Во время беременности венозная система женщины претерпевает изменения. При обследовании беременных женщин выявляются изменения в венозной системе нижних конечностей, малого таза, почек. Установлено, что варикозное расширение вен нижних конечностей и малого таза развивается практически у всех беременных.
Под руководством заведующей кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессора Л.И. Мальцевой проводится работа по изучению венозной патологии.
О проведенных статистический исследованиях и актуальности данной проблемы мы беседуем с доцентом кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, кандидатом медицинских наук Евгением Юрьевичем Юпатовым.
— Во время беременности возрастает риск тромботических осложнений. С чем это связно?
— В 80% случаев причиной этого становятся патологические изменения вен, особенно у повторнобеременных женщин, важнейшим из которых является хроническая венозная недостаточность (ХВН).
Основными факторами развития ХВН во время беременности считают гиперкоагуляцию, венозный застой, снижение венозного возврата, синдром аорто-кавальной компрессии, гиподинамию, слабость сосудистой стенки, включая соединительную ткань и гладкую мускулатуру, дисфункцию и повреждение эндотелия вен, повреждение венозных клапанов, нарушение микроциркуляции.
В результате изучения системы гемостаза при ХВН сегодня известно, что уже в первом триместре беременности происходит возрастание уровня фибриногена со снижением концентрации важнейших проантикоагулянтов протеина S, без изменения концентрации протеина С и антитромбина III. Обнаружено, что у беременных с ХВН чаще, чем в популяции выявляются врожденные аномалии системы гемостаза, такие как генетический дефект гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), мутация в гене протромбина, мутация V фактора (Leiden).
— Как влияют генетические факторы на развитие ХВН?
— Их роль в последнее время представляет большой интерес. Выявлены например гены, ответственные за заболевания поверхностных вен (TIE2), за развитие клапанов венозных и лимфатических сосудов (FOXC2), за экспрессию эндотелиальными клетками TGF-β- связывающего белка,- причина развития телеангиоэктазий (эндоглин).
Достаточно часто у пациенток с ХВН наблюдаются такие осложнения беременности, как ранний токсикоз и гестоз (10%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (10%), патология пуповины (24-26%), несвоевременное излитие околоплодных вод (22-24%), слабость родовой деятельности (15%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2%), кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде (18%), послеродовой эндометрит (7%) .
— Как проходит обследование беременной женщины с ХВН? Какие применяются методики?
— Обследование беременной с ХВН начинается со сбора анамнеза, в ходе которого необходимо выяснять не только семейный анамнез в отношении сосудистой патологии, но и другие факторы риска, рассмотренные нами ранее.
Необходимо оценить цвет кожных покровов, локализацию измененных вен, наличие телеангиоэктазий. Нужно помнить, что расширение вен на передней брюшной стенке, над лоном и в области наружных половых органов характерно для ПТФБ и врожденной патологии глубоких вен. Чаще всего в данной ситуации обнаруживаются варикозные узлы на больших и малых половых губах (69%), в преддверии влагалища (12%), на боковых стенках влагалища (10%). В типичных ситуациях появлению расширенных вен будет предшествовать клиника острого венозного тромбоза – отек с распирающими болями. В диагностическом плане важно отметить, что при ХВН после ночного отдыха отек уменьшается, но лишь в редких случаях проходит полностью.
Самым простым в выполнении методом представляется волюметрия – или определение окружности голени на уровне лодыжки (маллеолярный объем). В диагностике патологии венозной системы нижних конечностей и малого таза у беременных «золотым стандартом» на сегодняшний день признается ультразвуковое дуплексное ангиосканировние (УДС). Метод позволяет провести оценку морфологии венозной системы, определить наличие и продолжительность венозного рефлюкса, проследить динамику патологического процесса. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование возможно выполнять во время беременности и через 1 месяц после родов.
— Какие статистические исследования проводятся на сегодняшний день?
— С 2008 по 2011 год было исследовано 115 беременных женщин в I, II, III триместрах гестации. Из них 106 (92,2%) пациенток имели характерные «венозные» жалобы без видимых изменений поверхностных вен: боль и тяжесть в икроножных мышцах, боль по ходу вены, утомляемость конечностей, ощущение отечности, зуд, жжение, ползание мурашек. Хотя все эти симптомы неспецифичны, и могут встречаться при других заболеваниях и патологических состояниях судить о том, что эти жалобы именно «венозные» нам помогло появление жалоб вечером и исчезновение их к утру или после нагрузки, усиление выраженности симптомов летом, появление дискомфорта в ногах после долгого нахождения в статичном положении. У 9 (7,8%) беременных была выраженная варикозная трансформация вен нижних конечностей и вульвы. Возраст пациенток колебался от 19 – 40 лет (средний возраст 29,5 лет). Повторнобеременных было 11 (9,5%), а 9 женщин с выраженным варикозом имели в анамнезе хотя бы одну беременность.
Все женщины были обследованы поэтапно. Первый этап включал комплексное клиническое обследование, консультацию акушера-гинеколога, после чего всем женщинам было проведено ультразвуковое ангиосканирование венозной системы обеих нижних конечностей (всего 230 нижних конечностей), малого таза, почек (всего 230 почек) на аппаратах ATL HDI 5000 SonoCT (Philips), Voluson 730 Expert (GE), Vivid 7 (GE). В протокол исследования были включены: нижняя полая вена, общие и наружные подвздошные вены, общие, поверхностные, глубокие бедренные, подколенные, задние большеберцовые, большая и малая подкожные вены с обеих сторон, вены гроздьевидного сплетения яичников, аркуатные, крестцовые и вены вульвы, а так же почечные вены, междолевые и сегментарные вены почек. Исследование проводили натощак, в горизонтальном положении с применением гидродинамической пробы Вальсальвы. Пробы были кратковременными (3-4 с) и малоинтенсивными. Во избежании сдавления нижней полой вены беременной маткой у пациенток во втором и третьем триместре исследование вен левой нижней конечности проводили в положении лежа на левом боку, а вен правой нижней конечности – на правом. Для полной характеристики венозной системы использовали В и М-режимы, режимы ЦДК и энергетического допплера. Оценивалась проходимость сосудов, состояние клапанов вен с определением феномена сладжа по методике проф. Игнатьева И.М. (Казань), рассчитывали индекс эластичности – степень изменения просвета ОБВ, измеряемый отношением ее диаметров в положениях лежа и свободного ортостаза и определяющий тонус названной вены (Бредихин Р.А., 2002 автореф. дисс.кмн). При наличие признаков хронического ДВС синдрома применял диосмин в дозировке 600 мг в сочетании с низкомолекулярными гепаринами по 0,3 подкожно ежедневно под контролем гемостазиграммы.
Статистический анализ диаметра глубоких вен левой и правой нижних конечностей и парных вен малого таза показал отсутствие достоверной статистической разницы, что позволило нам оценивать данный показатель в совокупности.
У всех обследованных беременных просвет сосудов был однородным, вены проходимы, сжимаемы, прокрашивались при цветном допплеровском картировании. Регистрировался фазный, синхронизированный с дыханием кровоток.
Для подтверждения нашего предположения мы изучили изменения одного из маркеров, позволяющих прогнозировать течение варикозной болезни, что по мнению сосудистых хирургов является индекс эластичности. Индекс эластичности (ИЭ) в норме равен 1,37+0,11, его изменение свидетельствует о снижении венозного тонуса и отражает системную дегенерацию венозной стенки (Бредихин Р.А., 2002). По нашим данным у беременных женщин в первом триместре ИЭ составлял 1,38+0,12, с дальнейшим течением беременности показатели ИЭ снижались и составляли во втором триместре 1,3+0,2, достоверно снижаясь к третьему триместру до 1,1+0,08. Исходя из определения ИЭ можно сделать вывод, что у беременных женщин в положении свободного ортостаза происходит эктазия ОБВ а развитие ВБВ у беременных связано не только с изменением тонико-эластических свойств венозной стенки, а обусловлен увеличением ОЦК и гормональной перестройкой организма.
— Расскажите подробнее о полученных данных исследования венозной системы почек у беременных с ХВН.
— У обследованных нами беременных с ХВН и нарушением почечной гемодинамики с наибольшей частотой в I триместре выявлялся ранний токсикоз – в 37,4% случаев, у 24,3% беременных развивалась угроза прерывания беременности, отслойка хориона в I триместре была у 7,8% женщин. Во II и III триместре маловодие определяли у 2,6% пациенток, нарушение фетоплацентарного кровотока и внутриутробная гипоксия плода у 15,6%, антенатальная гибель плода в 0,8% случаев. Обращает на себя внимание высокая частота пиелонефрита у обследованных беременных – она достигала 53%, причем в I триместре пиелонефрит развивался у 13,9% женщин, во II триместре у 17,4%, а в III триместре — 22,3%. Исследование системы гемостаза показало признаки хронического ДВС синдрома у 62,6% беременных с ХВН, снижение активности протеина C и S (5,2% в общем), в одном случае – выявлена резистентность к V фактору Лейдена, повышение уровня фибриногена у 52,1%, снижение активности АТ-III у 25,2%, замедление XIIa-зависимого фибринолиза у 17,4%.
Необходимо отметить, что работа по изучению венозной патологии, продолжается, и мы надеемся познакомить читателей с дальнейшими достижениями в этой области.
Екатерина Пирогова
