Гастропатологии у детей: комплексный подход к терапии


Гастропатологии у детей: комплексный подход к терапии Гастроэнтерологи отмечают, каждый пятый ребенок страдает той или иной патологией гастродуоденальной зоны. В основе проблемы — целый ряд факторов, среди которых неблагополучная экологическая обстановка, неправильное питание,  незнание родителей и врачей о мерах профилактики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Фармацевтическая промышленность наделила врачей целым рядом лекарственных препаратов для лечения гастропатологий. Однако, по мнению доцента кафедры госпитальной педиатрии КГМУ Раушана Нуровича Мамлеева, прежде чем начинать лечение необходимо установить психологический статус ребенка. Подробнее о лечении гастропатологий у детей в нашей статье.

—  Раушан Нурович, скажите, какие заболевания лидируют в структуре болезней гастродуоденальной зоны у детей?

— Если говорить о гастродуоденальной зоне, лидирующие позиции занимают воспалительные заболевания — поверхностные, неэрозивные гастродуодениты. Однако, стремительно «поднимают голову» и эрозивно-язвенные поражения. Это связано прежде всего с экологической экспансией, ухудшением качества пищи и воды. Более того, сегодня некоторые диетологи и гастроэнтерологи пытаются «защитить» такие напитки, как «кола», приводя в качестве доказательств тот факт, что в ней содержится ортофосфорная кислота, необходимая для развития детского организма. Но насколько она безопасна? Если у ребенка отмечается повышенная желудочная кислотность, то с попаданием еще и фосфорной кислоты может развиться повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки, тем более, что кола — это газированный напиток, следовательно, кислота под давлением будет диффундировать вглубь слизистой и достаточно быстро повреждать ее. Кроме того, кислота будет забрасываться и в пищевод, тем более что еще один компонент – кофеин – снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. И это – только один пример, а таких патогенных факторов все больше и больше.

Следует особо остановиться на «инфекционной» теории  гастродуоденальной язвы. Конечно, открытие H.pylori было новой страницей в изучении гастродуоденальной патологии, однако, как это казалось поначалу, не стало последней в изучении этой проблемы. Еще Луи Пастер отмечал, что «наука развивается, каждые 25 лет отрицая саму себя». В 80-90 годы XX века сторонники инфекционной теории поспешно отвергли пептические, диетические, нейро-вегетативные теории.  Сегодня стало ясно, что нельзя решить проблему эрозивно-язвенных заболеваний, только избавившись от бактерии H.pylori. Однако, к большому сожалению, нередко сам факт выявления у пациента H.pylori побуждает врача к немедленной эрадикационной терапии, даже при отсутствии язвы. Сегодня насчитывается уже несколько десятков ее штаммов, обладающих разной патогенностью и разной чувствительностью к антибиотикам, накапливается научный материал, из которого следует, что не во всех случаях необходимо бороться с H.p. Так например, в Израиле проводились исследования, которые показали, что солдаты, инфицированные H.pylori, реже госпитализируются по поводу диареи, чем те, у кого H.pylori нет. Это говорит о том, что в экстремальных природных условиях эта бактерия может стать защитой от более серьезных инфекций,  поражающих нижние отделы кишечника. Следовательно, отношение к H.p. не должно быть огульно-антагонистическим.

— То есть, современные представления о язве желудка, как инфекционной болезни, неоднозначны?


— Они будут трансформироваться. Будет понимание того, что не во всех случаях H.pylori вредна. А если и необходимо с ней бороться, то делать это надо умело, понимая, что у этой бактерии быстро вырабатываются новые механизмы антибиотикорезистентности. Некоторые врачи уже для стартовой терапии назначают одновременно три антибактериальных препарата, в том числе – резервные, удлиняя курс эрадикационной терапии до двух и более недель, абсолютно забывая, что «полем» этой битвы является человек, а тем более ребенок. Чем больше препаратов и чем дольше мы их назначаем, тем больше возможность реализации их побочных эффектов. Достаточно вспомнить проблему дисбактериоза, ведь назначая такие препараты, как метронидазол, тинидазол, «защищенные» пенициллины и тетрациклин, мы достаточно быстро подавляем бифидобактерии и лактобактерии – анаэробы, являющиеся представителями кишечной нормофлоры, и ребенка, у которого зажила язва, мы начинаем лечить от дисбиоза кишечника. Если говорить о стартовой терапии противоязвенными препаратами, сегодня используются Н2-гистаминоблокаторы или ингибиторы протоновой помпы совместно с амоксициллином и кларитромицином. При этом приходится признать, что язвенная болезнь молодеет, и если у родителей язва «дебютировала» в юности, то у их детей она может манифестировать и до 10 лет. И это при том, что многие препараты согласно инструкции не разрешены не только до 12 лет, но и вообще «в детском возрасте»!

— Тем не менее, в педиатрической практике они используются?

— Конечно, но практика назначения лекарств off-label в возрастном аспекте становится все более непопулярной в наше просвещенное время, и требует от врача четкого соблюдения юридических норм. Кроме того, с каждым годом мы узнаем о «новых» побочных эффектах казалось бы знакомых препаратов.  Например, кларитромицин мы знаем как эффективный препарат, проникающий внутрь клеток организма, в т.ч. в макрофаги, в которых может «спрятаться» H.pylori. Однако, появились данные, что этот препарат может вызывать суицидальные намерения. Это вовсе не значит, что от него следует отказаться, но игнорировать эти данные нельзя, и следует трижды подумать о безопасности его назначения подростку с признаками психопатии, особенно, в тех случаях, когда на фоне терапии мы не можем наблюдать его постоянно. Продолжая эту тему, хочется напомнить, что метронидазол, также активно используемый для эрадикации Н.р., вызывает дисульфирамоподобную реакцию, а ведь подростки сейчас рано знакомятся со спиртным.

— То есть фармацевтическая промышленность сегодня не может предложить универсальное лекарственное средство для лечения H.pylori у детей, не имеющее побочных реакций?


— К сожалению, нет. Да и для взрослых эта проблема еще не решена. Взрослые также остаются беззащитными перед дисбактериозом, гепатотоксичностью метронидазола, панкреотоксичностью тетрациклина.

— Какие схемы лечения язвенной болезни у детей вы используете в своей практике с учетом антибиотикорезистентности штаммов Н.pylori?

— Необходимо разделять впервые выявленную язву и рецидивы болезни, которые могут быть вызваны и повторной контаминацией (как тут не вспомнить про «болезни грязных рук»), и наличием резистентности. При впервые выявленной проводится эрадикационная терапия продолжительностью семь-десять дней, используется так называемая тритерапия. При ее неэффективности назначается более агрессивная квадритерапия, с добавлением препаратов висмута и антибиотиков «резерва», которая продлевается до двух недель. Заметьте: с каждым очередным «Маастрихтским консенсусом» терапия становится все более агрессивной, мы увеличиваем количество препаратов, длительность терапии, но природу ведь не обманешь! Джек Лондон как-то сказал: «У природы есть много способов доказать человеку его ничтожность». Через призму этой фразы просвечивают и антибиотикорезистентность, и побочные реакции. Необходимы качественно новые подходы и решения, в частности, нужно научиться медикаментозно нейтрализовать то «оружие», которым пользуется бактерия — уреазу, и тем самым лишить ее патогенности.

— Какое место занимают антациды в алгоритмах лечения кислотозависимых заболеваний у детей? Каковы показания для их назначения?

— Эта группа препаратов – невсасывающиеся антациды — известна нам еще со времен появления Алмагеля. До сих пор в практике широко используются такие препараты как Маалокс, Фосфалюгель, Гастал. Антациды — это неплохая альтернатива гипосекреторным противоязвенным препаратам, потому что они нейтрализуют избыток кислоты, образуют защитную пленку на поверхности желудка, способствуют эпителизации, регенерации. Тут уместно вспомнить и о таких причинах патологии желудка, как рефлюкс желчи, оказывающей выраженное токсическое действие на слизистую желудка, и о НПВС-ассоциированной гастродуоденопатии, которую вызывают отнюдь не только аспирин и диклофенак. Антациды могут и здесь быть полезны, особенно, если из-за возрастных ограничений не разрешены ингибиторы протоновой помпы. Вообще, иногда достаточно посмотреть на язык ребенка. На фоне гиперацидности и рефлюкса кислоты язык обложен белым налетом, на нем также остаются следы от зубов, и отследить эффективность медикаментозного повышения рН желудочного сока можно, каждый день наблюдая «зеркало желудочно-кишечного тракта». По языку можно многое понять, например, если корень языка окрашен в желтовато-коричневый цвет, это значит, что желчь забрасывается в желудок (дуодено-гастральный рефлюкс), а одной эрадикацией и гипосекреторной терапией рефлюкс-гастрит не вылечить, нужны препараты, улучшающие моторику желудочно-кишечного тракта. 

— Среди диагностических методов — естественно УЗИ и ФГДС?

— Да, фиброскопия позволяет разрешить многие диагностические затруднения. Особенно важно проведение ФГДС во взрослой практике, это необходимость, поскольку есть риск пропустить опухоль, в т.ч. — изъязвленную. Начиная лечить «желудок» без ФГДС, упускается время диагностики опухоли,  а это значимо влияет на прогноз.

Говоря о диагностике, нельзя не отметить, что при гастродуоденальных заболеваниях у детей специалисты нередко забывают о том, что и язва, и рефлюкс, и дуоденостаз могут быть проявлением психосоматического заболевания. Нередко «больной желудок» является реализацией психологического неблагополучия ребенка, который может быть и не инфицирован H.pylori. Понятно, что по отношению к такому ребенку противоязвенная терапия будет не так актуальна, как психофармакокоррекция. На практике бывали случаи, когда пациентов удавалось вывести в период ремиссии после двух неэффективных курсов антихеликобактерной терапии, только благодаря анализу их психологического состояния. Выявление тревоги, страха, не проявляющейся открыто агрессии, чувства вины обусловливают включение в терапию транквилизаторов и «малых» нейролептиков, психотерапии. Необходимо комплексно подходить к проблеме диагностики и лечения гастродуоденальной патологии. Важно делать акцент не только на эрадикации H.pylori, но и выяснить, насколько уютно чувствует себя ребенок в семье, в школе.

Альфия Хасанова