Этиологическая структура острых инфекционных диарей у детей и взрослых


Проанализированы данные по этиологии острых инфекционных диарей среди детского и взрослого населения в мире, Российской Федерации и Республике Татарстан за последние десятилетия. Представлены данные собственных исследований, проведенных на базе детского и взрослого отделений ОКИ РКИБ г. Казани за 2010 год: описаны клинико-эпидемиологические особенности острых инфекционных диарей в разных возрастных группах.

The etiological structure of acute infectious diarrhea in children and adults

Data on the etiology of acute infectious diarrhea among children and adults in the world, the Russian Federation and the Republic of Tatarstan in the last decade was analyzed. Presented data own researches are conducted on the basis of children’s and adult departments AII RCIH Kazan in 2010: described clinical and epidemiological features of acute infectious diarrhea in different age groups.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) по-прежнему сохраняют свои лидирующие позиции в структуре инфекционных заболеваний. По данным Роспотребнадзора, заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии в2010 г. составила 401,9 на 100 тыс. населения против 338,7 за тот же период2009 г. Более того, в ближайшие годы ожидаемый ежегодный темп прироста числа заболевших ОКИ в РФ должен составить примерно 6-7% [1].

США каждый год регистрирует более 75 млн случаев острых инфекционных диарей, из которых 325000 больных госпитализируются, а 5000 — умирают. Более половины летальных исходов приходится на пациентов старше 74 лет, 27% — на возраст 55-74 лет и лишь 11% — на детей первых 5 лет [2-4]. Иная ситуация в развивающихся странах: за год в мире от диареи умирает более 3 млн. человек, из которых 1,87 миллиона (60%) — дети младше 5 лет. Восемь из десяти детских смертей — дети раннего возраста [5-9].

Глобализация индустрии питания, высокие требования к качеству и безопасности пищевых продуктов и питьевой воды, массовое использование технологий пастеризации и консервации и т.п. привели значительному изменению структуры инфекционных заболеваний, передающихся алиментарным путем. Человек как потенциальный источник инфекции на сегодняшний день максимально исключен из технологической цепочки приготовления пищевых продуктов. Одним из следствий этих изменений стало, в частности, значительное сокращение числа классических бактериальных кишечных инфекций в общей структуре верифицированных ОКИ. Образовавшуюся «экологическую нишу» достаточно быстро заполнили вирусные кишечные заболевания, возбудители которых высоко устойчивы во внешней среде, не столь требовательны к факторам передачи и способны к реализации инфекции через самые разнообразные механизмы и пути заражения.


Ротавирусная инфекция (РВИ) в сложившейся ситуации занимает особое место. На сегодняшний день это самая массовая кишечная инфекция практически на всех территориях Земного Шара. В Российской Федерации уровень заболеваемости РВИ за период 1999-2009 гг. возрос практически в 7 раз, а ее удельный вес в структуре этиологически подтвержденных ОКИ вырос с 1,4 до 7,0%. Одновременно в этот период наблюдалась и смена доминирующего серотипа ротавирусов с G1P на G4P, что также способствовало росту числа заболеваний [1].

По данным ВОЗ, заболеваемость ротавирусной инфекцией в различных странах колеблется в очень широких пределах: от 250 до 3000 на 100000 детей [5]. Ежегодно в США наблюдают свыше 1 млн. случаев тяжелых ротавирусных диарей среди пациентов первых 4 лет [10, 11]. Массовые скрининговые обследования детей показали, что еще до начала программы вакцинации против РВИ 80% детей были серопозитивны, что прямо свидетельствовало о ранее перенесенной ими инфекции [12]. Аналогичные исследования, проведенные в 2002-2006 годах в Польше, выявили ротавирусную инфекцию практически у каждого третьего ребенка с ОКИ [13]. В Республике Татарстан детская заболеваемость ротавирусными гастроэнтеритами сохраняется примерно на одном уровне: в 2010 году эта цифра составила 200,42, а в первом полугодии 2011 года — 231,51 на 100 тысяч детского населения (до 14 лет) [14].

Отмечается рост заболеваемости и норовирусной инфекцией [1]. В структуре зарегистрированных эпидемических очагов пищевого происхождения более чем в половине случаев их причиной стал норовирус (Norwalk virus).

На территории России начиная с 2003 года заболеваемость «зоонозным» сальмонеллезом остается на стабильных цифрах: около 7% в структуре ОКИ за год. По-прежнему сохраняется вспышечная заболеваемость, причем дети активно вовлечены в эпидемический процесс, составляя в таких ситуациях более 40% всех заболевших. В Республике Татарстан за последние 2 года показатели «детской» заболеваемости существенно не меняются: 20,9 на 100 тысяч детей до 17 лет в 2010 г. и 23,02 — в 2011 г. По данным Главного санитарного врача РФ, в этиологической структуре сальмонеллезов с начала 80-х годов прошлого века доминирует Salmonella enteritidis (группа D), но в последние годы отмечается прирост числа заболевших сальмонеллезами группы С (вызванных чаще Salmonella infantis). На территории Татарстана частота случаев заболеваний сальмонеллезами группы С сохраняется на одном уровне, составляя в среднем около 1 случая на 100 тысяч населения в год [14].


Последнее десятилетие характеризовалось значимым снижением заболеваемости бактериальной дизентерией: если еще в 1999 году на 100 тысяч населения регистрировали 147,7 случаев, то в 2009 году эта цифра упала до 12,38 [1]. Однако в структуре причин вспышечной заболеваемости шигеллы, по-прежнему, сохраняют свои позиции: ежегодный удельный вес шигеллезов — 9-10% и именно они формируют массовые вспышки инфекции среди старших детей и у взрослых. В первые 5 месяцев 2011 года вновь отмечен рост заболеваемости бактериальной дизентерией в Республике Татарстан. Прирост составил 76,83% (4,16 случаев на 100 тыс. в 2011 году против 2,35 — в 2010-м).

Нами проанализирована структура ОКИ пациентов, госпитализированных в клиники инфекционного стационара города Казани за период с января по декабрь 2010 года: 2071 ребенок и 1657 взрослых пациентов с клиникой ОКИ. Возрастной состав больных: дети до 3-х лет — 38,7% (1444 из 3728), от 3 до 14 лет — 16,8% (627), с 14 до 25 лет — 16,8% (623), 25-35 лет — 9,9% (370), 35-50 лет — 5,3% (199), и старше 50 — 12,5% (465) больных.

У детей раннего возраста этиологически расшифрованы 45% ОКИ (651 пациент). Среди подтвержденных случаев чаще всего причиной заболевания являлись вирусы (71,7%, 467 больных). Топический диагноз ОКИ более чем у половины наблюдаемых детей — гастроэнтерит (62,3%, или 899 из 1444 случаев). Достаточно часто в сравнении с пациентами других возрастов регистрировали такие клинические формы как «энтероколит» и «гастроэнтероколит» — у 22,8% (329/1444).

В возрастной группе от 3 до 14 лет верифицировать диагноз не удалось у 74,8% (469 из 627) госпитализированных. В структуре же подтвержденных случаев, по-прежнему, доминирующей причиной остаются вирусы (94 случая или 59,4%).

Этиология бактериальной кишечной инфекции расшифрована у 261 ребенка первых 14 лет жизни. Сальмонеллы выделены в 49,4% (129/261), шигеллы Флекснера и Зонне — в 10,3% (27/261) и E.coli О143 — в 0,3% (1/261) случаев. Условно-патогенные бактерии (клебсиеллы, протеи, золотистые стафилококки) вызвали клинику ОКИ у 40% (104 из 261) госпитализированных детей.

В возрастной группе 15-25 лет клинику пищевой токсикоинфекции (ПТИ) наблюдали у 29,7% (185/623) больных. Этиология ОКИ расшифрована у половины (50,6%) госпитализированных: бактериальные инфекции зарегистрировали у 18,7% (124из 623) и вирусные, соответственно, у 1% (6 из 623).

Вирусные диареи диагносцировали у 3% (11 из 370) пациентов 25-35 лет и у 8 из 199 больных 35–50-летнего возраста (4%). Бактериальная флора стала причиной развития ОКИ в 21,4% (79 из 370) и 14,6% случаев в наблюдаемых группах, соответственно. Самая частая клиническая форма ОКИ у госпитализированных 15–50-летней возрастной группы был гастроэнтерит 85,9% (1024/1192). Изолированный колитический синдром выявили у 2% (24 из 1192).

У больных в возрасте старше 50 лет преобладали бактериальные инфекции (21,5% или 100 из 465 наблюдаемых), реже регистрировали вирусные заболевания — 5,6% (26 из 465). Пищевую токсикоинфекцию диагносцировали у 20% больных (93 из 465). Гастроэнтерит при этом выявлен у 92,9% (432 из 465) пациентов, формы с поражением толстого отдела кишечника — у 6% (28 из 465).

Патогенную и условно-патогенную бактериальную флору удалось выделить из фекалий 396 взрослых госпитализированных с клиникой острой инфекционной диареи. Этиологическая структура бактериальных ОКИ у взрослых пациентов была следующей: сальмонеллы выделены из кишечника 62,8% больных (248 из 396), шигеллы — у 30,8% (121 из 396), эшерихии серогрупп О25 и О18 — у 3,5% (14 из 396), кампилобактеры — у 1,2% (5 из 396), условно-патогенные бактерии (преимущественно Klebsiellae spp.) — в 1,7% (7 из 396) случаев.

Форму тяжести практически всех случаях ОКИ, требующих госпитализации, расценивали как среднетяжелую. Эксикоз регистрировали чаще у детей: 8% госпитализированных (166 из 2071) против 0,5% (9 из 1657) у взрослых (р≤0,05). Однако более выраженным он был у взрослых больных, формируя в некоторых случаях клинику гиповолемического (ангидремического) шока.

Таким образом, оценивая этиологию кишечных инфекций на примере заболевших и госпитализированных в стационары Казани, мы вновь убедились и подтвердили те общие тенденции, которые характерны для современных острых диарей в развитых странах. Надо отметить, что традиционно этиологическая структура ОКИ рассматривается в контексте общей заболеваемости. При этом учитываются все зарегистрированные случаи болезни (как амбулаторные, так и стационарные). Мы же попытались описать спектр причин среди госпитализированных больных. На сегодняшний день по объемам оказания помощи это самые «затратные» инфекционные заболевания. Доминирование вирусных кишечных инфекций в структуре госпитализированных детей — тенденция, или, как сейчас принято говорить, тренд, который с очевидностью обозначился в России в последние 5-7 лет. То, что вирусные ОКИ — традиционно «детские инфекции», факт хорошо известный. Однако сегодня массовое распространение вирусных диарей является одной из причин сохраняющейся заболеваемости ОКИ и у взрослых. Факт того, что взрослых пациентов с вирусными кишечными инфекциями среди госпитализированных больных сравнительно немного свидетельствует лишь о том, что они (взрослые люди) переносят болезнь сравнительно нетяжело и по этой причине за медицинской помощью обращаются реже.

Достаточно характерная ситуация для отечественной схемы регистрации случаев инфекционных заболеваний: такая клиническая форма как «пищевая токсикоинфекция» описывается только у взрослых, у детей же вплоть до декретированного возраста в 16-17 лет такого варианта развития ОКИ практически нет. Поэтому невозможно в полной мере исключить вирусную природу острых гастроэнтеритов у взрослых больных, в том числе у лиц старшей возрастной группы. Ведь хорошо известно, что источником инфекции в семье нередко является заболевший ребенок, причем болезнь его может протекать с явлениями катара дыхательных путей и минимальной дисфункцией кишечника.

В то же время не стоит сбрасывать со счетов и возбудителей внебольничных бактериальных ОКИ. Заболеваемость последних лет подтвердила общий рост числа антропонозных инфекций, особенно среди детей: «переукомплектованность» групп ДДУ в связи изменением демографической обстановки в стране неизбежно ведет к ухудшению эпидситуации. И это лишь одна из сторон наблюдаемого явления. По-прежнему, как и 15-25 лет назад, бактериальные кишечные инфекции формируют достаточно крупные вспышки, требующие массовой госпитализации заболевших.

Оценка этиологической структуры ОКИ всегда была и остается немаловажным фактором правильной организации помощи инфекционным больным. Мониторирование ситуации в этом вопросе помогает не только в разработке и реализации общего комплекса противоэпидемических мероприятий, но и в пересмотре принципов диагностической и терапевтической работы в условиях современного стационара.

 

С.В. Халиуллина, В.А. Анохин, И.А. Гутор, Г.Р. Хасанова

Казанский государственный медицинский университет

 Республиканская клиническая инфекционная больница имени профессора А.Ф. Агафонова МЗ РТ, г. Казань

Халиуллина Светлана Викторовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекций

 

Литература:

1. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 19 марта 2010 г. № 21 «О профилактике острых кишечных инфекций» // Российская газета, 2010 (30 апреля). — С. 21.

2. Guerrant R., Gilder T., Steiner T. et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea // Clin. Infect. Dis. 2001; 32: 331-350.

3. Marignani M., Angeletti S., Delle Fave G. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004 Apr 8; 350 (15): 1576-7; author reply 1576-7.

4. lnyckyi A. Clinical evaluation and management of acute infectious diarrhea in adults. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:599-609.

5. Лечение диареи. — Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена. — ВОЗ, 2006.

6. Реализация новых рекомендаций по клиническому ведению диареи. — Руководство для лиц, ответственных за принятие решений и программных менеджеров. — ВОЗ, 2006.

7. Лобзин Ю.В., Якушин С.Б., Захаренко С.М. Практические рекомендации по ведению пациентов с инфекционной диареей (по материалам рекомендаций Американского общества инфекционных болезней). — Методические рекомендации для клиницистов.

8. Малый В.П. Общая характеристика острых кишечных инфекций // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2010; 7:14-30.

9. Сундуков А.В., Аликеева Г.К., Кожевникова Г.М., Ющук Н.Д. Диарея путешественников // Лечащий врач, 2010; 10: 34-9.

10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) // MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008 Nov.; 57 (46): 1255-7.

11. Parashar Umesh D. et al. Rotavirus // Emerging infectious diseases 2003; 4: 561-570.

12. Cortese MM, Parashar UD // Centers for Disease Control and Prevention (CDC) // MMWR Recomm Rep. 2009 Feb; 6; 58 (RR-2): 1-25.

13. Patrzalek M., Patrzalek M.P. The cases of rotaviral diarrhea from… // Przegl Epidemiol 2008; 62 (3): 557-63.

14. Информационный бюллетень инфекционной заболеваемости по Республике Татарстан. Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Татарстан. Сайт: http://16.rospotrebnadzor.ru/center/stats/Informbulet/