Гипотиреоз: «клинические маски» йодного дефицита


Гипотиреоз: «клинические маски» йодного дефицита Об актуальности проблемы гипотиреоза в клинической практике врачей абсолютно любых специальностей говорить не приходится. На сегодняшний день гипотиреоз является одним из распространенных заболеваний эндокринной системы. В диагностике и лечении этого состояния остается много вопросов, не имеющих однозначной трактовки. В основе гипотиреоза может лежать множество причин. Под маской каких заболеваний может протекать гипотиреоз и о современных методах его лечения мы спросили заведующую кафедрой эндокринологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, профессора, члена-корреспондента Академии наук Республики Татарстан Гульнар Рифатовну Вагапову.

— Что такое гипотиреоз? Что может стать толчком к его развитию?

— Гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы. Так, манифестный (клинически выраженный) гипотиреоз встречается у 1,5 – 2 % женщин и 0,2 % мужчин среднего возраста, а у лиц старше 60 лет его частота увеличивается до 6 % среди женщин и 2,5 % среди мужчин. Распространенность субклинического гипотиреоза, который с некоторыми оговорками можно рассматривать как предстадию манифестного гипотиреоза, достигает до 10 — 12% среди женщин и 2 — 3 % среди мужчин среднего возраста, у лиц старше 60 лет его частота составляет 8 %.

Гипотиреоз — это клинический синдром, возникающий в результате длительного и стойкого недостатка гормонов щитовидной железы в организме и/или снижения их биологического эффекта на тканевом уровне. Основной причиной развития гипотиреоза является хронический аутоиммунный тиреоидит (Хашимото). В старших возрастных группах частота гипотиреоза практически совпадает с  частотой аутоиммунного тиреоидита. К другим причинами гипотиреоза относятся операции на щитовидной железе, терапия радиоактивным йодом. Тяжёлый и длительно существующий йодный дефицит также может стать причиной гипотиреоза. Однако лёгкий и умеренный йодный дефицит обычно не приводят к развитию гипотиреоза у взрослых людей, поскольку дополнительный синтез тиреоидных гормонов обеспечивается за счет компенсаторного увеличения щитовидной железы с формированием зоба. К группе риска развития гипотиреоза относятся лица, которые получают большие, в десятки и сотни раз превышающие физиологическую норму, дозы йода; больные принимающие препараты лития, интерлейкин — 2, интерферон – α. К развитию гипотиреоза могут привести не только заболевания щитовидной железы, но и патологические состояния, нарушающие работу гипофиза и/или гипотиаламуса – органов, которые отвечают за регуляцию функции щитовидной железы. Это может быть следствием опухолей или оперативных вмешательств на гипоталамо-гипофизарной зоне, следствием внешнего облучения — радиотерапия области головы и шеи.

— Какие виды обследования необходимо пройти при подозрении на гипотиреоз?


Тиреоидные гормоны участвуют в регуляции всех видов обмена веществ во всех органах и тканях, поэтому при гипотиреозе в той или иной степени поражается весь организм. Клинические проявления гипотиреоза многообразны и значительно варьируют в зависимости от его причины, степени выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. Доказано, что клинические симптомы гипотиреоза имеют низкую диагностическую чувствительность, то есть ни один из них взятый по отдельности не позволяет предположить, а тем более, подтвердить диагноз. Известно, что до 15 % здоровых людей среднего возраста и практически все лица старше 60 лет без нарушения функции щитовидной железы имеют три и более симптомов, которые так или иначе можно было бы связать с гипотиреозом. С другой стороны около трети пациентов с гипотиреозом могут не предъявлять никаких жалоб. Иногда в клинической картине гипотиреоза на первый план может выступать один из симптомов при слабой выраженности других, что приводит к установлению ошибочного диагноза. В таких ситуациях говорят о «клинических масках» гипотиреоза, то есть гипотиреоз маскируется под очень многие заболевания и синдромы.

— Каковы «клинические маски» гипотиреоза?

— К «дерматологической маске» гипотиреоза можно отнести выпадение волос, сухость и повышенное ороговение кожи; к «психиатрической» — депрессию, снижение памяти; к «пульмонологической» — синдром апноэ во сне, плевральный выпот, охриплость голоса, ухудшение течения бронхиальной астмы; к  «гастроэнтерологической» — хронические запоры,  дискинезии желчевыводящих путей с образованием камней; к «опорно-двигательной» — полиартрит, полиартралгии, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз, остеопороз; к  «неврологической» — мышечную слабость, замедление рефлексов, миопатии, различные туннельные синдромы; к «гинекологической» — бесплодие, нарушения менструального цикла от дисфункциональных маточных кровотечений до аменореи; к «урологической» — бесплодие и снижение потенции у мужчин; к «гематологической» — разные виды анемии. Типичной «кардиологической маской» гипотиреоза является  гиперхолестериемия и дислипидемия, причем нарушение липидного обмена может появляться на самых ранних стадиях снижения функции щитовидной железы. Имеется четкая связь между степенью повышения холестерина и тяжестью гипотиреоза. Возрастание уровня холестерина приводит к ускорению развития атеросклероза, поэтому гипотиреоз является существенным фактором риска развития ишемической болезни сердца.

Результаты Роттердамского исследования, в котором изучались факторы риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, показали, что даже субклинический (протекающий бессимптомно) гипотиреоз является существенным фактором риска развития инфаркта миокарда наряду с другими более известными факторами риска, такими как сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия. Для женщин, страдающих субклиническим гипотиреозом, вероятность возникновения инфаркта миокарда достигает 60%. Поэтому обнаружение дислипидемии, особенно у женщин, является основанием для исследования функции щитовидной железы. А развитие атерогенной дислипидемии даже при субклиническом гипотиреозе рассматривается в качестве одного из аргументов необходимости назначения заместительной терапии тиреоидными гормонами. Другой «кардиологической маской» гипотиреоза является артериальная гипертензия, преимущественно диастолическая, которая плохо контролируется обычной гипотензивной терапией и снижается на фоне назначения заместительной терапии тиреоидными гормонами. Однако в таких случаях чаще всего речь идёт о сочетании гипотиреоза с истинной эссенциальной артериальной гипертензией, которая требует гипотензивной терапии. Ещё один вариант «кардиологической маски» гипотиреоза — перикардиальный и плевральный выпот, наличие которых свидетельствует о тяжелом течении болезни, при этом, как правило, будут присутствовать многие симптомы гипотиреоза.


Тот факт, что гипотиреоз может маскироваться под многие заболевания и синдромы, позволяет сделать вывод о том, что данные клинической картины и жалобы пациента не имеют основного значения в диагностике гипотиреоза, которая преимущественно базируется на результатах гормонального исследования. Лабораторная диагностика гипотиреоза проста и доступна. Она подразумевает определение содержания в крови  главного гормона щитовидной железы — тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ). ТТГ отвечает за регуляцию функции щитовидной железы, поэтому его уровень повышается даже при минимальном снижении выработки Т4. Обнаружение изолированного повышения ТТГ свидетельствует о субклиническом (бессимптомном) гипотиреозе, а одновременное повышение уровня ТТГ и снижение уровня свободного Т4 — о явном или манифестном гипотиреозе. Более серьезную проблему представляет собой определение показаний для проведения этих исследований, поскольку хорошо известно, что клиническая картина гипотиреоза крайне неспецифична. Что касается субклинического гипотиреоза, то он, в подавляющем большинстве случаев, вообще не имеет клинических проявлений, которые бы позволили его заподозрить. С другой стороны  доказано, что даже субклинический гипотиреоз может иметь достаточно серьёзные последствия (риск развития атеросклероза, инфаркта миокарда, остеопороза, бесплодия, ухудшения течения бронхиальной астмы, снижение умственных способностей и др.). С этих позиций встает вопрос о проведении скрининга гипотиреоза у взрослых. Эту концепцию поддерживает ряд крупных эндокринологических сообществ. Так, Американская тиреоидологическая ассоциация еще в 2000 году учитывая высокую распространенность гипотиреоза у женщин среднего возраста и у лиц старшей возрастной группы предложила проводить скрининговое исследование ТТГ у всех взрослых в возрасте 35 лет (женщины) и 50 лет (мужчины) с интервалом 1 раз в 5 лет. На сегодняшний день скрининг на гипотиреоз (то есть определение уровня ТТГ у лиц, не имеющих каких-либо симптомов болезни) пока не проводится.

— Что включает в себя лечение гипотиреоза?

— В настоящее время в распоряжении врачей имеются точно дозированные синтетические препараты левотироксина, которые по структуре не отличаются от натурального человеческого гормона тироксина (Т4) и позволяют эффективно поддерживать нормальные показатели функции щитовидной железы на фоне их приёма один раз в день. Левотироксин должен приниматься в одно и то же время утром натощак, за 30 минут до еды и, как минимум, с интервалом в 4 часа до или после приёма других лекарственных препаратов или витаминов. Высокая биологическая доступность левотироксина, наличие четких лабораторных критериев, отражающих степень компенсации гипотиреоза (определение уровня ТТГ), обеспечивают простоту в дозировании препарата. Поэтому качество жизни больных гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию L-тироксином, практически не отличается от здоровых лиц. Доза левотироксина и время достижения полной компенсации гипотиреоза определяется индивидуально, в зависимости от причины, вызвавшей снижение функции щитовидной железы, возраста, веса тела, наличия сопутствующей патологии сердца или иных заболеваний, приема других лекарственных средств. При невозможности достижения полной компенсации гипотиреоза на фоне приема только L-тироксина, назначаются комбинированные препараты, содержащие тироскин (Т4) и второй гормон щитовидной железы — трийодтиронин (Т3). Пациентам, получающим подобранную дозу препаратов тиреоидных гормонов, рекомендуется ежегодно исследовать уровень ТТГ. На показателях ТТГ не сказывается время забора крови и интервал после приёма левотироксина. Если для оценки адекватности терапии необходимо определение уровня свободного Т4, то утром перед забором крови препарат принимать не следует, поскольку после приёма L-тироксина уровень Т4 крови оказывается повышенным на 15–20 %  на протяжении 9 часов.

Гульнара Абдукаева