Еще один шаг навстречу высокому профилю безопасности. Низкомолекулярные гепарины второго поколения.


Хасанов Албир Алмазович - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМУ, федеральный эксперт Росздравнадзора, лауреат премии «Врач года — 2010» в номинации «Уникальный случай», профессор, д.м.н.
Хасанов Албир Алмазович — заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМУ, федеральный эксперт Росздравнадзора, лауреат премии «Врач года — 2010» в номинации «Уникальный случай», профессор, д.м.н.

«Доза препаратов должна быть настолько мала, насколько это только возможно»

Тромбофилические состояния в акушерстве — одна из важнейших причин невынашивания беременности и фетоплацентарной недостаточности. К тому же гипергомоцистеинемия и гомозиготное состояние являются факторами риска развития многих врожденных патологий. В последние годы частота так называемых тромбофилий стала увеличиваться — проблема выбора препаратов, нормализующих функции свертывающей системы, стала стоять перед специалистами очень остро.

На сегодняшний день только препараты из группы низкомолекулярных гепаринов могут стать помощниками в непростой работе врачей. Об их использовании в акушерской практике, инновациях и перспективах состоялась наша беседа с заведующим кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМУ Хасановым Албиром Алмазовичем. 

— Как в период беременности сказываются на организме женщины тромбофилические состояния?

— Беременность является причиной гиперкоагуляционного состояния женского организма — усиливается синтез фибрина, снижается фибринолитическая активность, повышается уровень факторов свертывания. А это приводит ко многим осложнениям в хирургии и терапии. В нашей области речь прежде всего идет об угрозе невынашивания беременности.  Повышенная прокоагулянтная активность в организме матери может приводить к тромбообразованию в сосудах плаценты, что ведет к хронической плацентарной недостаточности и в некоторых случаях – к отслойке плаценты. Последствия этих проблем очень тяжелы как для матери, так и для плода (вплоть до его гибели).


—  Частота таких осложнений беременности, как гестозы, также увеличивается при тромбофилических состояниях. При гиперкоагуляции нарушается кровообращение, увеличивается периферическое сосудистое сопротивление, повышается артериальное давление.    Рост риска послеоперационных или послеродовых тромбоэмболических  осложнений — серьезная  проблема во всем мире. В первую очередь это  тромбоэмболия легочной артерии, а также — инсульты и инфаркты. Они нередко является причинами смерти женщин после операций кесарева сечения (к сожалению, и в Казани есть такие случаи).

— Чем обусловлено применение низкомолекулярных гепаринов при беременности?

— Дозы низкомолекулярных гепаринов обладают достаточным антикоагулянтным эффектом для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий в общей хирургии, а также в акушерстве и  травматологии. Определяющим фактором применения гепаринов в акушерстве является отсутствие тератогенного и эмбриотоксического эффектов, так как они не проникают через плаценту.

Раньше при необходимости вводили прямые антикоагулянты, в частности гепарин. Но применение гепарина резко увеличивает частоту акушерских  кровотечений.


Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — это новый класс антикоагулянтов, на сегодняшний день заменяющий нефракционированный гепарин в ряде патологических состояний. Низкомолекулярные гепарины получают из стандартного гепарина путем химической или ферментной деполимеризации. Как и гепарин, низкомолекулярные гепарины гетерогенны по своей молекулярной массе и антикоагулянтной активности.

Без этих удивительных по своим свойствам препаратов мы в своей практике не обходимся. Они предупреждают тромбообразование, но вместе с тем ,позволяют формироваться на планцентарной площадке тромбу, что способствует остановке послеродового кровотечения.  Именно поэтому низкомолекулярные гепарины широко применяются как для лечения невынашивания беременности, так и в профилактике  различных тромбоэмболических осложнений.

Различают профилактические и лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов. Здесь стоит вопрос о длительности терапии, которая зависит от основного заболевания. Так, у беременных с наследственными тромбофилиями необходимо применять НМГ на протяжении всей беременности. При длительном применении он не вызывает остеопении. У беременных с кава-фильтром НМГ применяют в III триместре, при родах и в послеродовом периоде; при сопутствующем АФС — на протяжении всей беременности с чередованием профилактических и лечебных доз. У беременных с искусственными клапанами сердца НМГ применяются с третьего  триместра беременности.

— В чем заключается преимущество новых низкомолекулерноых гепаринов второго поколения?- Хоть мы и говорим, что низкомолекулярные гепарины не влияют на гемостаз и не ухудшают кровоточивость, все-таки первое поколение иногда приводило к тому, что в редких случаях по тем или иным причинам при тромбофилии усиливалась кровоточивость. Второе же поколение не обладает этим побочным эффектом.

Новое поколение низкомолекулярных гепаринов, критериями которого является низкий молекулярный вес, характеризуется эффективностью и высоким профилем безопасности.

Благодаря уникальной запатентованной технологии НМГ второго поколения (бемипарин) имеет один из наилучших фармакологических профилей среди всех НМГ. Бемипарин  сочетает в себе высокий антитромботический эффект с минимальным риском кровотечений.  Благодаря оптимальному фармакологическому профилю, применение НМГ одинаково эффективно как при предоперационном (за 2 часа), так и послеоперационном (через 6 часов) старте. Это дает возможность минимизировать интраоперационную кровопотерю.

В 2012 г. были опубликованы результаты сравнительного исследования по применению бемипарина и низкодозированного аспирина (НДА)  в профилактике привычного невынашивания (ПН) беременности, ассоциированного с антифосфолипидным синдромом (АФС).  Было обнаружено, что применение во время беременности НМГ второго поколения (бемипарина) вместо НДА с целью профилактики ПН у женщин с АФС является  эффективным методом, обеспечивающим высокую частоту живорождений при отсутствии каких-либо материнских и фетальных осложнений: частота живорождений в группе бемипарина составила 86,3% по сравнению с 72,1% в группе НДА.

Аналогичное исследование по применению бемипарина у беременных с тромбофилией провели испанские ученые. В период с 2003 по 2006 г.были  обследованы 38 женщин с повышенным риском тромбоэмболических состояний. В соответствии с симптомами они получали низкомолекулярный гепарин (бемипарин и тинзапарин), длительность терапии составила в среднем 7,5 месяцев. За всё время исследования осложнения наблюдались всего в 3-х случаях (1 экхимоз в месте инъекции и 2 незначительных маточных кровотечения, обусловленные патологией плаценты). Роды проходили без осложнений.   Авторы делают заключение: терапия тромбофилических состояний у беременных женщин с использованием низкомолекулярного гепарина бемипарина  эффективна и характеризуется высоким профилем безопасности. (Villa J., Marco A., Santamaria A. et al. Haemostasis and Thrombosis Unit, Haematology Service. Gynaecology and Obstetrics Department, Hospital de la Santa Creu I Sant Pau, Barcelona, Spain. 2006., The 2nd International symposium Women’s health issues in thrombosis and Haemostasis. Budapest, Hungary, Feb 4-6, 2005).

У 646 женщин из групп риска по развитию тромботических осложнений после операции кесарева сечения при использовании бемипарина в дозе 3500 МЕ в сутки был зафиксирован только один эпизод венозной тромбоэмболии. (M. Cruz., A.M. Fernandez-Alonso, I. Rodriges et al. Профилактика тромботических осложнений после операции кесарева сечения с использованием двух различных режимов терапии бемипарином. Медицинский совет. 2012. С. 3-7.)

В отечественной практике проводилось исследование гепаринопрофилактики в цикле ЭКО. Применение бемипарина при плановой гиперстимуляции яичников привело не только к эффективному снижению эндогенного тромбинового потенциала, но и к значительному (в 6,4 раза) увеличению числа случаев наступления беременности. (Лыдина И.В. Опыт использования бемипарина натрия для повышения результативности экстракорпорального оплодотворения // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2012.— № 4 (52)).

Представленные работы свидетельствуют о возможности использования бемипарина в акушерско-гинекологической практике у беременных с тромбофилией для высокоэффективной профилактики тромботических осложнений.

— Часто ли Вы применяете в практике низкомолекулярные гепарины второго поколения?

— Каждая третья беременная женщина, находящаяся в отделении патологий беременности (ОПБ), принимает тот или иной низкомолекулярный препарат. Причина ее присутствия в отделении патологии — это или угроза невынашивания плода, или непосредственно его патология.  И в том, и другом случае основная причина этого — гиперкоагуляция. И как раз для того, чтобы снять эффект тромбообразования, мы ей вводим низкомолекулярный гепарин.

—  Оказывает ли действие НМГ второго поколения на развитие плода?

— У препарата нет доказанных тератогенных или  эмбриотоксических воздействий на плод. Более того, он улучшает кровообращение как плода, так и матери. Если женщине с тромбогеморрагическим синдромом или каким-либо другим видом тромбофилии не вводить низкомолекулярные гепарины, с ребенком может случится катастрофа. Я сталкивался с такими случаями. К сожалению, они заканчивались  интранатальной гибелью плода.

В современной науке активно ведутся исследования, чтобы усовершенствовать уже имеющиеся препараты до нового, еще более эффективного уровня. Здесь действует такой принцип: доза должна быть настолько мала, насколько это возможно. При этом она  должна приводить к желаемому результату и обладать минимумом побочных эффектов.

Екатерина Пирогова