Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — достаточно частое гастроэнтерологическое заболевание у детей, в том числе и самого младшего возраста. Однако,  и гастроэнтерологи, и, тем более, педиатры, далеко не всегда учитывают это состояние при дифференциальной диагностике загрудинных болей, болей в животе, повторных рвот, срыгиваний и многих других симптомов, в том числе экстраабдоминальных [1].

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) у детей чаще возникает при незрелости нижнего гастроэзофагеального сфинктера, что проявляется его периодическим расслаблением и ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод. Выделяют следующие варианты ГЭР:

1. Физиологический (функциональный). Частота эпизодов рефлюкса с возрастом уменьшается, но степень их тяжести возрастает. В первые 3-4 месяца жизни у 65-70% после кормления за сутки наблюдается как минимум 1 эпизод обильного срыгивания (рвоты). Это обусловлено незрелостью нижнего пищеводного сфинктера, который созревает к 2-4 месяцам жизни. У таких детей нет факторов, предрасполагающих к патологическому рефлюксу (укороченный пищевод, гипертрофия пилорического отдела, внутричерепные геморрагии и т.д.), рост и развитие не страдают. У большинства детей к году после перехода к пище взрослых (более густой) и устойчивому вертикальному положению благополучно завершаются повторные эпизоды срыгивания и рвоты. Наличие этих расстройств в 1,5 года свидетельствует о высокой вероятности патологического ГЭР [2]. Определение ГЭР как физиологического или патологического строится на нескольких положениях. Во-первых, наличие характерных осложнений (дисфагия, одинофагия, боли за грудиной, эзофагит, стриктуры, нарушение развития и т.д.) и, во-вторых, изучение частоты и высоты рефлюкса, что определяется по результатам суточной рН-метрии в пищеводе [3].

2. Патологический ГЭР = гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

3. Вторичный ГЭР (обструкция выносного тракта желудка).


Истинная частота ГЭРБ в популяции неизвестна.

Развитию патологического ГЭР у детей, по сравнению со взрослыми, способствуют несколько факторов. Патологические роды нередко ведут к повышению внутричерепного давления и лёгкому возникновению рвоты. Пища младенцев преимущественно жидкая, они много времени проводят в положении лёжа на спине, объём желудка относительно небольшой, а для восполнения физиологической потребности в энергии (калориях) требуется большой объём жидкой пищи. Угол между осью пищевода и осью желудка (угол Гиса) у детей раннего и младшего возраста приближается к 1800, а у взрослых — к 900. Пищевод короткий и относительно шире, чем у взрослых. Перистальтика пищевода у недоношенных вялая, клиренс пищевода затруднён. Для них же характерно замедленное опорожнение желудка. Развитию ГЭРБ способствуют соляная кислота и пепсин желудочного сока, лизолецитин, трипсин и желчные кислоты. Саногенетическими факторами являются антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальный клиренс (очищение), резистентность слизистой оболочки пищевода, своевременная эвакуация содержимого желудка, контроль кислотообразующей функции желудка.

К развитию ГЭРБ предрасполагают:

  • ожирение (повышает внутрибрюшное давление). Само по себе снижение веса приводит к улучшению течения ГЭРБ. Снижение массы тела, традиционно рассматривающееся как признак ГЭРБ наблюдается только при эрозивных эзофагитах с анемией, при стриктурах пищевода.
  • переедание;
  • газированные напитки, кислые продукты;
  • привычка ложиться после еды;
  • сидение на корточках;
  • сутулость;
  • повышение внутрибрюшного давления;
  • пищевая аллергия;
  • замедленное опорожнение желудка;
  • курение;
  • алкоголь;
  • некоторые медикаменты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, диазепам и т.д.).

Клиническая картина ГЭРБ многообразна. У детей младшего возраста нет типичной симптоматики ГЭРБ. В этом возрасте заболевание проявляется повторными срыгиваниями и рвотами, криком при кормлении, плохим сном, бледностью, снижением аппетита, отставанием в росте и массе, упорной молочницей, повторными отитами и ларингитами, эпизодами апноэ, тахи- или брадикардии.


У более старших пациентов выделяют абдоминальные и экстраабдоминальные симптомы.

Абдоминальные симптомы:

  • изжога. Чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Результат длительного присутствия кислого желудочного содержимого в пищеводе.
  • ощущение кислоты во рту
  • отрыжка кислым или воздухом
  • боль за грудиной, у края мечевидного отростка, в эпигастрии. Боли при ГЭРБ могут иметь различный характер (жгучие, давящие, приступообразные, постоянные или непродолжительные, связанные с приёмом пищи, усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне). Возможна иррадиация в руку, челюсть, спину. Нередко отчётливо регистрируется вегетативный компонент: потливость, дрожь в теле.
  • икота
  • рвота
  • чувство раннего насыщения
  • тяжесть в животе после еды
  • метеоризм
  • дисфагия
  • одинофагия
  • горечь во рту.

Типичны стоматологические проявления ГЭРБ: эксфоллиативный хейлит, заеды, чувство жжения языка, обложенность задних 2/3 спинки языка, десквамативный глоссит, кариес медиальной поверхности срединных резцов (чаще верхних), быстрое образование зубного камня, веррукозная лейкоплакия, гингивит, парадондонтит.

Экстраабдоминальные симптомы:

  • лёгочные (бронхообструкция, хронический кашель, особенно в ночное время, апное, цианоз, бледность, рецидивирующая пневмония, интерстициальная пневмония и фиброз лёгких);
  • кардиологические (ангиноподобные боли, приступы сердцебиения, одышка, повышение артериального давления);
  • отоларингологические (хриплый голос, грубый лающий кашель, чувство кома в горле, рецидивирующий подсвязочный ларингит, гранулёмы и/или язвочки голосовых связок, фарингит, новообразования гортани, рецидивирующий отит, хронический ринит).

Дифференциальная диагностика проводится, в зависимости от возраста пациента, выраженности симптомов и наличия дополнительных признаков со всеми синдромами нарушенной эвакуации из желудка (гипертрофия привратника, стеноз 12-перстной кишки), трахеопищеводной фистулой, мальротацией кишечника, эзофагитом, пищевой аллергией и непереносимостью компонентов пищи, острым и хроническим гастритом, язвенной болезнью, грыжами диафрагмы, синдромом раздражённого кишечника и т.д.

Диагноз ГЭРБ может быть подтверждён многими методами, наиболее распространёнными и приемлемыми в педиатрической практике являются:

Пролонгированная пищеводная рН-метрия. Для этого рН-чувствительный электрод должен быть расположен на 87% расстояния от носа до нижнего сфинктера пищевода. Это определяется по формуле: (длина тела х 0,252 + 5 см) х 0,87. Трансназальное введение электрода предваряется локальным нанесением лидокаинового геля. Положение зонда контролируется эхографически или рентгенологически. Далее ведётся протокол наблюдения, где отмечаются периоды еды, питья, физической активности, рвоты. Начиная со 2-ого месяца жизни длительность рефлюкса более 10% времени наблюдения и/или выше нижней четверти пищевода говорит в пользу патологического ГЭР. Или снижение рН<4 в просвете пищевода более 1 часа рассматривается как патологический рефлюкс. Мониторирование рН в пищеводе позволяет выявить дистальный и проксимальный ГЭР, его частоту и тяжесть, связь с периодами апное, бронхообструкции, тахикардии и т.д., распределить приём препаратов.

Манометрия — чувствительный и высокоспецифичный метод. Позволяет оценить моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Эзофагогастродуоденоскопия непосредственно визуализирует состояние слизистой пищевода, обнаружить стриктуры, позволяет получить биоптат.

Рентгеновские исследования призваны обнаружить аномалии развития, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, скорость опорожнения желудка.

Сцинтиграфия призвана не столько диагностировать рефлюкс, сколько выявить аспирацию в лёгкие.

Лечение ГЭРБ длительное. Цель терапии — уменьшить частоту эпизодов рефлюкса, их длительность, снизить кислотность рефлюктанта. Но у некоторых больных рефлюктант содержит большое количество дуоденального сока, желчных кислот, трипсина. Кислотность пищеводного содержимого не изменяется, а симптомы ГЭРБ остаются. Такие пациенты нуждаются в консультации хирурга.

Лечение ГЭРБ начинается с изменения режима, питания, нормализации массы тела. У детей грудного возраста применяют загустители пищи (Нестергель), вертикальное положение после еды, уменьшение объёма кормления при увеличении частоты кормлений.

Антациды назначают в дозе 0,15-0,25 мг/кг на приём через 1 час после приёма пищи или «по требованию». Прокинетики (Цизаприд 0,2 мг/кг 2-3 раза или Метаклопрамид 0,1 мг/кг 3-4 раза) могут вызвать жизнеугрожающие нарушения ритма сердца или экстрапирамидные расстройства.

Антагонисты Н2-рецепторов (см. табл. 1) не уменьшают частоту рефлюксов, но уменьшают концентрацию кислоты в рефлюктанте. Их эффективность при назначении эквивалентных доз одинакова. Антагонисты Н2-рецепторов наиболее оправданы у детей с неэрозивными эзофагитами.

Назначение блокаторов протонной помпы оправдано у детей с хронической лёгочной патологией, неврологическими расстройствами. Их назначают утром с первым приёмом пищи.

В.М. Делягин1, Д.В. Фадеева2, А.В. Мызин1

1ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии, иммунологии, Москва;

2Областная детская клиническая больница, Санкт-Петербург.

Делягин Василий Михайлович — профессор Федерального научно-клиническогоцентра детской гематологии, онкологии, иммунологии

Литература:

1. Schwarz S., Hebra A. Gastroesophageal Reflux. // eMedicine, Last Updated: 18 January 2008. http://www.emedicine.com/ped/topic1177.htm

2. Gold B. Gastroesophageal reflux disease: could intervention in childhood reduce the risk of later complications? // American Journal of Medicine, 2004. — v. 117. —  Suppl. 5A. — 23S-29S.

3. Illing S., Claβen M. Klinikleitfaden Pädiatrie. / Urban & Fischer, München, 2000. — ss. 477, 479 — 480.