Муравьевым, М.П. Королевым и др.

В рамках системы последипломного обучения подготовка врачей-эндоскопистов осуществляется на базах ведущих лечебных учреждений страны и за рубежом.

Таким образом, роль и место современной эндоскопии определяется не только разнообразными диагностическими и лечебными возможностями эндоскопической техники, но и высоким профессиональным уровнем медицинских кадров, работающих в профессии, пониманием необходимости дальнейшего развития метода и постоянным появлением новых техник эндоскопических исследований.

С.А. Блашенцева

Самарский государственный медицинский университет

Блашенцева Светлана Александровна — доктор медицинских наук, врач-эндоскопист высшей квалификационной категории, доцент курса эндоскопии кафедры клинической хирургии