Форум фтизиатров на берегах Невы


11121-23 октября 2010 года в г.Санкт-Петербурге состоялась Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом». Актуальность конференции определялась рядом причин. mihailovaВо-первых во всем мире выработаны новые рекомендации по лечению туберкулёза и особенно — лекарственно-устойчивых форм, во-вторых — страна обрела нового главного фтизиатра Минздравсоцразвития России Петра Казимировича Яблонского, и, в-третьих, в следующем году должен пройти съезд российских фтизиатров, подготовку к которому надо начать уже сейчас. В оргкомитет конференции вошли академик РАМН М.И.Перельман, профессора В.А.Аксёнова (Москва), В.В.Ерохин (Москва), Д.Н.Голубев (Екатеринбург), В.А.Краснов (Новосибирск), С.В.Смердин (Москва), Т.И.Морозова (Саратов), А.О.Марьяндышев (Архангельск), А.А.Визель (Казань) и другие.

Конференцию открыла заместитель Директора Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России Людмила Анатольевна Михайлова докладом «Совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в Российской Федерации» в котором представила эпидемиологию туберкулёза в нашей стране в целом, по округам и территориям, напомнила собравшимся об основных федеральных документах по туберкулёзу, изложила Национальную программу совершенствования организации противотуберкулёзной помощи населению. Она отметила, что 2009 году на противотуберкулёзные мероприятия в стране было выделено 26,5 миллиардов рублей. Людмила Анатольевна остановилась на ходе выполнения Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)». Она отметила, что в 2009 году произошло снижение показателя заболеваемости туберкулёзом в России на 2,9%, в том числе детей в возрасте 0-14 лет — на 3,9%. Представитель Минздравсоцразвития подчеркнула значимость внесения изменений в законодательные акты, в том числе в Федеральный закон № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» относительно обязательного обследования населения Российской Федерации на туберкулёз, конкретизации понятия больного туберкулёзом, уклоняющего от лечения, а также положений, направленных на действенную реализацию принудительного лечения больных туберкулёзом, в случае возникновения такой необходимости.

jablonskijС программным докладом выступил председатель конференции, главный фтизиатр Минздравсоцразвития РФ,   профессор П.К.Яблонский. Начав с исторических фактов борьбы с туберкулёзом, оценки бедственного положения с туберкулёзом в начале ХХ века он описал этапы постепенного выхода из этой ситуации в течение последнего столетия. Пётр Казимирович констатировал, что борьба с туберкулёзом стала одним из основных приоритетов государства. Он проанализировал эффективность массовых флюорографических исследований, и отметил, что в рамках программы ранней диагностики и лечения туберкулёза лёгких необходим поиск инновационных методов социализации маргинальных слоёв общества. Достаточно подробно главный фтизиатр остановился на росте распространённости первичной и вторичной лекарственной устойчивости в России. Среди методов, которые должны быть использованы наряду с рациональной химиотерапией, он назвал наложение искусственного пневмоторакса и проведение клапанной бронхоблокации, повышение хирургической активности в лечении туберкулёза. Он представил новую стратегию для стран с низким и средним уровнями доходов — PAL (A practical approach to lung health) — синдромный подход к оказанию помощи пациентам, обратившимся в первичную медицинскую службу с жалобами на респираторные симптомы. Профессор рассказал об изменении парадигмы борьбы с туберкулёзом в мире — от DOTS к STOP-TB. В заключение он отметил, что если в компетенцию Минздравсоцразвития входит улучшение материально-технической базы ЛПУ, контроль за соблюдением этими учреждениями национальной политики и стандартов лечения, совершенствование законодательной базы, то субъектам РФ предложено осуществлять социальную поддержку пациентов и медицинского персонала противотуберкулёзных учреждений, улучшение условия труда работников ПТД и жилищных условий жителей регионов. Главный специалист подчеркнул, что настало время оптимизации фтизиатрической службы с учётом демографический показателей территории, сокращения неэффективных затрат на содержание учреждений, повышение социальной привлекательности специальности, увеличение социальной ответственности менеджеров на всех уровнях противотуберкулёзной службы.

viskovaБольшой интерес собравшихся вызвал доклад главного детского фтизиатра Минздравсоцразвития профессора В.А.Аксеновой о применении Диаскинтеста в диагностике туберкулёза. Эта оригинальная отечественная разработка НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М.Сеченова. Тест представляет собой внутрикожное введение (техника идентична пробе Манту) рекомбинантных белков M.tuberculosis. Валентина Александровна отметила, что каждый второй ребёнок, наблюдаемый в ПТД, получает химиопрофилактику необоснованно. С помощью Диаскинтеста и проиходит отбор детей, которым точно показано применение противотуберкулёзных препаратов с превентивной целью. Благодаря высокой чувствительности и специфичности эта диагностическая методика способствует полноценной профилактике и раннему выявлению туберкулёза у детей и подростков.

В работе конференции принял участие эксперт ВОЗ Арвид Нюрнберг (Филха), который детально представил стратегию PAL. Эксперт ВОЗ, профессор, член-корреспондент РАМН А.О.Марьяндышев изложил проблему множественной и широкой лекарственной устойчивости при туберкулёзе (МЛУ и ШЛУ). Он отметил, что за каждым случаем возникновения резистентности к противотуберкулёзному препарату стоит какая-либо мутация в геноме микобактерии.  Формированию резистентности способствуют монотерапия, перерывы в лечении, нерациональное дозирование, низкое качество препаратов. Путями решения этой проблемы являются создание новой рациональной программы по контролю над туберкулёзом, разграничение потоков больных с бактериовыделением (БК+) и без него, создание отделений для больных с множественной лекарственной устойчивостью, социальная поддержка больных в период лечения.


Д.Соджио и Д.Миглиори изложили рекомендации Европейского Респираторного общества (ERS) по химиотерапии туберкулёза. ERS тесно сотрудничает со многими международными организациями, участвующими в борьбе с туберкулёзом, проводит обучение врачей и научные конференции и симпозиумы по фтизиатрии. В Евросоюзе наиболее неблагоприятная ситуация по туберкулёзу в Румынии. ERS рекомендует к широкому применению стратегию «Остановить туберкулёз» (Stop-TB). Было отмечено, что ключевым моментом является рациональная организация оказания помощи, адекватность схем и доз препаратов. Без этого никакие новые препараты не решат проблемы резистентности микобактерии.

miglioriniБольшой интерес вызвал доклад Дика Мензиеса из университета Мак Гилл (Канада). Он рассказал об изменениях в технологии ВОЗ по созданию руководств, основанных на доказательствах. Последний анализ 2215 источников литературы позволил сделать достаточно обоснованные выводы, в частности о том, что применение рифампицина в составе комплексной химиотерапии должно продолжаться не менее 6 месяцев, а 2-х месячный курс явно недостаточен, что интермиттирующий режим должен предусматривать не менее 3-х дней терапии в неделю. Докладчик отметил, что рандомизированных исследований режима повторного лечения больных туберкулезом, рекомендованного ВОЗ, не проводилось.

Представитель департамента «Stop TB» ВОЗ Маттео Зигнол изложил задачи и перспективы надзора на глобальном уровне за лекарственно-устойчивым туберкулёзом. Он отметил, что Россия могла бы стать первой крупной страной с качественной системой постоянного надзора за лекарственно-устойчивым туберкулёзом.

Конференция была очень представительной. Главные фтизиатры регионов России, заведующие кафедрами фтизиатрии и фтизиопульмонологии, торакальные хирурги, пульмонологи, врачи-лаборанты и бактериологи, эксперты международных организаций участвовали в работе пленарных и секционных заседаний посвященных также вопросам туберкулёза и ВИЧ-инфекции, лабораторной и генетической диагностики туберкулёза. Была проведена секция детского туберкулёза, в которой приняли участие профессора В.А.Аксенова, И.Ф.Довгалюк. Лекцию на пленарном заседании и отдельную секцию по лучевой диагностике туберкулёза провел главный рентгенолог Минздравсоцразвития профессор И.Е.Тюрин. С докладом о совершенствовании противотуберкулёзной помощи населению в новых условиях финансирования выступил главный фтизиатр МЗ Татарстана Р.Ш.Валиев.


borisovНа конференции были затронуты вопросы интеграции фтизиатрии и пульмонологии, в частности обсуждался вопрос о месте наблюдения больных микобактериозами, которых сегодня передают терапевтам или пульмонологам. Неоднократно подчёркивалась значимость ранней диагностики туберкулёза в общей врачебной сети.

На заключительном заседании конференции выступили все модераторы пленарных и секционных заседаний. В своём заключительном выступлении главный фтизиатр и торакальных хирург Минздравсоцразвития России Пётр Казимирович Яблонский отметил необходимость придания фтизиатрии большей социальной привлекательности, расширения функций фтизиатрических учреждений до центров дифференциальной диагностики лёгочных заболеваний. Профессор с болью говорил о том, что нередко при подозрении у больного туберкулёза он месяцами находится во фтизиатрическом учреждении, получает так называемую «тест-терапию», а потом его снимают с учета. За это время он теряет работу, а иногда и семью. Он призвал к более совершенной и быстрой диагностике, верификации диагноза.

Конференция завершилась созданием рабочей группы по фтизиатрии Минздравсоцразвития России, которую возглавил профессор П.К.Яблонский, и куда вошли руководители федеральных НИИ и главные врачи некоторых субъектов Российской Федерации. На вторую декаду 2011 года был запланирован Всероссийский съезд фтизиатров.

Алена Паранина