Гендерные особенности развития фибрилляции предсердий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Обследованы 117 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет с СД2: рецидивы ФП зафиксированы у 19 мужчин и 53 женщин. Выявлено, что мужчины моложе женщин, имеют большую окружность талии, более выраженную гипертриглицеридемию, более высокий НОМАIRindex и более низкую чувствительность к инсулину (НОМА2%S); у мужчин — большая дилатация левого предсердия при эхокардиографии. Инсулинорезистентность является значимым фактором риска возникновения ФП при СД2 и у мужчин (ОR 20; 95%CI 3,2-133; р=0,001), и у женщин (ОR 5,8; 95%CI 2,2-15,5; р=0,001). Очевидно, за счёт более высокой инсулинорезистентности мужчины с СД2 имеют больше шансов для развития ФП в более молодом возрасте, чем женщины.

Gender characteristics of atrial fibrillation in patients with type 2 diabetes 

The study included 117 patients aged 40 to 80 years with type 2 diabetes: AF recurrences were recorded in 19 men and 53 women. Noted that men younger women, have a higher waist circumference, hypertriglyceridemia, higher HOMA IRindex and lower insulin sensitivity (HOMA2%S); men have a great dilatation of the left atrium. Insulin resistance is a significant risk factor for AF in patients with DM2 in men (OR 20, 95% CI 3,2-133; p = 0.001) and women (OR 5.8, 95% CI 2,2-15,5; p = 0.001). Obviously, due to the higher insulin resistance men with DM2 are more likely to develop AF at a younger age than women. 

C начала 21 века всё чаще публикуются данные, убедительно демонстрирующие гендерные различия в распространённости и исходах кардиоваскулярной патологии. Так, в течение последних 20 лет отмечено, что уровень сердечно-сосудистой заболеваемости у мужчин снижается, при этом устойчиво повышается среди женщин. Установлено, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются «убийцей» №1 для женщин и что в Европе женщины гораздо чаще умирают от кардиальной патологии в сравнении с мужчинами (55% женщин против 43% мужчин). По данным Kaiser Permanente Study, улучшение выживаемости при сердечно-сосудистой патологии в большей степени выражено у мужчин (Heart and Stroke Statistics, 2009) [1]. Прогрессирующее распространение ССЗ объясняется и тем фактом, что нередко у одного больного выявляется не одна, а несколько кардиальных и метаболических проблем, взаимно подпитывающих и отягощающих друг друга. Известно, что абдоминальный тип отложения жировой клетчатки ассоциируется с увеличением распространённости артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета 2 типа (СД2), ИБС с последующим развитием гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), расширением левого предсердия и развитием сердечной недостаточности. В свою очередь, согласно результатам Фрамингемского эпидемиологического исследования, сердечная недостаточность, ИБС и, кроме того, клапанная патология сердца являются частыми кардиальными предикторами развития такого распространённого нарушения ритма сердца, как фибрилляции предсердий (ФП). В этом же исследовании доказано что АГ и СД были значимо и независимо связаны с частотой развития ФП даже после стандартизации данных с учётом возраста и других предрасполагающих факторов, увеличивая риск развития этой аритмии в 1,5 раза [2, 3]. Согласно данным ВОЗ, избыточный вес и ожирение имеют более 30% жителей планеты, и их количество прогрессивно увеличивается. Метаболический синдром рассматривается как совокупность метаболических нарушений, в основе которых лежат абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность периферических тканей, завершающиеся развитием СД2 типа и/или сердечно-сосудистых заболеваний [4, 5]. Сочетание метаболических нарушений вокруг инсулинорезистентности приводит к ускоренному развитию атеросклероза. При оценке прогностических эффектов СД2 в исследованиях, где они оценивались с учетом пола, коронарная и сердечно-сосудистая заболеваемость/смертность была выше у женщин [6].

ФП представляет собой часто встречающуюся в клинической практике разновидность аритмии, на долю которой приходится 1/3 госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма. Распространённость этого нарушения ритма увеличивается с возрастом. Начиная с 2001-2004 годов, эту патологию начинают описывать как новую сердечно-сосудистую эпидемию: указывается, что частота распространённости ФП за последние 50 лет возросла в 2,5 раза [7]. При наличии ФП ухудшается качество жизни больных, в 7-17 раз увеличивается риск развития ишемических инсультов (тромбоэмболические осложнения ФП), прогрессирует сердечная недостаточность и в 2 раза увеличиваются показатели смертности в сравнении с больными с синусным ритмом [2]. Во Фремингемском исследовании отмечено, что распространённость ФП в популяции и частота возникновения новых случаев этой аритмии выше у мужчин и при этом не соответствует ни старению популяции, ни изменениям, связанным с возникновением клапанной патологии сердца или ИБС [2, 3]. Распространённость СД2 в европейской популяции выше у женщин старшей возрастной категории. При этом в последнее время появились сообщения о том, что СД2 является как благоприятным фоном для реализации факторов риска ФП, так и самостоятельным фактором, предрасполагающим к развитию ФП.

Сведения о гендерных взаимоотношениях СД2 и ФП противоречивы. Принимая во внимание тенденцию к увеличению продолжительности жизни и старению населения, сведения о стремительном распространении абдоминального варианта ожирения и ассоциированных с ним нарушений углеводного обмена, увеличении распространённости ФП с возрастом, необходимо уточнить, имеются ли гендерные различия при развитии этой аритмии у пациентов СД2.

Цель исследования

Провести сравнительную оценку клинико-инструментальных показателей у больных СД2 и хронической персистирующей ФП и при отсутствии аритмии в зависимости от пола больного; определить факторы риска развития ФП при СД2 у мужчин и у женщин.

Материал и методы

Обследованы 117 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет с СД2: рецидивы ФП зафиксированы у 19 и отсутствовали у 13 мужчин (средний возраст 57,9±8,4 и 58,7±12,2 лет соответственно); рецидивы ФП зафиксированы у 53 и отсутствовали у 32 женщин (возраст 69,4±8,3 и 65,4±10,7 лет соответственно). СД 2 типа установлен в соответствии с критериями ВОЗ (1999). ФП устанавливали по характерным ЭКГ признакам: замещение предсердных зубцов Р волнами фибрилляции (f) различных размеров и формы, сопровождающихся неритмичными сокращениями желудочков [2]. Критерии исключения: перманентная (постоянная) форма ФП, гемодинамически значимые пороки сердца, инфаркт миокарда с Q в анамнезе, аневризма сердца. При измерении клинического АД и по данным самоконтроля оценивали систолическое (САД) и диастолическое АД (ДАД). АГ зафиксирована практически у всех пациентов. Оценили длительность анамнеза ожирения, АГ, ФП, СД2 (табл. 1). Определены индекс массы тела (ИМТ, кг/м²), окружность талии (ОТ, см). Концентрацию глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидазным методом, гликозилированный гемоглобин (HbA1c,%) иммунотурбидиметрическим методом. Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводили по формуле Кокрофта-Гаулта (мл/мин). Рассчитывали индекс инсулинорезистентности (НОМАIRindex) по уровню инсулина (мкМе/мл), определённого иммунохемилюминесцентным методом, и глюкозы; НОМАIRindex более 2,77 оценивали, как инсулинорезистентность [8, 9]. С помощью компьютерной модели оценивали НОМА2-IRindex (норма 1,0), функциональную способность бета-клетки поджелудочной железы (HOMA2-%В, норма 100%) и чувствительность к инсулину (НОМА2-%S, норма 100%) [9]. Общий холестерин (ОХ, ммоль/л), триглицериды (ТГ, ммоль/л), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП, ммоль/л) определяли стандартным ферментативным методом. Экскрецию альбумина (МАУ) с мочой за сутки (мг/сут) исследовали иммунотурбидиметрическим методом. Для оценки структурно-геометрических и функциональных показателей миокарда проводили эхокардиографию (Эхо КГ) на аппарате Vivid3Pro (США). Оценили Эхо КГ показатели: конечно-диастолический (переднезадний) размер левого предсердия (КДР ЛП, мм), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ, мм), толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, мм) и межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖП, мм), индекс относительной толщины стенок левого желудочка (ОТС ЛЖ, мм) как отношение суммы толщины ЗСЛЖ и МЖП к КДР ЛЖ; конечно-систолический (КСО ЛЖ, мл) и конечно-диастолический объёмы левого желудочка (КДО ЛЖ, мл); давление в лёгочной артерии в систолу с использованием градиента на трёхстворчатом клапане (СДЛА, ммртст); фракцию выброса левого желудочка по методу Симпсона (ФВ ЛЖ, %) [10]. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, гр) определяли по формуле Devereux R., Reichek N. (1977) в соответствии Penn-convention; индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, гр/м²) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (Devereux R., 1984). Критерием ГМЛЖ считали значения ИММЛЖ ≥125 г/м² для мужчин и ≥110 г/м² для женщин (ЕОК, ЕОГ 2004, 2007). Выделяли типы геометрии левого желудочка: концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (КГМ ЛЖ) — ИММЛЖ более указанных критериев ГМЛЖ, ОТС ЛЖ ≥0,45; эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (ЭГМ ЛЖ) – имеются критерии ГМЛЖ, ОТС ЛЖ менее 0,45; концентрическое ремоделирование – ИММЛЖ ниже указанных критериев ГМЛЖ, ОТС ЛЖ более 0,45 [11, 12]. Для оценки диастолической функции левого желудочка исследовали трансмитральный диастолический поток [13].

Статистическая обработка: результаты описания количественных признаков, имеющих нормальное или близкое к нормальному распределение, представлены в виде (М±σ), где М — выборочная средняя величина, σ – выборочное стандартное отклонение; при отличии выборочного распределения от нормального — в виде медианы и интерквартильного интервала (Me [Q₁; Q₃], где Ме — медиана; Q₁-1(25%) квартиль; Q₃-3(75%) квартиль). При оценке значимости различий между двумя группами количественных показателей использовали 2 тип критерия Стьюдента для равных дисперсий и 3 тип для теста с неравными дисперсиями; для непараметрических параметров – критерий Манна-Уитни. Оценку вероятности равенства дисперсий производили с помощью F-теста. Для выявления различий между группами по качественным признакам использовали критерий χ². Риск развития ФП у пациентов с СД2 оценивали с помощью показателя отношение шансов (ОR), который рассчитывали на основе таблиц сопряжённости. Рассчитывали доверительный интервал для OR по методу Woolf (95% CI), достоверность ОR оценивали через c2 с поправкой Йетса. Критический уровень значимости < 0,05 [14, 15].

Результаты и их обсуждение

Несмотря на то, что не установлено различий в длительности СД2, больные с ФП в сравнении с больными без аритмии, имели не только худшие антропометрические и Эхо КГ параметры, но и худшие метаболические показатели. Так, и у мужчин, и у женщин с СД 2 и ФП в сравнении с пациентами без аритмии отмечены большая окружность талии (р=0,046 для мужчин, р=0,039 для женщин по данному показателю); выявлен неблагоприятный липидный спектр: снижение ЛПВП у обоих полов, а у женщин и более значительная гипертриглицеридемия (р=0,016); установлена большая инсулинорезистентность (р=0,009 для мужчин и р=0,031 для женщин), более высокий уровень инсулина (р=0,025 для мужчин и р=0,035 для женщин), более значительное снижение чувствительности к инсулину (оценено по показателю НОМА2 %S) – у мужчин с ФП (р=0,028) (табл. 1, 2).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика клинико-метаболических показателей у мужчин с СД2 и ФП, либо при отсутствии аритмии

Примечание: ♦ — результат получен при использовании критерия Манна-Уитни

Таблица 2.

Сравнительная характеристика клинико-метаболических показателей у женщин с СД2 и ФП, либо при отсутствии аритмии

Примечание: ♦ — результат получен при использовании критерия Манна-Уитни

У больных СД2 с ФП выявлен более высокий уровень суточной альбуминурии (р=0,044 для мужчин и р=0,017 для женщин), у женщин — значимое снижение СКФ (р=0,016) (табл. 1, 2). При инсулинорезистентности и нарушениях углеводного обмена различной степени предполагается воздействие на структуру миокарда свободных жирных кислот, инсулиноподобного фактора роста, конечных продуктов неферментативного гликозилирования, которые усугубляют ремоделирование миокарда [16]. Более выраженные метаболические изменения у пациентов с ФП, выявленные в нашем исследовании, сопровождались и структурными изменениями миокарда: так у представителей обоих полов выявлена дилатация левого предсердия (р=0,027 для мужчин и р=0,02 для женщин), увеличение КСО ЛЖ (р=0,039 для мужчин и р=0,018 для женщин) (табл. 3, 4).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика структурно-геометрических и функциональных показателей миокарда у мужчин с СД2 и ФП, либо при отсутствии аритмии

Таблица 4.

Сравнительная характеристика структурно-геометрических и функциональных показателей миокарда у женщин с СД2 и ФП, либо при отсутствии аритмии

У женщин с ФП выявили большее увеличение ИММЛЖ (р=0,04) и преобладание пациенток с КГМ ЛЖ (р=0,017) (табл. 4). В Фремингемском исследовании установлено, что увеличение размеров левого предсердия и левого желудочка, а также ГМЛЖ являются предикторами развития ФП. В свою очередь, изменения Эхо КГ показателей у пациентов с СД2 и аритмией, выявленные в нашем исследовании, могут быть связаны и с эпизодами ФП в анамнезе, и с ремоделированием миокарда на фоне АГ, но не исключено влияние на эти показатели антропометрических и метаболических факторов. Результаты ряда исследований [17] свидетельствуют о том, что ремоделирование миокарда левого желудочка в популяции не может быть объяснено только вариабельностью гемодинамической нагрузки и адаптацией организма к повышению АД, так стимулами для развития ГМЛЖ могут являться пол и антропометрические характеристики человека [17, 18]. Суточная потеря альбумина с мочой (МАУ) может быть и следствием повышения АД, и изменений показателей метаболизма, сопутствующих АГ и СД 2: уровень МАУ, как отражение эндотелиальной дисфункции, у пациентов с АГ и ожирением связан и с уровнем АД, и с изменённой резистентностью к инсулину, и с повышением уровня триглицеридов плазмы и снижением ХС ЛПВП [19]. У обследованных пациентов с ФП установлен более высокий уровень МАУ и более выраженные изменения миокарда, что может свидетельствовать об усугубляющем влиянии МАУ на ремоделирование миокарда, и, возможно, на развитие самой ФП. В нашем исследовании выявляется явное преобладание женщин старшей возрастной категории, что соответствует данным статистики о половой распространённости СД2 в европейской популяции. При сравнении показателей у представителей обоих полов, имеющих СД2 и ФП, отмечено, что мужчины моложе женщин (p<0,001), имеют большую окружность талии (р=0,036), более выраженную гипертриглицеридемию (р=0,041), более высокий НОМА IRindex (р=0,033) и более низкую чувствительность к инсулину (НОМА2%S) (р=0,027) не различаясь по НОМА2%В (р=0,891) (табл. 5).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика клинико-метаболических и структурно-функциональных показателей миокарда у пациентов с СД2 и ФП в зависимости от половой принадлежности

Примечание: ♦ — результат получен при использовании критерия Манна-Уитни

Существенной разницы в Эхо КГ показателях между мужчинами и женщинами не выявлено, но у мужчин большая дилатация ЛП (возможно за счёт антропометрических особенностей). Очевидно, именно большая выраженность метаболических изменений приводит к развитию ФП в более раннем возрасте у мужчин с СД2. После выявленных различий между больными с аритмией и при её отсутствии, провели расчёт факторов риска возникновения ФП при СД2. Инсулинорезистентность является значимым фактором риска возникновения ФП при СД2 и у мужчин (ОR 20; 95%CI 3,2-133; р=0,001), и у женщин (ОR 5,8; 95%CI 2,2-15,5; р=0,001).

Заключение

Развитие ФП у представителей обоих полов с СД2 происходит в условиях значительных нарушений углеводного и липидного обменов, поражения почек. Очевидно, за счёт высокой инсулинорезистентности мужчины с СД2 имеют больше шансов для развития ФП в более молодом возрасте, чем женщины. Доминирование женщин среди пациентов с СД2 и общий фактор риска развития ФП, а именно инсулинорезистентность, сглаживают половые различия.

Е.Л. Онучина, О.В. Соловьёв, С.Г. Онучин, О.В. Мочалова, А.О. Поздняк

Кировская Государственная медицинская академия

Казанская Государственная медицинская академия 

Онучина Екатерина Леонтьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии Кировской государственной медицинской академии

Литература:

1. Kaiser Permanente Study улучшение выживаемости при сердечно-сосудистой патологии в большей степени выражено у мужчин // Heart and Stroke Statistics. — 2009.

2. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation — executive summary // Eur. Heart. J. — 2006. — Vol. 27. — P. 1979-2030.

3. Kanel W.B., Benjamin E.J. Status of epidemiology of atrial fibrillation // Med. Clin. North. Am. — 2008. — Vol. 92, № 1. — P. 17-40.

4. Шестакова М.В., Брескина О.Ю. Инсулинорезистентность: патофизиология, клинические проявления, подходы к лечению // Consulium. medicum. — 2002. — T. 10, № 4. — C. 523-527.

5. Шестакова М. В., Бутрова С.А., Сухарева О.Ю. Метаболический синдром как предвестник развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний // Терапевтический архив. — 2007. — № 10. — C. 5-8.

6. Murphy N.F. Long-term cardiovascular consequences of obesity: 20-year follow-up of more than 15 000 middle-aged men and women (the Renfrew–Paisley study) // European Heart Journal. — 2006. — Vol. 27. — P. 96-106.

7. Александров А.А. Мерцательная аритмия: новый лик сахарного диабета в 21 веке // Сахарный диабет. — 2011. — № 1. — С. 53-60.

8. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. — М.: Media Medica. — 2004. — C. 47-49.

9. Wallace T., Levy J., Matthews D. Use and Abuse of HOMA modeling // Diabetes Care . — 2004. — Vol. 27. — P. 1487-1495.

10. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. — М.: Мир, 2005.

11. Ganau A., Devereux R., Roman M.J. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // Am. Coll. Cardiology. — 1992. — Vol. 19. — P. 1550-1558.

12. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of Arterial Hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2007. — Vol. 25. — P. 1105-1187.

13. Paulus W.J., Tschöpe C., Sanderson J.E. et al. How to diagnose diastolic heart failure? A consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 2539-2550.

14. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. — М.: Медицина, 1988. — C. 34-67.

15. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Перевод с англ. — М.: Практика, 1999. — 459 с.

16. Taegtmeyer H., McNulty P., Young M.E. Adaptation and maladaptation of the heart in diabetes: part I; general concepts // Circulation. — 2002. — Vol. 105. — P. 1727-1733.

17. Конради А.О., Рудоманов О.Г., Захаров Д.В. и др. Варианты ремоделирования сердца при гипертонической болезни – распространённость и детерминанты // Терапевтический архив. — 2005. — Vol. 9. — P. 8-16.

18. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Сафарова А.Ф. др. Непропорционально высокая масса миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией: клинические ассоциации и особенности ремоделирования // Кардиология. — 2008. — Vol. 8. — P. 19-28.