Комплексное углубленное исследование позволило выявить особенности репродуктивной патологии мужчин, обусловленные воздействием социально-гигиенических факторов и неблагоприятной среды обитания. Охрана репродуктивного здоровья мужчин требует усиления внимания и дальнейшей дифференциации подходов к вопросам здорового образа жизни.
Risk factors for male infertility and methods of prevention
Comprehensive detailed study revealed the features of men’s reproductive disease caused by the influence of socio-hygienic factors and unfavorable environments. Reproductive health of men requires increased attention and further differentiation of approaches to a healthy lifestyle.
Complex profound research has allowed to reveal features of a reproductive pathology in men, caused by influence of socially-hygienic factors and adverse inhabitancy. Protection of men`s genesial health demands some more attention and differentiation system in the questions of a healthy life in the further.
Задачей исследования явилась разработка и обоснование мер по оптимизации охраны репродуктивного здоровья мужского населения на основании изучения факторов риска мужского идиопатического бесплодия в современных условиях. Исследование проводилось на базе отделения планирования семьи и репродукции ГМУ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (далее — ОПСиР). Исследование касалось выборки мужчин, в которую вошли жители Республики Татарстан (РТ) в возрасте 20-50 лет с установленным диагнозом «идиопатическое бесплодие». Из рассмотрения исключены мужчины, в анамнезе которых имелись сведения о перенесенных заболеваниях, передающихся половым путем, эпидемическом паротите, варикоцеле, хроническом простатите, операциях или травмах органов малого таза. Таким образом, выборка составила 2304 пациента (обратившихся в 2009 и 2010 годах). Андрологом-урологом проводилось углубленное обследование всех пациентов, включающее клинико-анамнестическое исследование. На основе информированного согласия были получены анамнестические данные и проведено анкетирование: выяснялись жалобы, режим работы и отдыха, стаж работы на вредном производстве, непосредственный контакт с химическими и температурными производственными факторами. Отдельный раздел вопросов был посвящен особенностям образа жизни и питания, поведенческим установкам. В анкету также была включена шкала количественной оценки мужской копулятивной функции, позволяющая оценить состояние копулятивной функции мужчины в целом, обнаружить нарушения и характеризовать их выраженность, а также «госпитальная шкала тревоги и депрессии». Жены пациентов ранее прошли всестороннее исследование и признаны фертильными. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Еxcel. Сопоставление качественных бинарных признаков в двух сравниваемых группах проводили методами непараметрической статистики с использованием критерия хи-квадрат (χ2). Сравнение групп по количественным признакам проводили с использованием двухвыборочного критерия Стьюдента (t). Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.
Для оценки оплодотворяющей способности спермы были использованы наиболее информативные: объем, рН эякулята, количество сперматозоидов в 1 мл, количество активно-подвижных и слабо-подвижных сперматозоидов (категория А+В), морфология по Крюгеру, MAR тест IgG.
Для оценки комплексной техногенной нагрузки территории нами были использованы данные лабораторных исследований федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан», данные отчетов Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по РТ и Министерства экологии и природных ресурсов РТ. Проведенный расчет по таким показателям, как: степень загрязнения атмосферного воздуха, суммарный индекс загрязнения почвы тяжелыми металлами и химическими веществами (Zсум), сбросы загрязняющих веществ в водные объекты и другие позволили разбить территорию республики на три зоны. В первую зону, в которой техногенная нагрузка характеризовалась выше среднего, вошли 15 районов РТ; во второй зоне наблюдались средние значения техногенной нагрузки, в нее вошли 14 районов РТ, в том числе и г. Казань; значения техногенной нагрузки третьей зоны характеризовалась ниже среднего.
Результаты. В 2009-2010 гг. в ОПСиР обратились 2304 мужчины, которые удовлетворяли критериям и были включены в выборку для исследования. На долю мужчин-жителей городов РТ пришлось 84,37% всех обращений, при этом более ⅓ обращений — на жителей г. Казани (1064 человек). Поэтому мы выделили и рассматривали показатели спермограмм мужчин, проживающих в г. Казани отдельно, наряду с выделением групп пациентов проживающих в городских и сельских районах с различной техногенной нагрузкой. Такой подход обусловлен не только различиями в уровне жизни населения городских и сельских поселений (в том числе образа жизни и трудовой занятостью), но и различием в доступности андрологической помощи мужскому населению.
Распределив мужчин по месту проживания (по зонам техногенной нагрузки) и проанализировав общие показатели обращаемости и параметры эякулята, можно отметить следующие особенности: показатель обращаемости в зоне с высоким уровнем техногенной нагрузки выше (0,92 в зоне 1 и 0,63 в зоне 3). При этом показатели обращаемости мужчин из городской местности превышают показатели обращаемости из сельской местности. Обращает внимание показатель «доля пациентов с диагнозом «идиопатическое бесплодие», который достоверно выше в зоне с высоким уровнем техногенной нагрузки: у 53,71% пациентов, проживающих в городской местности зоны 1 и 46,49% пациентов, проживающих в зоне 3 установлено бесплодие неясной этиологии (t=3,05; р≤0,01); в сельской местности — 56,86 и 49,52% соответственно (t=1,99; р≤0,05).
С точки зрения клинической медицины настораживают данные, полученные при сравнении обращаемости мужчин из городской и сельской местности. Обращение мужчин из сельской местности происходит в среднем на 1 год позже по сравнению с мужчинами из городов РТ (причем в бездетном браке эти мужчины находятся в среднем на 2 года дольше). Между тем известно, что более поздняя обращаемость приводит к хронизации патологических процессов, задержке диагностики и квалифицированного лечения и, соответственно, снижает результативность терапии.
В городской зоне 1 беременность у жен наступает в 2,52 раза реже, чем в зоне 3, о чем свидетельствует показатель «доля семей, в которых беременность наступала» (2,02% для городских районов с высокой техногенной нагрузкой и 4,54% для городских районов с техногенной нагрузкой ниже среднего (t=2,21; р≤0,05). Это обстоятельство может быть связано с изменением генеративной функции мужчин, проживающих в зонах с высоким уровнем техногенной нагрузки, о чем свидетельствуют показатели спермограммы: снижен объем эякулята, уменьшено количество сперматозоидов, увеличен удельный вес иммунологического бесплодия, однако статистически достоверных различий между этими показателями не обнаружено.
Таким образом, бесплодие невыясненной этиологии при многочисленных установленных и неустановленных гетерогенных воздействиях на мужской организм, в том числе и в условиях антропотехногенного прессинга, указывают на возможность адаптивного характера бесплодия, развивающегося как реакция на временную угрозу целостности генома в популяции.
С целью определения доли влияния показателя «образ жизни» на возникновение нарушений в репродуктивной системе были проанализированы показатели спермограммы в группах мужчин, употребляющих алкоголь. Несмотря на рекомендации врача ограничить употребление спиртных напитков, в возрастной группе мужчин от 31 до 40 лет по-прежнему часто употребляют алкоголь (15,14% опрошенных ежедневно употребляют спиртные напитки, при этом 3,71% отметили ежедневное употребление водки). Первую группу составили «алкоголь-положительные» респонденты — это мужчины, употребляющие спиртные напитки ежедневно. Средние значения спермограммы этих мужчин характеризуются: сниженным объемом эякулята (2,56±0,88 мл) при относительно завышенной доле активно-подвижных сперматозоидов (45,67±16,84%) по сравнению с другими группами. Высоким остается содержание патологических сперматозоидов (показатель Крюгера: 8,18±15,49%). Во вторую группу вошли мужчины, которые позволяют себе употребление содержащих алкоголь напитков 1 раз в месяц. Именно в этой группе мужчин наблюдается самый высокий показатель объема эякулята (3,14±1,05 мл). Третью группу составили респонденты, которые совсем отказались от спиртного. Как и следовало ожидать, в данной группе наблюдается лучшее качество спермы относительно двух предыдущих групп. Полученные нами данные подтверждают многочисленные исследования, свидетельствующие о негативном воздействии алкоголя на генеративную функцию мужчин.
Продолжали курить 17,5% пациентов, 46,25% отметили в анкете, что бросили курить от нескольких месяцев до 5 лет, остальные респонденты выбрали вариант ответа «не курил». Наилучшие показатели спермограммы выявлены именно у пациентов, бросивших курить. В целом это хорошо согласуется с представлениями о токсическом действии табачного дыма на сперматогенез.
Для выявления ранговых мест ведущих факторов риска нами был проведен факторный анализ методом расчета интегральных показателей по методике Е.В. Гублера [5] с вычислением их достоверности. Использование данного метода позволило нам рассчитать коэффициенты информативности риска развития бесплодия у мужчин, распределить их по блокам, рассчитать долю каждого блока и выделить ведущие факторы риска развития идиопатического бесплодия у мужчин (в ранговом порядке):
1 — наличие вредных привычек (табакокурение, употребление алкоголя) и нарушение стереотипов питания (41,7%);
2 — контакт с профессиональными вредностями более 5 лет — воздействие высоких и низких температур, запыленность и загазованность (29,5%);
3 — неблагополучная экологическая обстановка (11,9%);
4 — отношение к своему здоровью, время обращения к специалистам активность (7,4%);
5 — психоэмоциональное перенапряжение: неблагоприятный микроклимат в семье, конфликты на работе (5,9%);
6 — физическая активность (3,6%).
Указанные блоки условно можно условно разделить на управляемые (или устранимые) и факторы неустранимые (или малоуправляемые).
Обсуждение результатов: Антропотехногенная нагрузка не является основной причиной возникновения нарушений фертильности у мужчин, проживающих на территории Республики Татарстан, однако определяет структуру заболеваемости и затрудняет диагностику бесплодия. Нездоровый образ жизни современных мужчин оказывает серьезное негативное влияние в условиях совокупного антропотехногенного пресса. Поэтому, охрана репродуктивного здоровья мужчин требует усиления внимания специалистов различных профилей и дальнейшей дифференциации подходов к вопросам здорового образа жизни. Индивидуальная пропаганда здорового образа жизни требует достижения лучшей мотивированности в отказе от вредных привычек, что в свою очередь, предполагает более тщательное изучение психологических особенностей андрологических пациентов.
Необходимые этапы и уровни организации профилактической работы включают:
I.Организационный этап. Предусматривает создание «координационного совета» для координации действий по реализации программы. В состав совета должны входить представители администрации региона, специалисты медицинского профиля (организаторы здравоохранения, андрологи, урологи, гигиенисты, при необходимости врачи других специальностей), представители технической инспекции, охраны труда, природоохранных и профсоюзных организаций, СМИ и т.д. Также на данном этапе необходимо организовать подготовку и переподготовку специалистов, участвующих в реализации программы.
II. Этап гигиенического анализа. Включает в себя работу по выделению среди мужчин региона группы повышенного риска и организацию мониторинга за состоянием их репродуктивного здоровья (в случае необходимости — подключение лечебных манипуляций), а также проведение профилактических мероприятий (санитарно-просветительную работу).
III. Этап индивидуальной профилактики (I и II уровни управления). Существующая урологическая служба поликлиник не рассчитана на диагностику репродуктивных проблем и их лечение, поэтому мальчик или юноша-подросток, а зачастую зрелый мужчина с бесплодием не имеют конкретного адреса обращения. Между тем система охраны репродуктивного здоровья мужчины должна быть организована (по аналогии с женской гинекологической службой) как сеть учреждений урологического и андрологического профиля (смотровые кабинеты, консультации для мужчин, служба детской и подростковой андроурологии).
Именно в эти кабинеты и должны поступать данные о группах риска (полученные в ходе работы II этапа), проводиться регулярные осмотры и беседы с прикрепленным контингентом. При этом важно создать эффективную систему просветительной и воспитательной работы, чтобы в дальнейшем достичь уровня информированности у мужского населения, позволяющего изменить его отношение к проблеме бесплодного брака. Начиная со школы, учить мальчиков и юношей основным мерам профилактики, знакомить с ранними симптомами заболевания; в более раннем возрасте (в детском саду) последовательно прививать навыки здорового образа жизни.
Мужчин, у которых обнаружены нарушения в репродуктивной системе или имеется проблема бесплодного брака в анамнезе, следует направлять в специализированные центры репродуктивной медицины (III уровень).
О.Р. Радченко
Казанский государственный медицинский университет
Радченко Ольга Рафаилевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры гигиены и медицины труда КГМУ
