Гепатоцеллюлярный рак (эпидемиология, лучевая диагностика, современные аспекты лечения)


УДК 616-073.7: 616-006: 616-036.22: 616.22-08

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) — полиэтиологическое заболевание, однако ведущими этиологическими факторами являются хронические гепатовирусные инфекции: 75-80% ГЦР носят вирусный характер. Проведение вакцинации от гепатита В значительно снижает риск развития ГЦР. Ранняя диагностика ГЦР с проведением скрининга УЗИ и дифференцированным использованием современных высокотехнологических методов медицинской визуализации повышает результативность лечения больных с ГЦР, способствует улучшению качества и продолжительности жизни пациентов.

Gepatocellyulyar cancer (epidemiology, x-ray diagnostics, modern aspects of treatment)

The Hepatocell carcinoma (HCC) is a polyetiological disease, but leading etiologic factors are chronic virus infections of a liver; 75-80% of HCC have virus character. Vaccination against hepatitis B significantly reduces the risk of developing HCC. Early diagnosis of HCC with ultrasound for screening and differentiated use of modern high-tech medical imaging techniques improve the effectiveness of treatment of patients with HCC, contribute to improving the quality and duration of life for patients. 

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) занимает 6-е место в структуре онкологической заболеваемости среди всех регистрируемых случаев рака и составляет 95% из общего числа гепатоцеллюлярных, билиарных и мезодермальных новообразований человека [1-4]. ГЦР — это 85% всех злокачественных опухолей печени, а холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) — 5-10%. ГЦР более чем в 80% случаев возникает на фоне цирроза печени, самой частой причиной развития которого являются гепатиты В и С [5-10], причем 50-55% приходится на долю НВV-инфекции, 25-30% — на долю НСV-инфекции [4, 5, 9, 10]. Отмечается снижение частоты ГЦР в странах Азии, традиционно высоко эндемичном регионе по НВV-инфекции (15 случаев на 100000 населения) после массового введения вакцинации от гепатита В, тогда как в Европе и США за последние 20 лет частота ГЦР увеличилась в 1,5-2 раза, главным образом за счет широкого и быстрого распространения НСV-инфекции. Таким образом, факторами риска развития ГЦР являются хронические гепатотропные инфекции (НВV, НСV, НDV-инфекции), а также врожденные заболевания печени, наследственный гемохроматоз, дефицит альфа-1-антитрипсина, тирозинемия, афлатоксин [11], цирроз печени любой этиологии.

При коинфекции НВV и НСV риск развития ГЦР значительно возрастает. В последние годы формирование ГЦР при алкогольном циррозе печени большинство авторов связывают с высокой частотой инфицирования НВV и НСV. Наличие цирроза печени, независимо от его генеза, является одним из важнейших факторов развития ГЦР. Гепатоцеллюлярный рак чаще поражает женщин. ГЦР выявляется и у детей, причем в большинстве случаев имеет место инфицирование гепатитом В или болезни обмена — тирозинемия [17].


Лучевые методы исследования злокачественных образований печени

Скрининговым методом обследования больных с риском развития ГЦР является УЗИ, которое способно выявить образования менее 2-3 см («мелкие опухоли»), даже если уровень альфа-фетопротеина остается нормальным. Макроскопически выделяют несколько вариантов роста. Опухоль считается одиночной или массивной при наличии солитарного (мелкого или крупного) образования. Вторым по частоте является многоочаговый ГЦР, характеризующийся наличием множественных отдельных узлов. Реже наблюдается картина диффузного или циррозноподобного роста, при которой мелкие опухолевые узлы, разбросанные по всей печени, напоминают цирротические узлы. Эхогенность новообразования изменяется в зависимости от размеров опухоли. Узлы менее 3 см обычно имеют четкие границы, гипоэхогенны и гомогенны, а опухоли более 3 см — гетерогенны, картина их мозаична или смешана в связи с наличием зон некроза, кровотечений, жировой дегенерации и фиброза. При диффузной форме опухолевая инфильтрация приводит к изменению эхоструктуры печени [12, 13]. УЗИ с ЦДК выявляет кровоток опухоли от периферии к центру. Энергетическая доплерография лучше выявляет сосудистый кровоток опухоли от периферии к центру.

Широкое применение нашли методики тканевого гармонического исследования, гармонической энергетической доплерографии и цветовой гармонической ангиографии, которые значительно улучшают характеристику ГЦР. Они также используются в комбинации с введением контрастного препарата. Целью УЗИ с контрастным усилением у больных с циррозом печени является дифференцировка ГЦР от регенеративных (очаговая узловая гиперплазия ОУГ) и диспластических узлов. При данном исследовании характерна картина интенсивного пика усиления в артериальную фазу, можно визуализировать околоопухолевое и внутриопухолевое хаотическое скопление уродливых сосудов (обусловленных неоангиогенезом) и в большинстве случаев выявить питающие сосуды [13, 27].

На большом клиническом материале Р.Ф. Акберовым с соавторами [1,12] изучена эффективность УЗИ в сочетании с МРТ в дифференциалной диагностике ГЦР, ХЦР с гемангиомами, кистами, поликистозом, альвеококкозом, метастазами, абсцессами, аденомами. Установлено, что УЗИ — высокочувствительный (100%) метод в выявлении очаговой патологии печени с низкой специфичностью и диагностической точностью. МРТ, МРТ с контрастным усилением — высокоинформативный метод диагностики первичного рака печени, метастатического поражения, доброкачественных очаговых поражений печени: чувствительность, специфичность, диагностическая точность составили 95, 92, 92% соответственно.


При КТ картина ГЦР зависит от размеров опухоли и степени дифференцировки. Чувствительность метода в выявлении мелких новообразований достаточно низкая [13, 30]. При мелких новообразованиях усилен кровоток и их можно визуализировать в артериальную фазу контрастного усиления. Они резко усиливаются в раннюю артериальную фазу, а в фазу воротной вены происходит быстрое «вымывание» контрастного вещества.

При более крупных опухолевых узлах, в виду того, что кровоснабжение опухоли может осуществляться по воротной вене, визуализация ГЦР происходит в фазу воротной вены, а вследствие наличия в крупных узлах очагов некроза, кровоизлияний, жировой дегенерации их можно визуализировать в раннюю артериальную фазу. ГЦР на Т1-ВИ гипоинтенсивен, ГЦР на Т2-ВИ гиперинтенсивен. Динамическая картина МРТ является основным методом дифференцировки диспластических узлов, узлов с участками злокачественного перерождения и ГЦР. Злокачественные опухоли при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) или планарной сцинтиграфии с ТС99м — коллоидом и мечеными эритроцитами не накапливают радиофармацевтический препарат (РФП) в повышенном количестве. Для диагностики таких новообразований используются туморотропные РФП GA67 — цитрат, ТС99 — актреотид (аналог соматостана). На томосцинтиграммах с туморотропными РФП опухолевые узлы визуализируются виде очагов гиперфиксации препарата на фоне отсутствия накопления в нормальной паренхиме печени [13].

Современные аспекты лечения ГЦР

В настоящее время основным методам лечения ГЦР остается хирургический [14, 22, 25, 29]. Однако остро стоит вопрос о возможности проведения резекции печени при наличии в ней сопутствующих патологических процессов, а также выполнения повторных операций при диагностировании метахронных опухолей печени, рецидивов и метастазов в оставшейся части печени. При невозможности оперативного вмешательства, в связи с выраженными сопутствующими заболеваниями, распространенностью опухолевого процесса, используются радиочастотная термоаблация, криодеструкция, артериальная химиоэмболизация и полихимиотерапия.

Резекция печени — основной метод лечения ГЦР [14, 15, 31], но резектабельность при карциноме печени варьирует в пределах от 6 до 67% [16]. По литературным данным, абсолютными противопоказаниями к резекции печени являются: генерализация опухолевого процесса на обе доли печени, множественные метастазы в лимфоузлах и органах (легкие, кости), выраженный цирроз печени, поражение опухолью кавальных и портальных вен, ворот печени, нижней полой вены, тяжелое общее состояние больного. Процент летальности после резекции печени колеблется в пределах от 3,5 до 21,8% [16], а по данным Ю.Н. Патютко, Н.В. Сагайдак, Е.С. Чугуеву (2008) [14] 6,7% — из-за печеночной недостаточности на фоне исходного цирроза печени. Имеются публикации о том, что при больших резекциях печени послеоперационная летальность достигает 30-50%. Наибольшее влияние на непосредственные результаты лечения рака печени оказывают вирусные гепатиты и цирроз печени [16].

Основным критерием эффективности хирургического лечения больных раком печени является выживаемость. Пятилетняя выживаемость после резекции печени при ГЦР, по данным литературы, варьирует от 25 до 55% [15, 31]. Результаты лечения холангиоцеллюлярного рака печени остаются неутешительными. По литературным данным, пятилетняя выживаемость больных колеблется от 26 до 35% [17], только двухлетняя выживаемость — 62,9% [14].

Основными показаниями для трансплантации печени являются: солитарные опухоли до 5 см или не более трех очагов в печени размером до 3 см, отсутствие внепеченочного распространения опухоли. Использование трансплантации печени ограничено из-за сложности в подборе доноров и высокой стоимости [16, 17].

Теоретическим преимуществом трансплантации печени (ТП) является возможность полного удаления больного органа и замена его здоровым, что, безусловно, повышает радикальность лечения [18, 19, 20]. К началу 90-х годов количество ТП перевалило за 20000, а однолетняя выживаемость при большинстве нозологических форм приблизилась к 80%; появилась возможность оценки причин неудовлетворительных результатов при ГЦР. Наиболее отрицательное влияние на негативный прогноз ТП имеют неверифицированные отдаленные метастазы, опухолевые инвазии в соседние органы и поражение регионарных лимфоузлов, сопутствующий цирроз печени, печеночная недостаточность. Среди локальных факторов выделяются размеры опухоли более 5 см, сателлитные очаги, мультифокальность, сосудистая инвазия, поражение капсулы печени, высокий уровень АФП, степень дифференцировки.

По данным V. Mazzaferro, E. Regalia, R. Docci (1996) [20], 4-летняя выживаемость у пациентов с «малыми» ГЦР и циррозом печени составила 85% случаев. Были разработаны «Миланские критерии» отбора больных для трансплантации печени больных с ГЦР. Этими критериями руководствуется большинство центров, достигая очень хороших результатов лечения больных с ГЦР. Путь к улучшению результатов лечения ГЦР лежит в ранней диагностике, совершенствовании комбинированных методов противоопухолевого воздействия, увеличении доступности трансплантации печени. Попытки разработки комбинации ТП с разными схемами химиотерапии в неадъювантных и адъювантных режимах предпринимались еще более 20 лет назад. Новая волна интереса поднялась с внедрением в практику локорегионарных методик противоопухолевого воздействия, таких как интраартериальная химиоинфузия, химиоэмболизация, радиочастотная аблация. Лечение ГЦР до ТП следует рассматривать не столько как адъювантную терапию, сколько как смену лечебной модели с менее на более радикальную. Методика ТП от живого родственника нашла распространение в Америке и Европе, при раке на фоне цирроза печени. Родственная трансплантация печени при ГЦР имеет перспективы. В настоящее время ТП является одним из стандартов лечения ГЦР, особенно на фоне цирроза печени. В нерезектабельных случаях ТП может существенно продлить жизнь или полностью излечить больного. При отсутствии возможности пересадки трупного органа родственная трансплантация печени может явиться разумной альтернативой [18].

Лечение злокачественных опухолей печени с применением локальной деструкции

Альтернативой хирургическому удалению злокачественных новообразований печени могут служить методики локального воздействия на опухолевый очаг: химическая аблация, радиочастотная аблация (гипертермический метод), криодеструкция (гипотермический метод). По мнению ряда авторов [21-23], в настоящее время не существует малоинвазивного метода аблации, вызывающей 100% некроз злокачественной опухоли. Бесспорным показанием к применению химической аблации (этиловый спирт) считают гепатоцеллюлярный рак 1–2-й стадии, развивающийся на фоне цирроза печени [21]. При первичных поражениях печени, не превышающих 5 см в диаметре, полная деструкция опухолевого узла наблюдается в 75% случаев, при опухолях более 5 см — в 60% случаев. Частота осложнений, связанных с химической аблацией, составляет около 10% [21, 24, 25], частота летальных осложнений — 0,09% [22]. Наибольший опыт с учетом эффективности использования радиочастотной аблации накоплен при лечении первичных и метастатических опухолей печени [23]. Действие радиочастотной аблации основано на энергии радиочастотных колебаний, воздействующих на опухолевую ткань, нагревая ее до 530С, что приводит к денатурации белков с расплавлением клеточных мембран, последующим развитием некроза и замещению пораженного участка соединительной тканью [26, 27]. Частота полных некрозов, как первичных, так и метастатических опухолей, варьирует от 24 до 98%. Наиболее хорошие результаты отмечены при опухолях 3 см в диаметре. При криодеструкции значительная дегидратация ткани в процессе образования кристаллов льда экстраинтрацеллюлярно ведет к резкому увеличению концентрации электролитов в клетке. Происходит механическое повреждение клеточных мембран кристаллами льда. Сдавление клеточных тел этими кристаллами приводит к денатурации фосфолипидов в клеточных мембранах и прекращению подвижности протоплазмы, вследствие чего возникает термический шок.

Прекращение кровообращения в замороженной ткани ведет к образованию ишемического некроза. Клинические исследования показали, что криодеструкция — эффективный метод локодеструкции опухолей, который практически не имеет противопоказаний. Существенное преимущество метода — возможность неоднократно проводить криогенное воздействие на опухолевый узел. Использование криодеструкции позволяет полностью разрушить заданный объем опухолевой ткани, как на поверхности, так и в глубине органа, вызывая лишь минимальную перифокальную реакцию. Методы локальной деструкции являются составной частью общего подхода к лечению опухолей печени. Являясь эффективными элементами циторедуктивного лечения, эти методы позволяют добиться удовлетворительных ближайших и отдаленных результатов лечения больных при первично-неоперабельных, метастатических новообразованиях печени при сохранении качества жизни больных.

Единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при ГЦР, является хирургическая операция, но к моменту диагностики радикальное удаление опухоли возможно лишь у 5-15% больных. Рецидив опухоли в течение 3-5 лет после резекции печени наблюдается у 40-90% больных. Нехирургическая противоопухолевая терапия требуется более чем у 80% больных [28, 29]. Системная химиотерапия и облучение при новообразованиях печени малоэффективны. Современные рентгеноэндоваскулярные вмешательства при нерезектабельных ГЦР включают: химиоперфузию в печеночную артерию (ХИПА) [31, 32], химиоэмболизацию (ХЭПА), масляную химиоэмболизацию печеночной артерии (МХЭПА), радиоэмболизацию [28-30]. Механизм внутриартериальной терапии основан на том принципе, что питание опухолей печени на 90-95% осуществляется за счет печеночных артерий, а нормальная паренхима имеет двойное кровоснабжение (70% из воротной вены, 30% из печеночной артерии). Регионарная химиотерапия, артериальная окклюзия вызывает длительное воздействие на опухоль при относительно небольшом повреждении здоровой паренхимы печени. При резектабельном ГЦР, кроме перечисленных методов, используют предоперационную эмболизацию воротной вены. ХИПА способствует повышению концентрации химиопрепарата в опухоли за счет эффекта «первого прохождения»: 50% цитостатика задерживается в зоне регионарного введения, 50% — попадает в системную циркуляцию. Средняя продолжительность жизни после ХИПА составляет от 2-3 мес., при сопутствующем циррозе печени до 7-10 мес., а показатели 1–2-летней выживаемости — 30-40% и 15-20% соответственно [31]. По данным большинства авторов [32], средняя продолжительность жизни (СПЖ) больных нерезектабельным ГЦР составляет после МХЭПА от 12 до 30 мес., а показатели 1–2-летней выживаемости в пределах 50-70% и 30-40% соответственно. По данным РНЦ РХТ, у больных ГЦР без сопутствующего цирроза печени СПЖ составляет 20,0±3,0 мес., а показатель 1–2- и 3-летней выживаемости 83, 36, 17% [28]. ХЭПА микросферами (как правило, доксорубицином), согласно предварительным результатам, представляется весьма перспективным [33-35]. Результаты радиоэмболизации приближаются к таковым при МХЭПА [31].

 

 

С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зыятдинов, Ю.В. Варшавский

Казанская государственная медицинская академия

Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва 

Зогот Светлана Ренатовна — кандидат медицинских наук, заведующая рентгенодиагностическим отделением

 

 

Литература:

1. Акберов Р.Ф., Зыятдинов К.Ш., Зогот С.Р. и др. УЗИ в сочетании с маг-нитно-резонансной томографией в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных очаговых заболеваний печени // Поволжский онкологический вестник. — 2012. — № 1. — С. 15-21.

2. Базин И.С. Гепатоцеллюлярный рак — современное состояние проблемы // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 216-229.

3. Майстренко Н.А., Шейко С.Б., Алентьев А.В., Азимов Ф.Х. Холангио-целлюлярный рак (особенности диагностики и лечения) // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 229-237.

4. Ярошенко Е.Б., Буркевич Э.З., Майсюк Е.Г. Роль вирусных гепатитов в развитии гепатоцеллюлярной карциномы // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 189-194.

5. Bosh F.X., Ribes J., Borras J. Epidemiology of primary liver cancer // Semin. Liver Dis. — 1999. — Vol. 19. — P. 271-285.

6. Beasley R.P., Hwang L.Y., Overview on the epidemiology of hepatocellular carcinoma. — In: Hollinger F.B., Lemon S.M., Margolis H.S. Viral hepatitis and liver disease — Baltimore: Williams S.I., Wilkins, 1991. — Р. 532-535.

7. Huo T.I., Lee S.D., Wu J.C. For hepatocellular carcinoma: look for a perfect classification system // J.Hepatol. — 2004. — Vol. 40, № 6. — Р. 1041-1042.

8. Soper R., Himmelreich U., Painter D., Somorjai R.I. et al. Pathology of hepa-tocellular carcinoma and precursors using proton resonance spectroscopy and statiatical clas-sification strategy // Pathology. — 2007. — Vol. 34, № 5. — Р. 417-422.

9. Jeong S., Aviata H., Katamura Y. et al. Low-dose intermittent interferon — al-pha therapy for HCV — related liver cirrosis after curative treatment of hepatocellular carci-noma // World J. Gastroenterology. — 2007. — Vol. 113. — Р. 5188-5195.

10. Barazani Y., Hiatt J.R., Tong M.J. et al. Chronic viral hepatitis and hepatocel-lular carcinoma // World J. Surg. — 2007. — Vol. 31. — Р. 1245-1250.

11. Enwoni C.O. The role of dietary aflotoxin in the genesis of hepatocellular car-cinoma in developing countries // Lancet. — 1984. — Vol. 2. — Р. 956-958.

12. Акберов Р.Ф., Зогот С.Р., Ким А.Б. Комплексная клинико-лучевая диаг-ностика холангиоцеллюлярного рака // Врач-аспирант. — 2011. — № 5.1 (48). — С. 121-125.

13. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний печени (МРТ, КТ, УЗИ ОФЭКТ и ПЭТ) / под ред. проф. Г.Е. Труфанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 263 с.

14. Патютко Ю.Н., Сагайдак И.В., Чугуев Е.С. и др. Хирургическое лечение первичного рака печени // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 197-202.

15. Kawarad A., Mizumoto R. Cholangiocellular carcinoma of the liver // Amer. J. Surg. — 1994. — Vol. 3. — Р. 354-359.

16. Chen J.H., Chan G.Y., Lui W.Y. et al. Surgical results in patients with hepatitis B — related hepatocellular carcinoma, and positive hepatitis B early antigen // World J. Sur-gery. — 2000. — Vol. 24. — Р. 383-387.

17. Little S.A., Fong Y. Hepatocellular carcinoma: current surgical management // Semin.oncol. — 2001. — Vol. 28. — Р. 474-486.

18. Гранов Д.А. Трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 273-240.

19. Buzuttil R.W., Farmer D.G., Yersiz H.A. et al. Analyzis of long-term outcomes of 3200 liver transplantations over two decades. A single centre experience // Ann.Surg. — 2005. — Vol. 241. — Р. 905-916.

20. Mazzaferro V., Regalia E., Doci R. et al. Liver transplantation for treatment of small hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis // N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 14. — Р. 728-729.

21. Верясова Н.Н. Лечение злокачественных опухолей печени с применением локальной инъекционной терапии этанолом: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 2002. — 26 с.

22. Шапошников А.В., Бердшков Ю.Н., Непомнящая Е.М. и др. Локальная терапия нерезектабельных опухолей печени // Анн. хир. гепатол. — 2004. — Т. 9, № 1. — С. 89-94.

23. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Шолохов В.Н., Косырев В.Ю. Радиочас-тотная аблация опухолей печени // Практическая онкология. — 2007. — Т. 8, № 4. — С. 219-226.

24. Егоренков В.В. Лечение злокачественных опухолей печени с применени-ем методов локальной деструкции (химическая аблация, криодеструкция, радиочастот-ная аблация) // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 202.

25. Elgindy N., Lindholm Y., Ganven P. High-dose percutaneous ethanol injection therapy of liver tumors: Patient acceptance and complications // Acta Radiologia. — 2000. — Vol. 41, № 5. — Р. 458-463.

26. Wissinowski T.T., Hansler J., Neureiter D. et al. Activation of tumor — specific — T-lymphocytes by radiofrequence ablation of the VX2 hematoma rabbits // Cancer Res. — 2003. — Vol. 63. — Р. 496-650.

27. Wiscnowski T.T., Hansler J., Neureiter D. et al. Activation of tumor — specific — T-lymphocytes by radiofrequence ablation of the VX2 hematoma rabbits // Cancer Res. — 2003. — Vol. 63. — Р. 496-500.

28. Таразов П.Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении первич-ного рака печени // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 209-215.

29. Виршке Э.Р., Долгушин Б.И., Кучинский Г.А. и др. Чрескатетерная арте-риальная химиоэмболизация неоперабельного гепатоцеллюлярного рака // Медицин-ская визуализация. — 2007. — № 5. — С. 68-75.

30. Alba E., Valls C., Domingues J. et al. Transcatheter arterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma on the waiting list for orthotopic liver transplantation // Am. J. Roentgenol. — 2008. — Vol. 190. — № 5. — Р. 1341-1348.

31. Bilbao J.I., Reiser M.F. eds. Liver radioembolization with Y 90 microspheres. — Berlin: Springer, 2008. — 163 р.

32. Nagai H., Kanayama M., Higami K. et al. Twenty-four hour intra-arterial infu-sion of 5-fluorouracil, cisplatin and leucovorin is more effective than 6-hour infusion for ad-vanced hepatocellular carcinoma // World J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13. — Р. 280-284.

33. Yamasaki T., Kimura T., Kurokawa F. et al. Prognostic factors in patients with advanced hepatocellular carcinoma receving hepatic arterial infusion chemotherapy // J.Gastroenterol. — 2005. — Vol. 400, № 1. — Р. 70-78.

34. Kettenbach J., Stadler A., von Katzler I. et al. Drug-loaded microspheres for the treatment of liver cancer: Review of current results // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 2008. — Vol. 31, № 3. — Р. 468-476.

35. Malagari K., Chartzimichael K., Alexopoulou E. et al. Transarterial chemoem-bolization of unresectable hepatocellular carcinoma with drug eluting bads: Result of an open-label studu 62 patients // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 2008. — Vol. 31, № 2. — Р. 269-280.