Аномалии сократительной деятельности матки (СДМ) остаются одними из наиболее типичных осложнений родов. Их частота составляет 8 — 20 % и не имеет тенденции к снижению, а удельный вес данной патологии в оперативном родоразрешении достигает 60%. Среди многочисленных факторов, способствующих изменению контрактильной активности матки, обращает на себя внимание роль хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта — на их фоне количество аномалий СДМ существенно превосходит средние показатели и достигает 40-50 %. В этой связи представляется важным определение таких факторов риска и клинических маркеров, которые с наибольшей закономерностью могли бы указывать на вероятность формирования конкретных форм нарушения СДМ у беременных с различными вариантами хронических урогенитальных инфекционно-воспалительных процессов.
Целью работы явилась разработка критериев прогнозирования аномалий СДМ у беременных с хронической урогенитальной инфекцией.
Материал и методы.
Исследование носило лонгитудинальный проспективный характер. Под наблюдением находилось 256 беременных женщин. Критериями включения были:
1. Хронический или рецидивирующий гестационный пиелонефрит, рецидивирующий кольпит до и/или во время беременности у женщин с неоднократными отрицательными результатами обследования на ИППП.
2. Наличие доказанного хронического инфекционно-воспалительного процесса мочевых и/или половых путей, вызванного микоплазменной, хламидийной или смешанной хламидийно-микоплазменной инфекцией.
3. Срок беременности 37-41 неделя. Отсутствие противопоказаний для консервативного начала родов.
В зависимости от варианта инфекционного процесса были сформированы следующие группы: I — 30 беременных с хроническими неспецифическими воспалительными процессами урогенитального тракта, II — 72 женщины с хронической микоплазменной/ уреаплазменной инфекцией, III- 67 пациенток с хронической хламидийной инфекцией, IY — 59 беременных со смешанной хламидийно-микоплазменной (уреаплазменной) инфекцией. В группу сравнения (Y) вошли 28 беременных, не имевших хронических инфекционных заболеваний.
Аномалии сократительной деятельности матки в родах диагностировались на основании клинического наблюдения, ведения партограмм и с помощью наружной гистерографии аппаратом «Biomonitor BMT-9141» (Германия). Обработка данных выполнена методами непараметрической статистики. Расчет апостериорной вероятности события осуществлен на основе теоремы Байеса.
Полученные результаты
Разные формы аномалий СДМ суммарно выявлены у 118 из 228 рожениц основных групп (51.7%) и это было в 5 раз чаще, чем в группе сравнения (c2 =12,8 р=0,00).
При неспецифических инфекционных процессах преобладающей формой аномалий СДМ оказалась слабость родовой деятельности, причем у первородящих женщин (rG=0.63, z=2.2, p=0.02). Слабость СДМ была ассоциирована с многочисленными факторами. Оценив их влияние, основываясь на данных нелинейного подсчета, было установлено, что в наибольшей степени прогнозировали развитие данной формы аномалии следующие признаки: анемия, патология сердечно-сосудистой системы, болевой синдром (тянущие боли в пояснице и внизу живота в последние 2 недели перед родами), патологический прелиминарный период и локализация плаценты на передней стенке матки (коэффициенты b соответственно 1.77, 2.39, 2.71, 2.63, Wald’s c2 для модели = 30.0, р=0.00).
Для рожениц с изолированной микоплазменной инфекцией наиболее характерным осложнением также оказалась слабость родовой деятельности. Интересно, что фактор паритета здесь уже не имел значения (c2=1,7 р=0,19). При этом патология чаще возникала у рожениц, которые отмечали в анамнезе хронические инфекционно-воспалительные процессы мочевых путей (ИМП) и анемию — риск увеличивался в 2.6 и 5.2 раза соответственно (b= 0.97, Wald’s c2= 3.8, р=0.05 и b= 1.6, Wald’s c2=8.2, р=0.004). Главным предикторным симптомом было наличие болевого синдрома — отношение шансов составляло 5.2 (b= 1.6, Wald’s c2=6.3, р=0.01). Отличительной чертой слабости СДМ у женщин II группы было то, что на фоне родостимуляции внутривенным введение утеротонических средств у 48.5% развилась клиническая картина дискоординации родовой деятельности. Подобная комбинация аномалий не наблюдалась ни в одной другой группе. Логистический анализ показал, что шансы иметь такой вариант в 6.6 раз выше у первобеременных (Wald’s c2 = 12.82, р=0.03). При этом точным прогностическим маркером был повышенный тонус матки в последние дни перед родами (rG=1.0, z=3.77, p=0.00).
Первичная дискоординация родовой деятельности у рожениц II группы встречалась несколько реже — в 10 наблюдениях (22.7%). Она также была ассоциирована с паритетом — все женщины оказались первобеременными (rG=1.0, z=3.96, p=0.00). Имела значение активация инфекции — все во время гестации страдали кольпитом (rG=1.0, z=4.29, p=0.00), у 9 из 10 отмечалась инфекция мочевых путей (rG=1.0, z=4.22, p=0.00). Повышенная возбудимость миометрия до родов проявлялась у каждой пациентки (rG=1.0, z=2.04, p=0.04). Был установлен еще один примечательный факт. У всех 10 женщин с первичной дискоординацией плацента локализовалась на передней стенке матки, и в этом было их отличие от остальных пациенток II группы (c2=7,22 р=0,008), у которых частота такого события равнялась 60%. Возможно, подобная локализация плаценты способствовала изменению месторасположения пейсмекера и нарушала физиологический характер распространения волны возбуждения в миометрии, то есть препятствовала реализации правила «тройного нисходящего градиента».
В группе с хронической хламидийной инфекцией аномалии СДМ осложняли каждые вторые роды, при этом наиболее типичным вариантом была гиперактивность матки (ГАМ). Оказалось, что ГАМ вдвое чаще встречалась у первородящих женщин (c2 =7,76 р=0,005). Если при этом в анамнезе имелся ранний самопроизвольный выкидыш, риск быстрых родов увеличивает в 25 раз (b= 3.23, c2= 12.4, р=0.00). Роженицы с ГАМ чаще страдали хроническими воспалительными заболеваниями ЛОР-органов и органов дыхания (rG=0.64, z=4.19, p=0.00), имели патологию щитовидной железы (rG=0.5, z=2.10, p=0.006). У большинства до беременности отмечался рецидивирующий кольпит (rG=0.85, z=6.6, p=0.00). Инфекционная патология во время гестации реализовалась в виде неоднократных эпизодов кольпита (rG=0.63, z=2.14, p=0.03) и воспалительных процессов мочевых путей (rG=0.53, z=3.3, p=0.001). Чрезмерная родовая деятельность чаще формировалась в тех случаях, когда в последние две недели беременности отмечалась повышенная возбудимость матки (c2 =6,07 р=0,01). С аналогичной закономерностью диагностировался патологический прелиминарный период (c2=6,24 р=0,01). Нередко имел место болевой синдром, но с подобной частотой он встречался также при слабости СДМ, и только у женщин с нормальной родовой деятельностью данный признак накануне родов обнаруживался редко. Таким образом, болевой синдром был маркером возможного развития разных форм аномалий СДМ и указывал на то, что их суммарный риск возрастает в 6.2 раза (b= 1.83, Wald’s c2= 6.2, р=0.005)
Слабость родовой деятельности у рожениц с хламидийной инфекцией занимала 25% в структуре аномалий СДМ. Данное осложнение чаще формировалось при наличии анемии (rG=0.53, z=2.14, p=0.03). Плацента в 8 из 9 случаев находилась на задней стенке матки (rG= 0.89, z=4.8, p=0.00). Такая ее локализация была характерна и для рожениц с ГАМ. В то же время пациентки III группы, не проявившие в родах аномалий СДМ, в 28 из 32 наблюдений имели плаценту, расположенную на передней стенке матки. Следовательно, месторасположение плацентарной площадки на задней стенке матки можно расценивать как фактор риска по развитию различных форм аномалий родовой деятельности. Их вероятность при этом повышалась в 7.2 раза (b= 1.97, Wald’s c2= 11.8, р=0.00). Дискоординация родовой деятельности имела место только у троих рожениц, что составило 8.8% по отношению ко всем формам аномалий СДМ во III группе.
В группе со смешанной хламидийно-микоплазменной инфекцией аномалии СДМ диагностированы в 45.8%. Отличительной особенностью явилось то, что в ней с приблизительно равной частотой встречались все виды нарушения родовой деятельности. Слабость СДМ занимала 40.7% в структуре аномалий. Все пациентки были первобеременными (rG =1.0, z=3.5, p=0.00), но у большинства из них был отягощен гинекологический анамнез. Соматическая патология была представлена заболеваниями ЛОР-органов и органов дыхания (rG =1.0, z=4.7, p=0.00), а также ЖКТ (rG =0.56, z=2.8, p=0.005). Накануне родов ни одна женщина не жаловалась на боли и нарушение сна, патологический прелиминарный период не отмечен ни разу.
Чрезмерная родовая деятельность имела место в 33.3% всех аномалий. Среди рожениц преобладали повторнородящие (rG=0.72, z=3.7, p=0.00). Самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе было коррелированно с ГАМ, только если оно осложнялось последующим эндометритом (rG=0.77, z=3.6, p=0.00). Данная беременность сопровождалась угрозой прерывания во всех наблюдениях, эта патология чаще всего носила упорный характер и обязательно отмечалась в III триместре (rG=0.70, z=3.5, p=0.00). Активация ИМП имела место у всех рожениц с ГАМ (rG=1.0, z=4.9, p=0.00). Существенным фактором риска развития чрезмерной родовой деятельности оказался гестоз — его имели 6 из 9 рожениц. У остальных в этой группе наблюдалась иная пропорция данного осложнения — у 11 из 50 (rG=0.72, z=3.7, p=0.00). Плацента обычно располагалась на задней стенке матки (rG= 0.53, z=2.3, p=0.02).
Дискоординация родовой деятельности развилась у 7 рожениц, что составило 25.9% среди всех аномалий в этой группе. Все до единой женщины были первобеременными и первородящими (rG=1.0, z=2.7, p=0.006). Беременность сопровождалась активацией инфекционной патологии. В частности, воспалительные процессы в почках и мочевыводящих путях имели место абсолютно у всех пациенток (rG=1.0, z=3.9, p=0.00), с большой частотой обнаруживался кольпит (rG=0.82, z=4.4, p=0.00). Так же, как и во II группе четко прослеживалась взаимосвязь между развитием дискоординации СДМ и локализацией плаценты — во всех 7 наблюдениях она располагалась на передней стенке матки (rG=1.0, z=3.5, p=0.00). При оценке степени изолированного влияния перечисленных факторов было установлено, что наиболее значимые среди них — паритет и локализация плаценты (коэффициенты b соответственно 2.6 и 2.7, р=0.01 и р=0.003). В качестве клинических маркеров, ассоциированных с дикоординацией СДМ, выступали и болевой синдром и гипертонус матки (соответственно rG=0.50, z=2.0, p=0.04 и rG=0.60, z=2.6, p=0.01). Патологический прелиминарный период также был коррелирован с данной формой аномалий родовой деятельности (rG=0.63, z=2.8, p=0.005), он увеличивал ее шансы в 4.4 раза (b= 1.5, Wald’s c2= 3.2, р=0.05).
Выводы:
1. Родовой акт у женщин с хронической урогенитальной инфекцией в большом проценте случаев осложняется аномалиями сократительной деятельности матки, к тому же при специфических инфекционных заболеваниях имеются характерные особенности в структуре аномалий СДМ. При микоплазменном варианте инфекционного процесса чаще формируются слабость родовой деятельности и ее дискоординация, при хламидийном — гиперактивность матки. Для смешанных процессов в равной степени свойственны все виды аномалий.
2. Оценка анамнестических данных и клинических признаков с использованием матриц, составленных на основе уравнений Байеса, позволяет прогнозировать конкретные формы нарушений СДМ в родах при каждом варианте инфекционного процесса.
Мальцева Л.И., Зефирова Т.П.
Казанская государственная медицинская академия,
кафедра акушерства и гинекологии I (зав. каф. проф. Л.И.Мальцева)