Гибридные операции: обойтись «малой кровью»


p1150843Средоточием человека, вместилищем его души всегда считалось сердце. «Сердцем чувствую», говорим мы, пытаясь выразить свои сокровенные мысли и переживания. Сердце — орган, образно выражаясь, романтический.  Анатомически же сердце представляет собой сложно функционирующий мышечный  насос и болит зачастую отнюдь не иносказательно. Так, в результате нарушений клапанного аппарата возникают пороки сердца, и во многих случаях спасти и продлить человеку жизнь могут только умелые руки кардиохирурга. О последних тенденциях в развитии оперативных методов лечения приобретенных пороков сердца нам рассказал главный специалист — сердечно-сосудистый хирург МЗ РТ, завкафедрой хирургических болезней №2 КГМУ, профессор Роин Кондратьевич Джорджикия.

— Приобретенные пороки чаще всего возникают вследствие таких заболеваний, как ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз. В результате возникает либо сужение клапанов — стеноз, либо недостаточность.    Атеросклеротическое поражение встречается в пожилом возрасте, ревматизм — в любом возрасте, чаще всего начиная с 17 лет.

Диагностика в настоящее время находится на высоком уровне, очень эффективен ультразвуковой метод, особенно двух-трехмерная эхокардиоскопия. Лечение больных с приобретенными пороками сердца в большинстве случаев хирургическое. Если проявления небольшие, т.е. нарушения кровообращения незначительные, жалобы у пациентов отсутствуют, человек справляется с работой — за ним сначала наблюдают, но в перспективе недостаточность или стеноз могут нарастать, и в конце концов возникает период, когда необходимо оперативное вмешательство.

В настоящее время применяются разные способы хирургического лечения. В подавляющем большинстве это операции на открытом сердце, когда подключается аппарат искусственного кровообращения, для защиты миокарда в сосуды сердца вводятся специальные охлажденные  растворы. Снаружи сердце обкладывается льдом, и в таких условиях открывается его полость и  устраняется патология.

Ранее были распространены и такие методы, как закрытая комиссуротомия — когда сначала пальцем, а затем с помощью инструмента расширяли створки клапана чисто механически. После такой операции улучшение наблюдалось в среднем 10-15 лет.


— Какие методы коррекции нарушений используются в современной практике? Каковы их достоинства и недостатки?

—     Например, метод протезирования, когда собственный клапан иссекается, и вместо него ставится искусственный. Клапан может быть механический (фторуглеродный) или биологический, когда используется перикард, мозговая оболочка, либо клапан, взятый от животных (свиней). В последнем случае ткани имплантанта обрабатывают таким образом, чтобы лишить их антигенных свойств.

У каждого способа есть ряд преимуществ и недостатков. Механические клапаны прочные и долговечные, 50-60 лет работают без поломки. Единственное неудобство — они подвержены образованию тромбов. Тромб может вызвать инсульт, внезапную смерть. Больному с механическим клапаном приходится пожизненно принимать антикоагулянты. Однако эти препараты тоже не безвредны: если превысить оптимальную дозу, свертываемость крови резко снизится, может быть кровотечение. Если уменьшить, то не будет эффекта. К тому же, есть ряд пациентов, которые не переносят антикоагулянты. Также существуют такие заболевания, при которых очень опасно кровотечение, например, язвенная болезнь.

Биологический клапан удобен тем, что антикоагулянты нужно принимать лишь первые полгода. Однако, к сожалению, биологические ткани недолговечны, поэтому через 7-10 лет, в зависимости от обработки, их функции нарушаются. В настоящее время этот вариант применяется, если у больного непереносимость к ангикоагулянтам, или он живет в такой глуши, где невозможно контролировать свертываемость крови, либо пожилым пациентам, исходя из расчётной продолжительности жизни в возрасте 60-70 лет.


В мировой практике биоклапан применяют у молодых женщин детородного возраста: с искусственным клапаном на фоне антикоагулянтов роды опасны. С биоклапаном женщина  может родить не одного ребенка,  а потом, когда придет время делать повторную операцию, ей ставят уже механический клапан.

Для достаточно многочисленной группы больных с врожденной соединительно-тканой дисплазией  применяется такой метод, как реконструкция клапана. Данная методика позволяет сохранить собственные клапаны и избежать неприятных последствий приема антикоагулянтов. Эта методика в настоящее время получает все большее распространение.

—     Какие новшества в последнее время были взяты на вооружение кардиохирургами МКДЦ?

—     Мы уже много лет оперируем клапаны, но в последнее время    появилась возможность более эффективно диагностировать, использовать самые современные расходные материалы, а также контролировать во время операции ее эффективность. Например, теперь во время операции больному в пищевод устанавливаются датчики, благодаря чему мы можем следить,  нормально функционирует клапан или нет.

В последнее время появилась возможность выполнять сочетанные операции, например, аорто-коронарное шунтирование (АКШ) и коррекцию пороков. Мы идем по пути меньшего травмирования для пациента. Речь идет о применении гибридных технологий и создании так называемых гибридных операционных для выполнения сочетанных операций. В этих операционных  одновременно сосредоточены суперсовременные рентгеновские, ультразвуковые, операционные, инструментальные достижения.

В настоящее время благодаря данной технологии  имплантация клапана может быть проведена без вскрытия грудной клетки или при минимальной травмы.

Сейчас эта технология уже широко применяется за рубежем, особенно в Германии и Франции. В России же пока были проведены буквально единичные показательные операции. Суть метода в том, что либо через бедренный сосуд, либо через небольшой разрез грудной клетки в области верхушки левого желудочка вводится специальный стент вместе с клапаном, который  после расширения суженного отверстия вставляется эндоваскулярным путем.   Эта операция проводится без искусственного кровообращения и, разумеется,   переносится пациентом намного легче. На такие вмешательства берут больных с очень высоким риском, которых открытым путем невозможно прооперировать.

—     Когда подобная операция может быть проведена в МКДЦ?

—     Если задаться целью — уже завтра. Для этого необходимо закупить расходный материал, пригласить специалистов. Однако смысл не в одиночных операциях, их надо тиражировать, проводить систематически. Необходима, опять таки, гибридная операционная. Мы обязательно к этому придем, но для этого нужны определенные условия.

В ближайшие годы, я думаю, у нас будет внедряться такие вмешательства. Тогда вместо того, чтобы направлять пациентов с  показанием к подобной операции в Германию, их будут оперировать в МКДЦ.  Сегодня это очень дорого — одна операция обходится в 30-40 тысяч евро, но со временем, когда технология будет обкатана, ситуация изменится в лучшую сторону.

Лилия Ахмадеева