Факторы риска функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста


В статье представлены результаты изучения факторов риска развития функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста. Установлено, что пусковым механизмом развития функциональной диспепсии являются отягощенный перинатальный анамнез, наличие астено-вегетативных проявлений, нарушение внутрисемейных отношений на фоне изменений эмоционального реагирования детей.

Risk factors of functional dyspepsia in primary school age children

The article presents the results of a study of risk factors for functional dyspepsia in primary school children. Established that the trigger mechanisms of functional dyspepsia are burdened by the perinatal history, the presence of asthenic- vegetative manifestations, violation of family relations on the background of changes in emotional responses of children.

Последние два десятилетия в научной и практической гастроэнтерологии активно развивается концепция функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) [1, 2, 3, 4]. Критерии, а также подходы к их диагностике и лечению закреплены в действующих международных и отечественных соглашениях [5]. Однако в детском возрасте ФЗ ЖКТ имеют свои особенности, обусловленные анатомо-физиологическими и психологическими особенностями, в частности сфинктеры и клапаны ЖКТ окончательно формируются в школьном возрасте [6, 7].


Наиболее распространенной формой ФЗ, которая встречается у 11,8-46,0% детей, в настоящее время считается функциональная диспепсия (ФД) [8]. ФД представляет собой комплекс расстройств, включающий боль и/или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку и другие диспепсические симптомы, при которых в процессе обследования не удается выявить органической патологии [3].

Римскими критериями III предусмотрен ряд обязательных условий, необходимых для диагностики ФД. Во-первых, соответствие клинической картине, описанной действующим соглашением, во-вторых, длительность симптомов не менее 3 месяцев. Наконец, принципиально важным является возраст ребенка. Например, диагноз ФД не может быть выставлен ребенку, не достигшему четырехлетнего возраста [9, 10, 11].

Хорошо известно, что проявления различных гастроэнтерологических заболеваний в детском возрасте стереотипны, а такие симптомы, как локализация боли, тошнота, дискомфорт, у детей малоспецифичны [12, 13]. В дошкольном и младшем школьном возрасте любые формы ФЗ ЖКТ, в том числе ФД, сопровождаются в большинстве случаев жалобами на боли в околопупочной области [14].

В развитии ФД определенная роль отводится персистированию НР, паразитарным инвазиям, интестинальной форме аллергии, однако, по мнению ряда авторов, ведущее место принадлежит психическим и социальным факторам: дезадаптации, стрессу, психологическим особенностям личности, невротическим нарушениям [5, 15, 16, 14, 17].


Под воздействием неблагоприятных психосоциальных факторов у детей формируются отрицательные эмоции и фрустрация. Накапливаясь, они приводят к повышению тревожности, замкнутости, напряженности, чувству вины, формированию невротических нарушений [15]. Именно для детского и подросткового возраста особенно характерна соматизация, под этим термином понимают «трансформацию психологического напряжения в физический дискомфорт, недомогание или заболевание» [18].

Цель нашего исследования выявить клинические особенности и факторы риска функциональной диспепсии у детей младшего школьного возраста.

В ходе исследования нами были проанализированы клинические и анамнестические данные 71 ребенка с ФД в возрасте от 6,5 до 11 лет (группа наблюдения), полученные сведения сопоставлялись с группой сравнения — 119 условно здоровых детей того же возраста.

Основной жалобой у пациентов с ФД были абдоминальные боли. Их наличие отметили 69 детей (97,2%), и только у двух школьников картину заболевания определяли диспепсические симптомы. Чаще всего боли локализовались в околопупочной (41,2%) и эпигастральной областях (35,3%), остальные дети отмечали боли в нескольких областях живота или не смогли определить их локализацию.

Самочувствие больных с ФД во многом определяется выраженностью болевого синдрома, такими его характеристиками, как частота и интенсивность болей. Частота болей у обследованных детей варьировала от 1-2 раз в год до нескольких раз в сутки и в среднем составила 0,94+0,21 эпизодов в неделю. Большинство детей (67,4%) боли беспокоили достаточно часто — от ежедневных до еженедельных. Еще одной важной характеристикой является интенсивность боли — нами была использована трехступенчатая градация (легкая, средней интенсивности и сильная боль). Согласно полученным данным у обследованных детей преобладали боли средней интенсивности (64,8%), более чем в пятой части случаев (22,5%) детей беспокоили сильные боли, во время которых ребенок занимал вынужденное положение, ложился, нуждался в принятии лекарств.

В качестве основного фактора, провоцирующего абдоминальную боль, 69,0% детей с ФД отметили пищевой (прием пищи и переедание, реакция на отдельные продукты либо голод), реже отмечались психические и физические нагрузки, а четверть детей не могли связать появление болей с каким-либо фактором. Исчезали боли у 57,8% детей после отдыха или когда дети отвлекались, но почти в четверти случаев они принимали лекарства. Анализ симптоматической терапии показал, что лекарственные средства выбирались родителями, скорее, эмпирически и обладали в большей мере эффектом плацебо. В большинстве случаев это были активированный уголь, бифидумбактерин, смектит, панкреатические ферменты, антациды, реже спазмолитики.

Диспепсические жалобы в 78,9% составляли часть симптомокомплекса диспепсии, но, как правило, они лишь дополняли болевой синдром. Только у 6 детей с ФД (8,5%) они составляли основу симптоматики и являлись критериями постановки диагноза.

Наиболее частыми диспепсическими жалобами у детей младшего школьного возраста, по нашим данным, были тошнота, отрыжка и дискомфорт в эпигастрии, который дети чаще трактовали как вздутие или переполнение.

Как психосоматическое заболевание ФД в большинстве случаев сопровождается астено-вегетативным синдромом (АВС). Наиболее яркими его проявлениями являются головная боль, головокружение, слабость, утомляемость. Нами было проведено сравнение частоты встречаемости этого синдрома в исследуемых группах. Выявлено, что симптомы АВС встречались у 63 детей с ФД (88,7%) и 87 детей группы сравнения (73,1%) (ОШ=2,9 95%ДИ=1,25-6,71, р<0,05).

Наиболее значительной выглядела разница в частоте встречаемости выраженного АВС, когда у одного ребенка сочеталось несколько симптомов достаточной интенсивности, в то же время АВС легкой выраженности чаще отмечался у детей группы сравнения, различие между группами достоверно (ОШ=3,2, 95%ДИ=1,62-6,50, р<0,05) (табл.1).

Таблица 1.

Особенности выраженности астено-вегетативного синдрома у детей с функциональной диспепсией

ГруппыОтсутствуетСлабо выраженВыражен

абс

%+σ

абс

%+σ

абс

%+σ

С ФД

8

11,3+3,7

37

52,1+3,0

26

36,6+5,7

Без ФД

32

26,9+4,0

69

58,0+4,2

18

15,1+1,2

При этом мы не склонны считать, что наличие ФД обусловливает у ребенка развитие АВС, скорее, наоборот, ФД есть одно из проявлений, «масок» вегетативных нарушений, а сами эти нарушения обычно имеют полисистемный характер [19, 14].

Частыми симптомами АВС у детей были утомляемость и слабость (соответственно, 98 и 94 ребенка). Головные боли имели место у 78 детей (41,1% всех обследованных). Мы выявили определенные различия в частоте отдельных симптомов в группах детей с ФД и без ФД (рис.1).

Рис 1. Особенности частоты астено-вегетативных симптомов у детей с функциональной диспепсией

untitled-52Наиболее существенным оказалось различие между данными группами по частоте головных болей, которые у детей с ФД встречались в 1,9 раза чаще: 57,0+5,8% и 31,1+4,2% различие достоверно (ОШ=3,2 95%ДИ=1,65-5,58, р<0,05). Столь высокая частота головных болей у детей с ФД согласуется с мнением исследователей о боли как об универсальной реакции на психосоциальное неблагополучие, нервное напряжение, независимо от ее локализации, и наиболее очевидна эта реакция при болях множественной локализации [17].

Еще одним доказательством общности этиологических факторов различных функциональных заболеваний является частое сочетание их разных форм между собой. Среди обследованных нами детей с ФД наиболее частой формой сопутствующей патологии ЖКТ являлись функциональные запоры, они имели место у 22,5% (16 детей) этой группы, в то время как у детей, не страдающих ФД, только в 12,6% (15 детей). Кроме того, у ряда детей ФД сочеталась с симптомами билиарной дисфункции — 9 детей (12,7%) и СРК — 5 детей (7,0%), однако ни у одного ребенка эти формы функциональной патологии не встречались отдельно от ФД. Таким образом, по нашим данным, ФД встречается как изолированная форма в 46,5% случаев, а у остальных детей имело место сочетание ФД с другими формами ФЗ ЖКТ.

До настоящего времени остается открытым вопрос о роли H.pylori в развитии диспепсических расстройств. Большинство авторов полагают, что H.pylori имеет определенное значение; в действующих международных Римских критериях предлагается выделять НР-позитивную и НР-негативную ФД. Нами было проведено обследование на H.pylori с помощью уреазного дыхательного теста (ХЕЛИК ® — тест «AMA») 76 детей (35 детей 1-й группы и 41 ребенок 2-й группы). В ряде работ показана высокая чувствительность данного метода при недостаточной специфичности [20, 11, 21].

Согласно полученным результатам повышенная уреазная активность, которую мы расценивали как свидетельство инфицирования H.pylori, выявлена у 56,4% (43 ребенка), в том числе у 20 детей с ФД (57,1%) и у 23 детей без симптомов ФД (56,1%). Построив четырехпольную таблицу и проведя подсчет отношения шансов (ОШ), мы получили результат, свидетельствующий о том, что инфицирование H.pylori не является достоверным этиологическим фактором развития ФД (ОШ=1,04).

Еще одним фактором, способным обусловить развитие диспепсической симптоматики считается аллергия. При аллергической патологии изменяется обмен биологически активных веществ, таких как гистамин, серотонин, простагландины, одновременно являющихся регуляторами моторики и секреции ВОПТ [22]. Кроме этого, известна гастроинтестинальная форма аллергии, приводящая к непосредственному развитию аллергического воспаления слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки [23]. Согласно полученным нами данным различные формы аллергических заболеваний и интолерантности отмечались у 25 детей с ФД (35,2%) и 51 ребенка из группы сравнения (42,9%).

Основой формирования функциональных расстройств в детском возрасте считаются резидуальные последствия перинатальных поражений нервной системы, к ним можно отнести гидроцефальный синдром, нарушения речи и зрения, синдром висцеральных дисфункций, нарушения регуляции мышечного тонуса (нарушения осанки).

Мы проанализировали их частоту в группах и выявили, что в общем они встречаются несколько чаще у детей с ФД (88,7%, в группе сравнения 77,3%), различие недостоверно (р=0,07), при сопоставлении отдельных форм резидуальных последствий статистически значимых различий также не обнаружено.

Нами были проанализированы особенности течения беременности, родов и неонатального периода в группах сравнения, неблагоприятное течение которых может закладывать основу перинатальных поражений ЦНС и связанных с ними резидуальных последствий. Большинство детей родилось от первой, нормально протекавшей беременности (56,3% среди детей с ФД и 53,8% без ФД), доля детей, родившихся от 3-й и последующих беременностей составила, соответственно, 14,1 и 12,6%. Осложнения во время беременности наблюдались чаще у детей без ФД (21,1+4,8% по сравнению с 16,0+3,6%, различие недостоверно, р>0,05), осложнения в родах и доля детей, родившихся путем кесарева сечения, были сопоставимы (рис. 2).

Нужно отметить, что среди обследованных довольно высоким оказался процент детей, родившихся преждевременно, — 12,7% в группе больных ФД и 11,8% в группе сравнения, эти цифры в 2 раза превышают данные официальной статистики по России, но близки к данным ряда зарубежных авторов. Каждый двенадцатый ребенок обеих групп имел патологию периода новорожденности (6 и 10 детей соответственно).

Рис 2. Особенности анте- и интранатального анамнеза у детей с функциональной диспепсией

untitled-62Известно, что грудное вскармливание не только улучшает нутритивный статус и резистентность ребенка, но и способствует налаживанию более тесного психологического контакта. В обследованных группах мы выявили высокую частоту раннего искусственного вскармливания: 3 месяца и менее находились на грудном вскармливании 33,8% детей с ФД и 35,3% условно-здоровых, а более 6 месяцев получали грудное молоко, соответственно, 46,5 и 37,0% детей, однако различия недостоверны (р>0,05).

Таким образом, проведенное нами исследование не выявило значения ряда биологических факторов, таких как особенности анте- и перинатального анамнеза, неонатального периода, продолжительности грудного вскармливания, отягощенного аллергического фона, инфицирования H.pylori для развития ФД. У детей с ФД достоверно чаще встречаются головные боли, а также выраженный астено-вегетативный синдром, однако он, как правило, отражает наличие стресса и дезадаптации. Можно предположить, что на формирование функциональных заболеваний, таких как ФД, в большей мере влияют психосоциальные, чем биологические факторы.

Возможно, биологические факторы закладывают определенные предпосылки для развития ФД, однако разрешающую роль играют социальные и психологические составляющие, связанные с условиями жизни ребенка, семейным окружением, степенью его социальной адаптированности. В связи с этим нами было проведено изучение социальных и психологических особенностей у детей с ФД — таких показателей, как материальная обеспеченность, условия проживания, внутрисемейные отношения. Родителям предлагалось оценить каждый из этих аспектов жизни по пятибалльной шкале. В целом социальные параметры как «хорошие» определили 45% опрошенных. В семьях детей с ФД достоверно ниже были оценки по факторам условий проживания (3,5+0,5), и отношений с детьми (3,8+0,46), по сравнению с группой условно здоровых детей, где эти показатели были соответственно: 4,4+0,29, 4,5+0,23 (р<0,05). А оценка отношений между супругами в группах достоверно не различалась и составила в среднем 2,9+ 0,76. Уровень материальной обеспеченности был чуть ниже в семьях детей с ФД (3,3+0,49 по сравнению с 3,5+0,41, р>0,05).

Низкие показатели оценки родителями отношений с детьми определили необходимость более детального изучения этой проблемы. По данным нашего исследования, 157 человек (82,6%) воспитывались в полных, а 17,4% — в неполных семьях. При этом отсутствие одного из родителей, преимущественно отца, чаще регистрировалась у детей без ФД (22,8%) по сравнению с группой наблюдения (8,5%) (р<0,05). При исследовании количества внешкольных нагрузок среди школьников в группах сравнения достоверных различий выявлено не было. Чуть более трети детей с ФД и условно здоровых не посещали секции, около половины имели один вид внешкольной нагрузки и менее 1/5 школьников занимались в двух и более кружках.

Одним из пусковых факторов для развития функциональных заболеваний является стресс [19, 24]. Реализация неблагоприятного воздействия не всегда происходит однозначно. Она зависит как от базового состояния организма в момент получения стресса, так и от особенностей личности, характера. Наибольшее влияние на формирование личности ребенка, его адаптацию оказывает стиль семейного воспитания. В обследованных нами семьях гармоничное воспитание встречалось лишь в четверти случаев. Среди школьников с ФД этот показатель был 9,9%, а в группе сравнения достигал 30% (ОШ=3,7; 95%ДИ=1,7-8,2, р<0,05). Самой распространенной формой детско-родительских отношений была потворствующая гиперпротекция, когда ребенку отдается много сил и времени, он ставится в центр внимания, максимально удовлетворяются все его потребности. Эта форма имела место у 49,3% школьников с ФД и у 40% без ФД.

У детей с ФД почти в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, фиксировались такие нарушения воспитания, как эмоциональное отвержение (его крайнее проявление — воспитание по типу Золушки) — в 5,6% семей, повышенная моральная ответственность (сочетание высоких требований к ребенку с пониженным вниманием к его потребностям) и неустойчивый стиль (резко меняется родительский подход от строгого к либеральному и обратно). Для исследования психологического состояния детей мы использовали детский вариант многофакторного вопросника Кеттелла (табл. 3).

Таблица 3.

Особенности свойств личности детей младшего школьного возраста с функциональной диспепсией (по опроснику Кеттела)

Факторы по Кеттеллу

Дети с ФД

(n=71)

Дети без ФД (n=119)

Относительная разница показателей

А (экстраверсия — интроверсия)

4,8 + 0,49

5,0 + 0,39

0,5

В (низкая — высокая степень интеллектуальных способностей)

5,8 + 0,5

5,9 + 0,33

0,15

С (эмоциональная уравновешенность — возбудимость)

5,7 + 0,44

5,6 + 0,34

0,03

D (покорность — независимость)

5,7 + 0,46

5,4 + 0,39

0,26

E (благоразумие — беспечность)

6,0 +0,56

5,8 + 0,36

0,26

F (низкая — высокая добросовестность)

4,4 + 0,46

4,8 + 0,38

0,45

G (робость — смелость)

5,2 + 0,42

5,4 + 0,31

0,21

H (практичность — твердость)

6,1 + 0,65

6,3 + 0,44

0,22

I (самоуверенность — подавленность)

4,4 + 0,35

5,0 + 0,32

0,09

О (оптимистичность — тревожность)

7,7 + 0,46

6,9 + 0,34

0,82

Q3 (низкий — высокий самоконтроль)

3,4 + 0,38

4,8 + 0,32

0, 74

Q4 (расслабленность — психическая напряженность)

8,1 + 0,46

7,1 + 0,35

0,94

По результатам исследования, у 77,4% (55) школьников с ФД отмечались высокие показатели психической напряженности. Низкие показатели по фактору Q4 встречались лишь у 5% учащихся. Базовые свойства личности, такие как интеллект (В), смелость (G), практичность (H), существенно не различались. Достоверно выше оказались показатели тревожности, психической напряженности у детей с симптомами ФД (р<0,05). Кроме того, дети группы наблюдения отличались снижением добросовестности и уровня самоконтроля.

Кроме того, нами проводилось обследование детей с помощью цветового теста Люшера для оценки их психоэмоционального состояния. Полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы «Иматон». В результате выявлено, что у детей с ФД в 2 раза чаще встречается значительное отклонение показателей от аутогенной нормы, что говорит об их повышенной нервно-психической напряженности. У 26% больных детей отмечается также повышение значений вегетативного коэффициента (ВК>1,5), что указывает на наличие у испытуемых перевозбуждения, избыточного напряжения. Эти школьники предпочитали дополнительные цвета (фиолетовый, коричневый, черный, серый), в то время как здоровые дети выбирали синий, сине-зеленый, оранжево-красный, светло-желтый цвета. По результатам тестирования у них наблюдалась оптимальная мобилизация физических и психологических ресурсов (0,5>ВК<1,5).

Таким образом, нельзя говорить о каких-то специфических социально-бытовых условиях, чертах характера или воспитания как факторах риска ФД. По-видимому, развивается ФД как результат воздействия комплекса биологических, социальных и психологических причин. Тревожность, внутренняя напряженность нередко являются результатом неблагоприятных средовых условий, например, условий проживания и нарушения детско-родительских отношений, а изменение психоэмоционального реагирования в младшем школьном возрасте запускает триггерные механизмы формирования ФД.

Д.В. Печкуров, И.А. Пахомова, Г.Ю. Порецкова

Самарский государственный медицинский университет

Печкуров Дмитрий Владимирович — доктор медицинских наук,   профессор, заведующий кафедрой педиатрии

Литература:

1.  Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта / А.В. Фролькис. — Л.: Медицина, 1991. — 224 с.

2.  Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении синдрома функциональной диспепсии / А.А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.  — М., 2003. — Т. 13. — № 1. — С. 19-25.

3.  Drossmen D., Thompson W. Identification of subgroups of functional gastrointestinal disorders/ Gastroenterol // Int. — 1993. — P. 159-172.

4.  Talley N. J. and the working team for functional gastroduodenal disorders. Functional gastroduodenal disorders. In: The functional gastrointestinal disorders. Boston — New York — Toronto — London, 1994; 71.

5.  Баранов А.А. Оценка качества жизни — новый инструмент комплексного обследования гастроэнтерологического больного / А.А. Баранов, А.С. Потапов, Е.С. Дублина, Е.В. Комарова // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — Т. 7. — № 2. — С. 38.

6.  Волков А.И., Шабунина Л.А., Жукова Е.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн. Детская гастроэнтерология. Избранные главы // под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. — М., 2002. — С. 232- 251.

7.  Копейкин, В.Н. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта у детей (Анатомо-физиологические семиотика поражений, особенности, техника проведения, анестезиологическое обеспечение) В.Н. Копейкин, Н. Саралов, А. Абрамов: пособие для врачей. — Нижний Новгород, 2001. — 40 с.

8.  Рецидивирующая боль в животе у детей школьного возраста: распространенность и структура жалоб в соответствии с критериями ROME III / С.Ю. Терещенко, Е.И. Прахин, М.В. Кащеева, Н.Н. Горбачева // Вопросы детской диетологии: научно-практический журнал Союза педиатров России и Всероссийской ассоциации врачей-диетологов, 2008. — Том 6. — № 3. — С. 27-32.

9.  Квашнина Л.В. Особенности клиники, диагностики и лечения функциональной диспепсии в детском возрасте / Квашнина Л.В. // Сonsilium medicum. — 2008. — Т. 9. — № 7. — С. 9-13.

10.  Шептулин А.А. Новое в изучении проблемы синдрома раздраженного кишечника / А.А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. — М., 2009. — № 4. — С. 83-85.

11.  Щербаков П.Л. Проблемные вопросы функциональной диспепсии у детей и подростков / П.Л. Щербаков и соавт. // Педиатрия, 2007. — Т. 86. — № 5. — С.12-18.

12.  Запруднов А.М. Справочник по детской гастроэнтерологии / А.М. Запруднов, А.И. Волков. — М.: Медицина, 1995.

13.  Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. — В 2 Т. (пер. с нем.). — Новосибирск: Академ-пресс, 1998. — Т. 1. — С. 284-286.

14.  Печкуров Д.В. Синдром диспепсии у детей / Д.В. Печкуров, П.Л. Щербаков, Т.И. Каганова. — М.: Медпрактика-М, 2007.

15.  Кулаков С.А. Основы психосоматики / С.А. Кулаков — СПб: Речь, 2005. — 288 с.

16.  Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: учеб. пособие / Д.В. Менделевич. — 5-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 432 с.

17.  Успенский Ю.П. Синдром абдоминальной боли в гастроэнтерологической практике / Ю.П. Успенский, И.Г. Пахомова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2007. — № 5. — С. 15-18.

18.  Блейхер В.М. Клиническая патопсихология. Руководство для врачей и медицинских психологов. Ростов-н/Д.: Феникс, 1996. — 448 с.

19.  Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев и др. — М.: Медицина, 1991. — 624 с.

20.  Григорьев П.Я. Helicobacter pylori: гастрит, дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь и другие геликобактерассоциированные заболевания / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // Российский гастроэнтерологический журнал, 1999. — № 4. — С. 36-38.

21.  Сукало А.В. Современная антихеликобактерная терапия у детей и подростков / А.В. Сукало, И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин // Медицинская панорама, 2007. — № 2. — С. 27-29.

22.  Хохоля В.П. Об этиологии и патогенезе острых гастродуоденальных язв / В.П. Хохоля // Советская медицина, 1983. — № 2. — С. 68-72.

23.  Алферов В.П. Пищевая непереносимость у детей / В.П. Алферов, Ф.П. Романюк, Л.Н. Пройда / СПб, 2007. — 68 с.

24.  Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение / Ф. Александер, пер. с англ. — М.: Перрлс, 2000. — 296 с.