Философия риносинусохирургии или О тонком искусстве современных мастеров-оториноларингологов


Красножен Владимир Николаевич – заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный оториноларинголог УЗ г.Казани МЗ РТ, доктор медицинских наук, профессор
Красножен Владимир Николаевич – заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный оториноларинголог УЗ г.Казани МЗ РТ, доктор медицинских наук, профессор

Есть объективные причины для роста количества заболеваний верхних дыхательных путей. Они известны и не являются секретом. Главные из которых – анатомо-физиологические особенности, полиэтиологичность  риносинусита, сложность его патогенеза и различия в возрастных группах, переход острого процесса в хронический, все возрастающая экологическая нагрузка на верхние дыхательные пути, снижение иммунологических свойств организма, аллергия и другие.  

Объективной реакцией специалистов на такое положение дел является разработка и внедрение в практику, в частности, малоинвазивных хирургических вмешательств. И, как говорит профессор Владимир Николаевич Красножен, в этом отношении мы мало чем отличаемся от развитых стран зарубежья. Что есть у нас – рассказывает и показывает в операционной казанский профессор.

« Хирургическое лечение невозможно представить без использования оптики, поскольку постоянный интраоперационный визуальный контроль позволяет правильно выполнять этапы операции, избегать осложнений. Наличие эндоскопического оборудования не означает умения оперировать «по умолчанию», для этого разработаны методики последовательного вскрытия полостей и их санации после тщательной диагностики, включающей диагностическую эндоскопию и рентгеновскую компьютерную томографию носа и околоносовых пазух», — говорит профессор Владимир Николаевич Красножен об эндоскопии.

Эндоскопическая риносинусохирургия направлена на устранение причин, предрасполагающих к возникновению и течению воспалительного процесса. По мнению профессора, в типичных случаях ведущую роль в патогенезе риносинусита играют патологические изменения в области среднего носового хода, где расположен остиомеатальный комплекс – система узких щелей и проходов, отверстий и каналов, формирующихся в процес­се развития околоносовых пазух. Здесь открываются выводные отверстия верхнечелюстной, лоб­ной пазух и передних клеток решетчатого лабиринта. Минимальная инвазивность и функциональная направленность хирургического вмешательства на околоносовы пазухи и структурах полости носа, обеспечивающая быстрое заживление в послеоперационном периоде, позволяет рекомендовать его для внедрения в практику оториноларинголога и других специалистов.

На сегодняшний день существует два основных варианта эндоскопических операций на околоносовых пазухах: классические методики W. Messerklinger и М.Е. Wigand, остальные представляют различные варианты первых двух. При этом используются специальные риноинструменты, электрохирургические аппараты на основе радиоволновой энергии, холодная плазма, радиотермодеструкция (RFITT); лазер, шейвер, навигационные системы. Внедряются стенты для соустий пазух, покрытие лекарственными препаратами, например, мометазоном. Действие такого стента продолжается в течение 3 месяцев. Методика  минимально инвазивной терапии  не предназначена для тяжелых случаев.


« В последние годы широко пропагандируются баллонная синупластика — современная инновационная миниинвазивная методика лечения острых и хронических форм гайморита, фронтита, сфеноидита у взрослых и детей, успешно применяется в Европе уже не первый год, теперь доступна и российским пациентам. Благодаря современным методам диагностики острого и хронического синусита можно быстро и точно определить состояние устий пазух, слизистой оболочки и естественного оттока слизи. Метод обеспечивает   минимально необходимое расширение естественного соустья пазухи с целью, чтобы в ней не упал уровень оксида азота. Концентрация оксида азота в пазухе такова, что являясь токсичный для микроорганизмов, оказывает антибактериальное, антифугальное, противовирусное действие и стимулирует мукоциллиарный транспорт. Ингибирует образование биопленок», — отмечает эффективность методики профессор.

Далее внимание ученого остановилось на шейвере. «Аналогично тому, как хирургия сосцевидного отростка претерпела эволюцию от использования остеотома до электрохирургических инструментов, хирургия околоносовых пазух прошла путь от использования инструментов повреждающих слизистую оболочку и вызывающих сильное кровотечение до электрохирургических инструментов, позволяющих проводить точные манипуляции. Использование шейвера позволяет эффективно резецировать мягкие ткани, а также достаточно подвижные и способные захватиться окном насадки подвижные фрагменты подслизистой кости. Работа ринохирурга облегчается, и вмешательство выполняется гораздо быстрее», — комментирует профессор. . По словам В.Н.Красножена, главное преимущество шейвера заключается в постоянной аспирации, позволяющей работать на бескровном операционном поле. Этим достигается отличная визуализация внутриносовых структур и пазух, а также безопасность операции, особенно в случаях массивного полипоза, уменьшается количество необходимого риноинструментария. Шейвер – это настоящая революция в хирургии околоносовых пазух. На сегодняшний день имеется ряд модификаций шейвера,  производятся насадки не только прямые, но и изогнутые, различного диаметра, с возможностью поворачивать окно резектора на 365° и, являются, по сути, электродами, несущими радиоволновое воздействие на слизистую оболочку.

Навигационная система призвана идентифицировать местонахождение риноинструмента при операциях на околоносовых пазухах ежесекундно, с целью профилактики осложнений, связанных с выходом инструмента за пределы оперируемых областей.

«Наибольшее распространение получила техника W. Messerklinger», отмечает профессор. Для освоения методики казанские ученые ездили в США. «Спектр показаний к внутриносовым эндоскопическим вмешательствам постоянно расширяется. Сейчас это не только  хронический  и  рецидивирующий  синусит,  устойчивые  к консервативному лечению, но и микотическое поражение околоносовых пазух, неудовлетворительные результаты операции Калдвелла-Люка, мукоцеле любых размеров, в том числе и с внутричерепным распространением. Имеется возможность оперирования областей, анатомически близко расположенных с полостью носа и околоносовыми пазухами – слезные пути, структуры головного мозга. Применение эндоскопа позволяет под контролем зрения атравматично удалить кисты околоносовых пазух, при хоанальном полипе — эффективно удалять антральную часть полипа без вскрытия верхнечелюстной пазухи. Хорошие результаты получены при респираторной аносмии. Эндоскопические внутриносовые операции выполняются под местной или общей анестезией. Оперативное вмешательство может выполняться биманкально», — комментирует профессор. Разговор о современных методах, используемых в хирургической практики оториноларинголога можно продолжать и дальше, вникая в детали, сравнивая методы, находя положительные моменты и преимущества той или иной техники и инструмента, но практика есть практика. Наш разговор прервался. Профессора вызвали в операционную, где ежедневно он проводит операции с использованием описанных в статье методик.


Екатерина Лобанова