Эволюция хирургии крупных суставов: нацеленность на будущее пациента


Эволюция хирургии крупных суставов: нацеленность на будущее пациента Задача лечения пациентов с патологиями крупных суставов считается одной из самых сложных в травматологии. В этом направлении ведется постоянный поиск путей и решений этой проблемы. Не трудно догадаться, что  социальная значимость этого вопроса на лицо. Например при переломе  шейки бедра  лицам  пожилого возраста не всегда удается пройти процесс реабилитации: тромбозы и застойные осложнения могут привести к самым печальным последствиям. О патологиях крупных суставов и инновационных решениях этого вопроса мы поговорили с заведующим кафедрой травматологии, ортопедии  и хирургии экстремальных состояний КГМУ, доктором медицинских наук, профессором Ильдаром Фуатовичем Ахтямовым.

— Насколько совершенны диагностические методы  в процессе лечения патологий крупных суставов?

— В нашей республике, в частности в травматологическом центре при РКБ МЗ РТ представлен практически весь спектр диагностического оборудования, позволяющий распознать процесс течения заболевания на различных стадиях. Единственным недостатком можно считать устаревшее оборудование по сцитирафии.  Другое дело, что не всегда специалисты, работающие на диагностическом оборудовании правильно и адекватно  интерпретируют выявленные изменения. Это доставляет определенные трудности в процессе дальнейшего лечения пациентов  для   хирургов-ортопедов.   Конечно, в плане оснащения нам грех жаловаться, в нашем распоряжении теперь есть 64-срезовый томограф, что безусловно, значительно улучшило процесс диагностического поиска.

— Расскажите о консервативных методах лечения патологий крупных суставов, в частности малоинвазивной артропластике?

—  В КГМУ была запатентована инновационная технология, суть которой заключается в том, что при введения слабых анестетиков в эпидуральное пространство удается купировать болевой синдром и улучшить кровоснабжение тазобедренного сустава. Метод эффективен при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава и в частности асептическом некрозе головки бедренной кости, который чаще всего встречается у молодых пациентов. Наблюдения ведутся уже с 2003 года. За эти годы нами сделан вывод, что благодаря разработанному  методу  появляется возможность на долгие годы приостановить развитие заболевания и отложить операцию. У этой методики практически нет осложнений.


Что касается малоинвазивных артроскопических операций, то надо отметить его широкое распространение и высокую эффективность. Метод стал рутинным в практике специализированных учреждений. Обработка хрящевой поверхности, замена связок на искусственные, санирующее воздействие с помощью артроскопии  — это безусловно, важное направление в современной травматологии и ортопедии.  В Татарстане планируется его развитие на базе создающегося нового ортопедического отделения в РКБ МЗ РТ. Два основных направления деятельности отделения:  артроскопия  и эндопротезирование. При этом особую значимость делу придает возможность организации на его базе ревмоортопедического центра, что является плодом совместной работы Министерства здравоохранения республики и Института ревматологии РАМН (г. Москва). Развитие этого направления в РКБ МЗ РТ позволит создать   второй в России хирургический центр по лечению пациентов системными заболеваниями.

— Переходя от простого к сложному, какую роль играет эндопротезирование в лечении патологий крупных суставов?

— Проблема артрозов — заболеваний крупных суставов имеет особую актуальность, поскольку в республике порядка 7 — 8 тысяч пациентов ежегодно нуждаются как в консервативном, так и оперативном лечении этой патологии. Основные  причины возникновения: врожденные заболевания, такие как  дисплазия суставов,  травмы, последствия системных заболеваний опорно-двигательного аппарата, инфекционные процессы и, конечно же,  инволютивные процессы. В терминальных стадиях этого заболевания возникает потребность замены сустава на искусственный — эндопротезирование. До настоящего времени эндопротезирование заключалось в том, что производилась тотальная замена суставных элементов. На сегодняшний день развивается менее травматичное направление связанное, прежде всего с тем, что заменяется непосредственно суставная поверхность. Иными словами это пластика трущихся поверхностей с минимальным вмешательством на интрамедуллярном канале. Развитие этого направления обусловлено тем, что среди пациентов страдающих заболеваниями крупных суставов много молодых, активных людей трудоспособного возраста. Известно, что любое механическое устройство, в частности эндопротез, имеет свой срок службы и по истечении определенного времени требует  замены.  Для того,  чтобы обеспечить благоприятный исход возможных последующих замен эндопротеза в  ортопедии  стали использовать устройства, первично сохраняющие максимум косной ткани.  Это направление сегодня  активно развивается и внедряется во многих странах  (в некоторых  объем  оперативных вмешательств  по установке инновационных протезов превышает 15-20%). В России, к сожалению, метод используется только энтузиастами, что можно объяснить прежде всего высокой стоимостью  имплантов в сравнении с традиционными. Кроме того, технология их установки сложнее, что требует от хирурга высокого мастерства, большого опыта и наличия современного оборудования. В этом процессе очень важно предоперационное планирование, тщательный подбор пациентов к операции. Привыкнув к установке стандартных эндопротезов, многие ортопеды не желают инноваций,  хотя это весьма перспективное направление не только в плане совершенствования умений и навыков самих врачей, но и для пациентов, качество жизни которых будет улучшаться. Министерство здравоохранения республики вкладывает в решение этого вопроса много усилий, ресурсов и придерживается такого мнения, что к лечению пациентов необходимо подходить дифференцированно.  Активному внедрению в практику  «колпачковых»  конструкций препятствуют результаты ряда исследований, согласно которым применение названных эндопротезов повышает риск развития онкологических заболеваний и тератогенного воздействия за счет массового выделения продуктов трения металла в кровь пациента.  В этой связи возникает много вопросов. Совершенно очевидно, что сегодня  многие с осторожностью относятся к применению этих конструкций у молодых женщин детородного возраста, поскольку нет данных о влиянии продуктов износа на здоровье матери и плода.  В том числе и по этой причине изготовители совершенствуют варианты пар трения: изменение структуры поверхности трущихся элементов протеза, использование нанопокрытий, керамики. Безусловно, в конечном счете, это приведет к появлению   протезов с минимальным трением. Нет сомнения, что инновационные методы  протезирования будут внедряться в клиническую практику РКБ МЗ РТ, как крупнейшей специализированной клиники Татарстана и   мы  овладеем этой методикой.

— Какое количество операций по эндопротезированию выполняется в Татарстане?


В нашей  республике в год устанавливается порядка 1000 эндопротезов, при том, что в очереди на сегодня порядка 1500 нуждаются в протезировании. Несмотря на успехи по внедрению современных методов лечения, отмечается тенденция к увеличению числа пациентов, нуждающихся в подобных вмешательствах.  Поэтому часть пациентов  направляется в центр высоких технологий (г. Чебоксары), а некоторые устанавливают протезы за свой счет, поскольку право выбора клиники, врача и наиболее эффективной конструкции у пациента никто отнять не может.

Следует обратить внимание на широкое внедрение эндопротезирования в неотложной практике, в частности при переломах шейки бедренной кости. Хирургическое лечение спасает жизнь пострадавшим, поскольку позволяет их активизировать и исключает развитие застойных осложнений. Замена сустава при этой травме в ведущих клиниках достигает 70% и более. Метод при правильном и обоснованном использовании обеспечивает положительный исход лечения.  Преимущество артропластики, в том числе однополюсного, при переломе шейки бедра, безусловно. На второй-третий день пострадавший может встать на ноги, а при остеосинтезе ограничение нагрузки  на сустав растягивается на период до  3-6 месяцев, что для пожилых крайне не желательно. Мы ратуем за широкое использование метода во всех травматологических отделениях республики при травме проксимального отдела бедренной кости. Пациенту важно качество жизни уже сегодня.

Альфия Хасанова