Где тонко, там и ошибки в диагностике диссеминаций


Где тонко, там и ошибки в диагностике диссеминаций «Сколько людей, столько и мнений», говорят  в народе. В большинстве своем, эта фраза никак не соотносится с медициной, где  есть стандарты, правила, единые тактики ведения и лечения пациентов. Однако, когда речь заходит о диссеминированных заболеваниях легких (ДЗЛ)  врачи невольно  «держат в уме»  возможность разносторонних заключений. Проблема в том, что большинство ДЗЛ — это заболевания не ясной природы и для их диагностики необходим огромный, можно даже сказать гигантский  багаж знаний по пульмонологии, который, к сожалению, есть не у каждого врача общей практики. Однако дифференциальная диагностика ДЗЛ представляет собой значительную трудность не только для терапевтов, но также и фтизиатров, пульмонологов, онкологов.  Об этой проблеме мы поговорили с главный внештатным специалистом фтизиатром МЗ РТ, заведующим кафедрой фтизиатрии и пульмонологии КГМА, заслуженным врачом РФ и РТ, профессором Равилем Шамиловичем Валиевым.

Как говорится, мнений много, а истина одна. Такая простая.

— По каким причинам дифференциальная диагностика ДЗЛ является проблемой для врачей различных специальностей?

— Дифференциальная диагностика ДЗЛ является ответственным этапом работы пульмонолога, от эффективности которой зависит жизнь больного. Необходимо учитывать, что существует около 150 заболеваний, способных вызывать диссеминированные изменения в легких. Некоторые из них встречаются довольно часто: туберкулез, диссеминированный рак, пневмония, пневмокониозы, саркаидоз, «застойное легкое» при сердечно-сосудистой недостаточности. Другие же встречаются гораздо реже. К ним мы относим различные гранулематозы:  гранулематозы Вегенера, гистиоцитоз Х, который включает в себя еще несколько различных заболеваний, кроме этого нельзя терять из виду альвеолиты различного типа. Существует  еще ряд других, менее известных  заболеваний.  И становится понятно, что лечащему врачу невозможно знать весь  спектр этих заболеваний, к тому же не у каждого врача за всю его практику появится подобный клинический случай. Относить их к группе редких болезней никак нельзя. Диагностические ошибки у этих больных составляют 75–80%, а адекватная специализированная помощь им оказывается обычно в среднем через  два года после возникновения первых признаков заболевания, что отрицательно влияет на эффективность лечения и прогноз. Следует отметить, что диагностика диссеминаций настолько сложна, что в некоторых случаях даже патоморфолог, исследующий  данные биопсии  не может дать уверенного стопроцентного диагностического ответа.  Однако в случаях, когда возникает вторичный поликистоз легких, морфологическая картина бывает очень однообразной и выявить в следствие этого причину, приведшую к диссеминированным изменениям в легких бывает весьма сложно. Задача пульмонолога в процессе  ведения таких пациентов в первую очередь состоит в том, чтобы исключить, либо подтвердить наиболее часто встречающиеся патологии. После этого должен быть проведен гистологический анализ, который позволит установить этиологическую причину начала заболевания. Когда речь идет в целом о диссеминациях мы подразумеваем диссеминации конфигурации корня легких, что может возникать за счет увеличенных лимфоузлов и расширенных сосудов. В этом случае необходимо дифференцировать саркоидоз, карциноматоз, «застойной легкое», первичный туберкулез у молодых людей, туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией. Но если отмечается диссеминация с выпотом и температурой, сердечно-сосудистая патология исключается, если диссеминация с выпотом и без температуры — туберкулез.

Проблема заключается еще и в том, что таким больным в общей амбулаторной сети не уделяют достаточного внимания. Это, пожалуй, связано и с недостатком профессионалов — сегодня в республике работает всего 15-20 пульмонологов. Поэтому на базе   Республиканского туберкулезного диспансера МЗ РТ  кафедра фтизиатрии и пульмонологии КГМА провела профессиональную переподготовку 19 фтизиатров по специальности «Пульмонология».


Какой из методов функциональной диагностики будет наиболее оптимальным?

— Конечно, без компьютерной томографии (КТ) в дифференциальной диагностике не обойтись. Обзорная рентгенограмма – основная методика при подозрении на заболевание органов дыхания, к сожалению, дает до 50% ошибок при ДЗЛ. А  КТ высокого разрешения – сегодня основная рентгенологическая методика, которая позволяет оценить не только распространенность процесса, но и проследить за его динамикой. Сегодня возможности функциональной диагностики  широки настолько, что можно посмотреть имеется ли альвеолярно-капиллярный блок, проследить насыщение легких кислородом и другое.   В зависимости от диагностических возможностей КТ все ДЗЛ делятся на три  категории.

— Какой из биопсийных методов будет использован в качестве начальной процедуры?

— Безусловно,  исследование биопсийного материала является одним из важнейших, информативных методов дифференциальной диагностики ДЗЛ. Однако, как уже было сказано, даже патоморфологи в некоторых случаях не могут дать правильного ответа.   Наиболее распространенные методы получения биопсийного материала — это трансбронхиальная биопсия легкого, трансторакальная, видеоторакоскопическая и открытая биопсия легкого. Такая работа должна проводится несколькими специалистами одновременно.  Однако у нас эта работа поставлена не на самом высоком уровне. В некоторых центрах есть профессионал морфолог, но нет бронхолога, в других  наоборот. Это конечно, добавляет трудность в процесс диагностики.


— Однако несмотря на имеющиеся диагностические возможности единая диагностическая тактика отсутствует. Какой она все же будет?

— Диагностический алгоритм при работе с больными ДЗЛ должен состоять из нескольких  обязательных компонентов: необходимо тщательное исследование анамнеза и клинической симптоматики заболевания, как уже было сказано, необходимо проведение КТ, и конечно, исследование биопсийного материала.  Все остальные методы исследования вносят свой определенный вклад в диагностический процесс и должны использоваться в качестве дополнительных для более детальной, индивидуальной характеристики каждого больного.  Очень важна ранняя диагностика, которая сможет  повысить эффективность лечения и не допустить   принадлежности болезни к более тяжелой нозологической форме. Для этого необходим тандем нескольких специалистов, чтобы повысить эффективность всех методов диагностики.

Какие ошибки допускают специалисты при дифференциальной  диагностике ДЗЛ?

— Надо сказать, что от ошибок не застрахован никто, потому что повторюсь, большинство ДЗЛ имеют неясную природу. Бывает, что одни и те же данные  анализов рассматривают  сразу  несколько морфологов, и каждый может высказать свою точку зрения.  То есть сегодня даже патоморфолог не является   «последней инстанцией» в диагностике ДЗЛ. Только комплексный анамнез, катамнез позволит решить многочисленные вопросы, которые возникают в процессе установления диагноза.

Альфия Хасанова