Актуальность. Заболевания роговицы составляют 25% от числа всех болезней глаза, при этом в качестве причин слабовидения и слепоты патология роговицы занимает едва ли не ведущее место. Довольно часто избежать катастрофических последствий заболеваний роговой оболочки глаза (буллезная отечная кератопатия, кератоконус III-IVст., травматические рубцы, гнойные и неинфекционные язвы и проч.) можно только путем проведения сквозной кератопластики (СКП). За последние годы значительно расширились показания к проведению пересадок роговицы, благодаря достижениям современной микрохирургической техники, разработке глазными банками системы отбора, новых методов консервации жизнеспособного донорского материала и фармакологической защиты трансплантата роговицы.
Чебоксарский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (ЧФ МНТК МГ) занимает одно из лидирующих мест в России по количеству и результатам СКП. Ежегодно в ЧФ выполняется более 200 кератопластик при различной патологии роговицы. В основном это пациенты с кератоконусом III-IV ст, эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы, язвами, травматическими рубцами и прочей патологией роговицы. Несмотря на достаточно высокие функциональные результаты традиционной СКП, на современном этапе назрела необходимость разработки безопасного, прогнозируемого и эффективного способа кератопластики.
Целью работы явился сравнительный анализ результатов СКП с применением FS- лазера и механических трепанов.
Материалы и методы. С 2008г. в ЧФ МНТК МГ наряду с традиционной кератопластикой стала выполняться фемтосекундная СКП с целью улучшения клинико-функциональных результатов сквозной кератопластики. Внедрение фемтосекундного (FS-лазера) лазера в клиническую практику ознаменовало открытие новой эры в трансплантации роговицы.
Рис.1. Фемтосекундный лазер «IntraLase» (длина волны — 1053 nm; частота следования импульсов — 60 kГц; продолжительность импульса — 600-800 Fs; максимальная мощность лазерного импульса — 12 mW)
Fs-лазер «IntraLase» (Intralase Corp.CША) использует инфракрасный луч света с длиной волны 1053 нанометров. Лазерные импульсы разделяют ткань на молекулярном уровне без передачи тепла и воздействия на окружающую ткань. Действие Fs-лазера базируется на принципе фоторазрушения роговичной ткани с использованием лазерной компрессии для индукции нелинейной абсорбции высокоинтенсивного инфракрасного света. В результате данных процессов происходит формирование кавитационного пузырька с последующим рассечением роговичной ткани. Это достигается путем использования высокой энергии в импульсе и относительно небольшой частоты следования импульсов. В результате строго по заданным параметрам формируется роговичный диск определенной формы, с предельно ровными краями.
Рис. 2. Некоторые из возможных профилей разрезов (прямой, грибовидный, комбинированный
Фемтосекундный лазер представляет собой самую современную на сегодняшний день технологию. Он позволяет точно сопоставить размер удаляемого и пересаживаемого диска. Данная технология позволяет выполнять срезы на всю толщу роговицы и создавать различные варианты конфигурации роговичной раны с тем, чтобы увеличить площадь соприкосновения донора и реципиента и улучшить заживление операционной раны.
Нами были проанализированы результаты 33 фемтосекундных СКП, выполненных в ЧФ МНТК МГ одним хирургом, из них 19 пациентов с кератоконусом III-IV ст. по Амслеру, 10- с дистрофией роговицы, 2- с язвой роговицы, 2- с травматическими рубцами роговицы. Также проведен ретроспективный анализ результатов традиционной СКП, произведенной с использованием металлических трепанов (35 глаз), из них 20 пациентов с кератоконусом, 9 — с дистрофией роговицы, 4- с язвой роговицы, 2- с травматическими рубцами.
Результаты. Интраоперационных осложнений в ходе Fs-СКП мы не наблюдали. С первого дня после операции глаза оставались практически спокойными, роговичный синдром был менее выражен или практически отсутствовал по сравнению с традиционной СКП, после которой блефароспазм сохранялся в течение 2-3 дней. При офтальмобиомикроскопии в обоих случаях отмечался незначительный десцеметит трансплантата. Полная эпителизация трансплантата после Fs-СКП наступала на 1-2 день (рис.3 а, б; 4 а, в), после традиционной СКП — на 4-5 день.
Рис.3. (а, б). Глаз пациента с кератоконусом III ст.: а — до операции; б- на 2-ой день после Fs-СКП
а
б
Рис.4. (а,б,в) Глаз пациента с острым кератоконусом: а- до операции, б-ОСТ до операции, в — на 2-ой день после Fs- СКП
а
б
в
Рис.5. (а, б). Глаз пациента с ЭЭД роговицы, афакией, децентрацией зрачка: а — до операции; б — на 3-ий день после Fs-СКП с имплантацией РСП-3 и передней витрэктомией
а
б
Fs-СКП обеспечила более быстрое выздоровление пациентов, лучшее качество оптики, уменьшение степени послеоперационного астигматизма, более высокие зрительные результаты, оптимальное сопоставление краев самогерметезирующейся операционной раны, что дало возможность уменьшить степень натяжения швов и в конечном итоге ускорить заживление операционной раны.
Все пациенты после СКП в послеоперационном периоде отмечали субъективное улучшение зрения. После традиционной СКП при выписке на 5-9 день средняя НКОЗ составляла 0,1±0,14 (0,1-0,2), после Fs-СКП- 0,5± 0,15 (0,4-0,8), КОЗ соответственно после традиционной СКП — 0,6±0,12 (0,5-0,8), после Fs-СКП — 0,8±0,11 (0,6-1,0). Значение цилиндрического компонента рефракции при Fs-СКП колебались в пределах от -0,75 до -6,0Д (в среднем-3,25±1,2Д), при традиционной СКП от 1,5 до 10,0Д (в среднем- 5,25±1,25Д).
На ОСТ переднего отрезка глаза после Fs-СКП просматривалось
превосходное качество реза роговичного диска, оптимальное сопоставление краев операционной раны, точное расположение трансплантата в ложе реципиента (рис.6 а). Это существенное отличие от традиционной СКП, при которой отмечалось большее зияние краев раны и не всегда точное их сопоставление (рис. 6 б).
Рис.6. (а, б). Оптический срез роговицы (ОСТ) через 1 месяц после операции: а — после Fs-СКП; б — после традиционной СКП
а
б
Послеоперационный период во всех случаях после Fs-СКП протекал без осложнений, не было отмечено ни одного случая инфекционного осложнения, образования инфильтратов в области швов. На протяжении всего срока наблюдения трансплантат оставался прозрачным.
Заключение. Использование Fs-лазера дает возможность программировать различные профили роговичных разрезов, обеспечивая их точную форму и размер, четко соотносить диаметр трепанации у донора и реципиента, повысить биомеханическую стабильность раны, избегать дополнительной травмы эндотелия, так как манипуляции с трансплантатом происходят более деликатно. Это позволяет улучшить заживление, снизить величину послеоперационного астигматизма и ускорить зрительную реабилитацию. Отсутствие контакта роговицы с режущим инструментом резко снижает риск возможного инфицирования роговицы во время операции.
Фемтосекундный лазер представляет собой прибор с многогранными функциональными возможностями, который постоянно совершенствуется и развивается, обеспечивая все новые варианты и области применения и позволяет хирургу безопасно и предсказуемо выполнять послойные и сквозные операции по пересадке роговицы.
Лариса Васильевна Лебедь