Гигантские кистомы яичников и овариотомия: страницы истории


(к 200-летию со дня первой успешной овариотомии)

История — это наука о событиях

в их связи и последовательности

Л.Н.Гумилев

100 лет тому назад 5 декабря 1909 года в обществе одесских врачей профессор Г.И.Гиммельфарб сделал доклад «К истории овариотомии с 1809-1870 г. (McDowell-Spencer Wells) ».


Эту информацию мы нашли случайно, просматривая материалы в хранящейся на кафедре библиотеке проф. В.С.Груздева. Один из его учеников, проф. П.В. Маненков в своих воспоминаниях («В.С.Груздев», М.,1952, стр.59) писал: «Обращала внимание окружающих необыкновенная аккуратность В.С.Груздева. Она была видна во всей его работе: в проведении научных исследований, в оформлении письменных работ, описаниях препаратов и даже в исключительной красоте и четкости почерка».

Проф. В.С.Груздев был хорошо известен широкому кругу отечественных акушеров-гинекологов и, естественно, вел с ними переписку. Они считали своим долгом присылать ему свои научные труды, обязательно сопровождая их автографом. Будучи аккуратистом, проф. В.С.Груздев по мере накопления присланных публикаций, переплетал их в отдельный том и присваивал каждому инвентарный номер.

И вот мы держим в руках такой том под инвентарным номером 130. В нем 21 отдельный оттиск и почти все с автографами. Последним в переплете как раз и находился в виде отдельного оттиска из журнала «Терапевтическое обозрение» (1910 год, №1, стр. 1-10) текст доклада Г.И. Гиммельфарба.

Этот доклад начинается следующей цитатой: «100 лет тому назад, а именно 13 декабря 1809 года, в отдаленном, заброшенном, провинциальном городке Данвилле одного из южных штатов северо-американского союза Кентуки, никому не известный в ученом мире и мало известный вне пределов своей деятельности провинциальный американский врач Ephraim Mc Dowell вскрыл у женщины живот, удалил из брюшной полости кистовидную опухоль яичника, предварительно перевязав ножку последней, и затем зашил живот». Как следует из дальнейшего текста, опухоль весила 22,5 фунта (около 10 кг). Больная выздоровела и на 25 день была выписана домой. Прожила после операции 30 лет и умерла на 79 году жизни. Интересен факт, что до операции больную осматривали 2 врача, диагносцировали доношенную беременность и обратились к McDowell’у с просьбой родоразрешить женщину.


В дальнейшем McDowell дважды в 1813 и 1816 годах успешно делал овариотомии. Эти три операции были опубликованы лишь в 1816 году в журнале «The Eclectic Repertory and analytical Review». Далее Г.И.Гиммельфарб упоминает, что всего McDowell’ сделал «13 операций овариотомий с восемью выздоровлениями». Это был большой успех, так как абдоминальная хирургия тогда еще только зарождалась. Из доклада Г.И.Гиммельфарба мы также узнаем, что теоретическую возможность овариотомии обосновывали Delaporte (1774 г.) и John Hunter (1785 г.). Операция McDowell’а осталась малозаметной и даже встретила «полное недоверие и насмешки» и лишь в 1821 году вновь была сделана в Америке хирургом Nathan Smith’ом. По сообщению Г.И.Гиммельфарба «До 1840 г. операция производится то там, то здесь отдельными хирургами, большей частью с неблагоприятным исходом. Лишь в сороковых годах для овариотомии на западе начинается новая эра, благодаря усилиям и успехам Charles’a Clay’а». В 1849 г. он опубликовал 31 случай овариотомии в Манчестере с 22-мя выздоровлениями (70 %). «Казалось бы, что при таких условиях овариотомия должна была бы постепенно приобрести заслуженное место в хирургии…», — писал Г.И. Гиммельфарб, — «… однако-же, овариотомия встречает в лице наиболее блестящих хирургов того времени могущественных и ожесточенных противников, которые в своих сочинениях и дебатах осуждают ее и подвергают проклятию».

В 1850 году в Лондонском хирургическом обществе шли дебаты об овариотомии в довольно таки резкой форме. Robert Lee, основываясь на статистике 162 операций охарактеризовал овариотомию как «убийственную операцию». Апогея осуждения достигла овариотомия в дебатах в 1858 году в Парижской медицинской академии. Один из ее участников, имея в виду большую смертность, заявил, что овариотомия «должна быть отнесена к обязанностям палача». В Германии также отвергали овариотомию, так как на 64 операции, сделанных до 1858 года, умерли 46 женщин (72%). Тем не менее, на этом неблагоприятном фоне, временами звучали отдельные голоса одобрения. Так Charles West в руководстве «Lectures of the diseases of woman» (1858), на основании статистического анализа 292 овариотомий с 44%-ми смертельных исходов, указывал, что «нельзя восставать против тех хирургов, которые считают овариотомию, показанною операцией». Благодаря этим голосам одобрения изучение овариотомии продолжалось во второй половине XIX века довольно интенсивно. Надо полагать, что успеху в этом способствовали исследования Холмса, Зиммельвейся, Пастера, Листера. По мнению Г.И.Гиммельфарба, точку в реабилитации и утверждение в правомочности овариотомии поставил английский врач Томас Спенсер Веллс. Подробности любопытный читатель почерпнет в первоисточнике. Здесь же мы лишь укажем, что сделав свою первую лапаротомию по поводу опухоли яичника в 1857 году, он к 1880 г. имел уже 1000 овариотомий. Естественно успех пришел постепенно и, как пишет, Гиммельфарб: «смертность последней сотни равнялась 11 процентам». Свой очерк Г.И. Гиммельфарб заканчивает утверждением, что «…нельзя не признать, что McDowell явился поистине отцом овариотомии, но созданное им детище долго считалось незаконным, подвергалось всеобщему презрению, ожесточенным нападкам и преследованию, и лишь благодаря главным образом усилиям Spenser Wells’а удалось это детище сделать законным и поставить его на ту должную высоту, на которой оно стоит в настоящее время».

Удивительно, но факт: на 10 страницах очерка ни одной фамилии из России.

Неизвестно, с чем это связано. Но зато известно, что за тринадцать лет до доклада Г.И. Гиммельфарба была опубликована В.А.Матвеевым монография «Материалы к вопросу об овариотомии в России» (С.-Петербург, 1886 г.), в которой он не только изложил зарубежный опыт, но и подробно осветил развитие овариотомии в России в историко-статистическом аспекте.

Как это было

По В.А.Матвееву первая попытка выполнить овариотомию была в 1827 году в виленской клинике. Врач С. Галензовский  сделал лапаротомию, но удалить кисту не смог из-за обширных сращений. Удалив содержимое кисты, он зашил рану, оставив дренаж. Больная поправилась и даже была выписана домой. Заметим, что оператор был хорошо знаком с опытом МcDowell’а.

Вторая попытка была более удачной. 16 мая 1846 года в Харькове проф. Ванцетти у 29-летней пациентки удалил кисту яичника весом 55 фунтов (22 кг). К сожалению исход был печальным, женщина умерла на восьмой день после операции от перитонита. Тем не менее В.А.Матвеев предлагает вести дальнейший отсчет от этой операции, так как это была первая полная овариотомия в России.

Вторая овариотомия, сделанная 12 февраля 1849 г. в Гельсингфорсе доктором Гаартмоном, также закончилась смертью от перитонита. Заметим, что это было в доантисептический период и по В.А. Матвееву: «начиная с 1846 г. заграничная печать была занята горячими спорами о значении овариотомии». И, как известно, только Т.S. Wells’у было суждено «…поднять и поставить операцию на подобающую высоту». Добавим смело — за рубежом.

А у нас в России

Здесь мы, уважаемый читатель, вместе с Вами подошли к важнейшему моменту в развитии овариотомии. Параллельно с Т.S. Wells’ом, в те же годы, у нас в России, расцвел талант хирурга-гинеколога Антона Яковлевича Крассовского, профессора Санкт-Петербургской Военной Медико-хирургической Академии. 137 лет тому назад первая выполненная им 23 декабря 1862 года овариотомия закончилась выздоровлением (!). На протяжении последующих 6 лет, в условиях только начинающей развиваться антисептики, им были прооперированы 25 женщин с кистомами яичников. В то время, разработанный А.Я.Крассовским вариант техники был лучшим и позволил ему добиться успеха в выздоровлении в 54,2%. Окрыленный этими результатами проф. А.Я. Крассовский добросовестно изложил свой опыт в монографии «Об овариотомии» (Спб., 1868 г.), издал ее на двух языках (русском и французском), сопроводив большим количеством рисунков, превосходно выполненных доктором В.Мержеевским. В предисловии он пишет: «После долгих споров о пользе и необходимости овариотомии, мнения наконец установились и в настоящее время эта операция уже получила права гражданства в науке». И далее приводит статистику по Европе: на 902 случая полных овариотомий с благополучным исходом было 560 (62,3%), со смертельным 342 (37,7%). Но не только это убедило А.Я. Крассовского в необходимости овариотомии. Первоначально он лечил кисты пункциями и дренированием. Из 43 леченых им женщин умерли 34 (80%), поэтому А.Я. Крассовский пришел к следующим выводам: с одной стороны «…неутешительные результаты моих наблюдений» и с другой «…успехи современных овариотомистов убедили меня, что для радикального излечения кист яичников существует только один путь — это овариотомия…23 декабря 1862 г. я решился произвести овариотомию…это был первый случай операции со счастливым исходом в России». Следует заметить, что на этой операции у хирурга было пять ассистентов, главным из которых был академик А.А. Китер. Кроме того присутствовал президент академии П.А. Дубовицкий и много врачей и студентов. Здесь же укажем, что на десятой овариотомии, также закончившейся выздоровлением, присутствовало 14 врачей, среди которых находим фамилию Владимиров. Очень надеемся, что это В.Д. Владимиров, который первым выполнил овариотомию в Казани.

С тех пор овариотомия получила права гражданства и широкое распространение в России. Вот как описывает сложившуюся к 1886 году ситуацию В.А. Матвеев: «Начало шестидесятых годов было время всеобщего пробуждения. Русская медицинская наука с этого времени пробует встать на собственные ноги и начинает развиваться самостоятельно…Начало 60-х годов составляет весьма важную эпоху и в судьбе русской овариотомии — с этого времени, преимущественно, следует считать начало процветания этой операции и в науке и в практике. Этим она обязана всецело проф. А.Я.Крассовскому, имя которого навсегда останется связанным с первой успешной овариотомией у нас в России. 1862 г. был самым знаменательным в истории развития русской овариотомии».

В 1886 г. проф. А.Я. Крассовский располагал уже 128 овариотомиями с 57,8% выздоровления. Читатель, запомни эту цифру (!), ибо далее пойдет рассказ о еще более интереснейшем факте.

В.А. Матвеев проделал огромную работу, а именно: собрал письменные сведения об овариотомиях, выполненных по всей России различными врачами. В итоге он располагал информацией об 762 овариотомиях с выздоровлением в 70% случаев (!). Как видим этот сводно-статистический результат к 1886 году был даже лучше, чем у А.Я. Крассовского (57,8%) и мало чем отличался от зарубежного. Так почему же об этом умолчал         Г.И. Гиммельфарб в 1909 году?

Казанский опыт

«Если выстрелишь в прошлое из ружья,

то оно выстрелит в тебя в будущем из пушки»

(мудрость)

А теперь, уважаемый читатель, самое время обратить внимание на опыт казанских врачей. К профессору А.Я. Крассовскому съезжались врачи для перенятия опыта. Очень надеемся, что среди них был и Казанский хирург В.Д. Владимиров. Им в 1872 году, впервые в Казани была выполнена овариотомия. Он удалил дермоидную кисту. К сожалению, больная умерла от перитонита. В последующем, в Казани с 1881 по 1885 год 27 овариотомий были сделаны хирургом Л.Л.Левшиным. 4 прооперированных женщины умерли (14,8%), остальные выжили (85,2%). Nota Bene! Результат его значительно выше средне-статистического по России (70%) и тем более, чем у А.Я. Крассовского (57,8%).

В последующие годы овариотомия как метод оперативного лечения кист яичников была использована в казанской акушерско-гинекологической клинике. В своей книге (Краткий очерк истории акушерства и гинекологии в России. Спб; 1906) проф. В.С. Груздев упоминает о том, что впервые к ней обратился проф. К.Ф.Славянский (1876 г.), однако каких-либо конкретных сообщений о результатах операции автор не приводит. Детально эта операция была разработана в Казани проф. Н.Н.Феноменовым, который заведовал кафедрой и клиникой с 1885 по 1899 г. В первой публикации «34 чревосечения» (Казань, 1888) он отметил, что 16 из 36 лапаротомий были сделаны по поводу овариотомии. В 15 случаях послеоперационный период закончился выздоровлением, умерла 1 (6%) женщина. По данным второй публикации «100 чревосечений» (Казань, 1890) 61 из 100 лапаротомий также были по поводу овариотомии. 59 женщин выздоровели, 2 (3,3% ) умерли. И, наконец, в третьей работе «Медицинский отчет гинекологического отделения клиники проф. Н.Н. Феноменова…» (Казань, 1897) опубликованной В.В.Владимировым, подведен итог деятельности гинекологического отделения с 1885 по 1895 г. За десять лет было выполнено 147 овариотомий. 142 женщины выжили, 5 (3,3%) умерли.

Таким образом, к исходу XIX века акушеры-гинекологи Казани сумели добиться более значительных успехов, чем ученые других городов снижения летальности при овариотомии, ставшего возможным благодаря разработкам показаний, совершенствования техники выполнения, правильному ведению послеоперационного периода. В известной степени этому способствовал и интенсивное внедрение в клинику асептики и антисептики. Напомним, что лучший зарубежный опыт был у Т.S. Wells’а (Англия), который к 1880 году имел 1000 овариотомий и, как писал Г.И.Гиммельфарб: «Смертность последней сотни равнялась 11%».

Так почему же об этом умолчал Г.И.Гиммельфарб в 1909 году?

«Клянусь…, считать научившего меня врачебному искусству

наравне с родителями…, наставления, устные уроки и все остальное в

учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам,

связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому»

(из первого пункта «Клятвы Гиппократа»)

В 1900 году по конкурсу заведующим кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета Казанского Императорского Университета, был назначен проф. В.С.Груздев, воспитанник Санкт-Петербургской Военной Медико-хирургической Академии. С его именем связано создание Казанской Школы акушеров гинекологов. Разносторонняя деятельность проф. В.С.Груздева принесла ему большую известность. Особенно много сделал он сам и его ученики в области онкогинекологии. В свое время мы писали о вкладе школы В.С.Груздева в учение о раке матки («Практическая медицина», 2005, №3, стр.14-19) Что касается опухоли яичников, то самим В.С. Груздевым и его учениками опубликовано более 30 научных работ. В настоящем очерке мы ограничимся рассмотрением только тех из них, которые касаются гигантских кистом, весом не менее «40 фунтов», т.е. 16 кг. В.С.Груздев хорошо знал текущую литературу по гинекологии за XIX век. В его опубликованных «Обзорах» за 1897, 1898 и 1899 годы, только по опухолям яичников имеется более 100 рефератов публикаций зарубежных и отечественных авторов. Конечно же не прошла мимо него и овариотомия. В доказанский период своей деятельности, в публикации «Исторический очерк кафедры акушерства и гинекологии….» (СПтб, 1898) он, описывая хирургическую деятельность в годы заведования проф. А.И. Лебедева (1884-1898), указывает, что за 14 лет было сделано 149 овариотомий. Умерло 6 (4%). Вспомним, что в эти же годы в Казани у проф. Н.Н. Феноменова послеоперационная летальность равнялась 3,3%.

untitled-07В Казанский период, в первую очередь В.С.Груздев обратил внимание на гигантские опухоли и свой первый опыт представил в виде доклада «К диагностике и терапии гигантских опухолей женской половой сферы» («Тр. 3 Съезда российских акушер-гинекологов». Киев, 1910, стр.128-136). В нем он продемонстрировал овариотомию при огромной (окружность живота 143 см) кистоме яичника. Предварительно пункцией было выпущено «2 пуда 5 фунтов» (34 литра) жидкого содержимого. Твердые части кистомы весили «21 фунт» (8 кг 400 гр). Добавив к этому еще вес жидкости, излившейся при операции, В.С.Груздев указал общий вес опухоли «в три пуда», при весе женщины после операции «в два с половиной пуда». Тщательный разбор своих клинических наблюдений, закончившихся выздоровлением, В.С. Груздев закончил следующим заключением: «Как видно из литературы, на эти опухоли смотрят скорее, как на любопытные раритеты и в качестве таковых описывают отдельные случаи их в печати. Между тем этого далеко недостаточно. Необходимо, чтобы вопрос о гигантских опухолях женской половой сферы, особенно с точки зрения диагностики и терапии был разработан на большом материале, тщательно и всесторонне». Этот свой призыв он обратил также и к практическим врачам, опубликовав текст доклада в «Журнале акушерства и женских болезней» (1910, №2, стр. 767-776).

Однако, как говорится в пословице «Взялся за гуж — не говори, что не дюж». Проф. В.С.Груздев поручает своей ученице Неониле Ивановне Кедровой изучить гигантские опухоли на материале Казанской акушерско-гинекологической клиники. Подробно о Н.И.Кедровой можно прочитать в «Трудах» научной конференции к 100-летию со дня рождения проф. В.С. Груздева (Казань, 1966, стр. 20-25). Здесь лишь укажем, что Н.И. Кедрова собрала из литературы и в клинике 260 случаев гигантских опухолей женской половой сферы. Все оперированные в клинике женщины выздоровели. Это был выдающийся и вполне закономерный успех Казанских акушер-гинекологов в изучении овариотомий. Итог исследования Н.И. Кедрова обобщила в монографии «Опыт разработки учения о гигантских опухолях женской половой сферы» (Казань, 1913), получив ученую степень доктора медицины. Великолепное подтверждение пословицы «Воспитай ученика, чтобы было у кого учиться».

Профессор В.С. Груздев до конца жизни продолжал держать во внимании диагностику и терапию при кистах яичников. В его руководстве для врачей и студентов «Гинекология» (М.-Л., 3-е издание, стр. 216) находим следующие данные. Было подвергнуто операции 476 женщин с кистомами яичников: псевдомуцинозных — 297, серозных — 62, сосочковых — 94, смешанного типа — 9, другие — 14.

untitled-09Дальнейшее развитие хирургии и оперативной гинекологии привело к тому, что гигантские кистомы уже не представляют уже такого значения как прежде, но все же, на протяжении всего ХХ века можно было встретить единичные экземпляры, удивлявших очевидцев. Из печатных работ, вышедших из стен Казанской клиники акушерства и гинекологии можно отметить работу В.С. Добронецкого «Псевдомиксома брюшной полости», опубликованной в указанных выше «Трудах» юбилейной конференции (стр.97-102). Им подведен итог работы клиники за 55 лет. Опухоли яичников были обнаружены у 5% всех прооперированных в клинике больных. При хирургическом лечении железистых кистом, послеоперационная летальность составила 0,8%.

Теперь, оглядываясь на все вышеизложенное, можно придти к выводу, что профессор Г.И. Гиммельфарб в своем докладе ограничился только обзором зарубежных источников, оценив опыт европейских хирургов потому, что состояние дел в России, касательно овариотомии было ясным, само собой разумеющимся и хорошо известным российскому медицинскому сообществу. На этом можно было бы закончить очерк. Но во второй половине ХХ века актуальность этой темы не исчезла окончательно, так как продолжали встречаться единичные случаи гигантских кистом. Авторы серьезных публикаций считали своей обязанностью в руководствах напоминать об этом акушерам-гинекологам и особенно отмечали возможности диагностических ошибок в связи с тем, что первым признаком гигантской опухоли было значительное увеличение живота (А.Э. Мандельштам — «Семиотика и диагностика женских болезней». Л., «Медгиз», 1959, стр. 634-637). Одна из последних публикаций (И.И. Борисенко, С.Н. Кутленкова — «Гигантская псевдомуцинозная кистома яичника: одно наблюдение». Журнал акушерства и женских болезней ,2000, выпуск 2, том ХLIХ, стр. 67-68) показывает нам, что и сегодня могут встретиться пациентки с огромными кистомами яичников, размером 1,5 х 1 м и содержащая 76 литров жидкого содержимого.

Профессор Л.А. Козлов, ассистент, к.м.н. Н.В. Яковлев

Кафедра акушерства и гинекологии №1 (зав.-проф. А.А. Хасанов) ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава