Прежде чем попасть на прилавки аптек и руки врачей, лекарственные препараты проходят долгий и сложный путь, начиная от многочисленных лабораторных исследований и открытия молекулы, заканчивая процедурами получения лицензии и созданием логистики доставки.
Как бы там ни было, лекарства, как и деньги, не главное, но могут дать необходимую свободу. В нашем случае, свободу в выборе оптимальных подходов к лечению больных.
Низкомолекулярные гепарины в практике акушеров и гинекологов являются приоритетными препаратами выбора при лечении и профилактике венозной тромбоэмболии. В суть вопроса нас посвятил профессор Албир Алмазович Хасанов.
Из истории:
В 1916 г. студент-медик Джей Мак Лин (Jay Mac Lean), работая под руководством проф. Хоувелла (Howel) в университете Джона Гопкинса, выделил из печени субстанцию, препятствующую свертыванию крови и получившую в 1922 г. название гепарин (от греческого «гепар»—печень). Долгое время гепарин использовали в качестве реактива, предотвращающего свертывание крови при лабораторных исследованиях. Первые попытки терапевтического применения гепарина для лечения послеоперационных венозных тромбозов связаны с работами американского врача Masson (1924), канадского хирурга Murray и его шведского коллеги Crafoord (1935). Лекарственным препаратом, предназначенным для профилактики венозных тромбозов, гепарин становится лишь накануне Второй мировой войны, то есть спустя более 20 лет после своего открытия.
— Беременность сама по себе является фактором риска развития тромболитических осложнений, поскольку в ходе ее происходят природные физиологические изменения в виде повышения продукции факторов свертывания крови, снижения продукции ингибиторов свертывания крови и изменений в фибринолитической системе. Какова роль низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в процессе профилактики этих осложнений?
— Низкомолекулярные гепарины ценны в акушерстве тем, что они не нарушают гемореологию. Они не приводят к гипокоагуляции, не мешают снижению образования тромба в первую очередь в области плацентарной площадки. НМГ не приводят к рассасыванию уже образовавшегося тромба, они просто не допускают их возникновения. НМГ чаще всего широко применяются в последнем триместре беременности. Если раньше мы боялись применения гепарина в акушерстве, то НМГ стали новой эрой в лекарственной терапии при лечении и профилактике акушерских патологий. Говоря о патологиях, очень часто специалисты сталкиваются с тромбофилиями у беременных женщин. На мой взгляд, сегодня мы переживаем элемент гипердиагностики в процессе лечения этих патологий. Проявления тромбофилии в той или иной степени можно обнаружить у каждой третьей беременной женщины, или у каждой второй находящейся в палате патологии беременности. Овладевая новыми технологиями, пока мы не можем отдифференцировать так называемую «норму» от «патологии», то есть не можем определить физиологическое напряжение свёртывающей системы, которое наблюдается при родах от патологического. Организм так устроен, что он имеет достаточно сил для того, чтобы не допустить сильного кровотечения — всегда есть элемент гиперкоагуляции. Все виды тромбофилий, индуцированные генными мутациями, инфекциями, в частности вирусами, приводят к тому, что в системе маточно-плацентраного комплекса образуются сладжи. Причем возникают в основном в венах исходящих из межворсинчатого пространства. Поэтому назначение НМГ в этом случае обусловлено патогенетически. НМГ приводит к улучшению кровообращения в маточно-плацентарном кровотоке, в первую очередь за счет улучшения кровообращения в венах. Благодаря НМГ удается лечить задержку внутриутробного развития плода. Лечение этих проблем начинается с первых же дней беременности, если доказана гиперкоагуляция. Вообще, единой схемы назначения этих лекарственных средств нет. В некоторых случаях, например при тяжелых формах наследственно обусловленных тромбофилий приходится назначать НМГ до конца беременности. При инфекционных заболеваниях НМГ могут назначаться курсами.
— Гепарин как таковой обладает побочными эффектами, в частности он способен вызывать остеопороз, тромбоцитопению, а также способствует агрегации тромбоцитов. Есть ли побочные эффекты у НМГ?
— Есть редкие осложнения. Но врачей больше интересует другой момент: нет ли осложнений у детей. Но чаще всего риск от геморрагических осложнений у детей больше, чем риск эмбриотоксического действия низкомолекулярных гепаринов. В последнее время мы становимся свидетелями возникновения таких случаев, когда по непонятным причинам нарушается кровоток в пуповине. Такое осложнение, к сожалению, приводит к младенческой смертности.
— Существует ли альтернатива НМГ?
— Гепарин или улучшение кровотока — гемодилюция. Есть препараты, которые улучшают микроциркуляцию, но они, вносят свой вклад в гемореологию. Поэтому однозначно можно говорить, что по своему эффекту аналогов НМГ нет. Это, некая палочка-выручалочка для современных акушеров.
— Экстренное кесарево сечение повышает риск венозной тромбоэмболии в 2–5 раз, тогда как плановое кесарево сечение имеет низкую степень риска. На каком этапе кесарева сечения необходимо использовать НМГ?
— Для примера приведу один случай. Беременная 36 лет была доставлена в один из городских стационаров с диагнозом «тромбоз бедреной артерии». Речь шла об ампутации конечности. При осмотре этой пациентки возник вопрос: как проводить тромболитическую терапию? В этом случае гепарин был противопоказан, поэтому были назначены НМГ. Как правило, НМГ всегда отменяются за 6 часов до проведения кесарева сечения. Но этот случай был настолько тяжелым, что кесарево сечение проводилось параллельно с терапией НМГ. Кровопотеря была в пределах нормы. Конечность сохранили сосудистые хирурги, которые выполнили реканализацию, восстановили кровоток. Если бы в этом случае использовали только гепарин, возможно исход беременности был намного хуже, вплоть до удаления матки.
Альфия Хасанова
