Глаукома: современный взгляд на проблему


Зверева Ольга Германовна – заведующая поликлиникой РКОБ МЗ РТ, ассистент кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, врач высшей категории
Зверева Ольга Германовна – заведующая поликлиникой РКОБ МЗ РТ, ассистент кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, врач высшей категории

Здоровый глаз отличается поддержанием определенного давления благодаря балансу оттока и притока внутриглазной жидкости. В процессе нарушения этого баланса происходит накопление внутриглазной жидкости и повышение давления в глазу. Структуры глазного яблока и, особенно,  зрительный нерв испытывают сильнейшую нагрузку, в результате чего развивается специфическая  нейропатия зрительного нерва, что вызывает затруднительное поступление зрительных сигналов в головной мозг.

Больной как правило обращается к специалисту, когда начинает испытывать проблемы с периферическим зрением или снижается  острота зрения. Это симптомы  развитой и далекозашедшей стадий заболевания. К сожалению, на этих стадиях заболевания вернуть потерянное или даже остановить прогрессирование  бывает очень сложно и по прошествии времени наступает необратимая слепота. Чтобы этого не произошло, важна диагностика ранних стадий глаукомы, вовремя начатое и полноценное лечение, регулярное наблюдение врача-офтальмолога.

О современных методах диагностики и лечения глаукомы мы беседуем с заведующей консультативной поликлиникой РКОБ МЗ РТ Ольгой Германовной Зверевой.

Что должна включать в себя ранняя диагностика глаукомы?

— В настоящее время золотыми стандартами ранней диагностики глаукомы являются: суточная тонометрия (определение внутриглазного давления(ВГД) в течение суток), стандартная автоматическая периметрия для выявления первых скотом (снижение светочувствительности)  в центральном поле зрения, бинокулярная офтальмоскопия для стереоскопического видения зрительного нерва и определения его морфологических нарушений.


ВГД — важный фактор риска глаукомной оптической нейропатии, снижение которого достоверно (по данным крупных мультицентровых международных исследований) снижает риск развития и прогрессирования заболевания. Повышенное внутриглазное давление оказывает повреждающее действие на зрительный нерв, в последующем приводя к его экскавации и снижению зрения.

Как часто необходимо измерять внутриглазное давление?

— Согласно Приказу Министерства здравоохранения РТ «О повышении эффективности работы по активному наблюдению больных глаукомой» все лица в возрасте 40 лет и старше должны измерять внутриглазное давление и проходить обследование один раз в три года.

Лица старше 35 лет, которые имеют факторы риска, должны измерять внутриглазное давление и обследоваться один раз в год. К факторам риска относят наследственную предрасположенность, близорукость больше четырех диоптрий, а также категорию лиц с общей патологией — выраженным сахарным диабетом, артериальной гипертоний, мигренями, аутоиммунными заболеваниями. Эти люди один раз в год должны посещать офтальмолога для измерения ВГД и осмотра глазного дна.


Выявление ВГД  проводится на доврачебном этапе. В настоящее время в лечебных учреждениях работают кабинеты доврачебного осмотра, кабинеты здоровья, где средний медицинский персонал проводит измерение внутриглазного давления.

Методиками визометрии (определение  остроты зрения), кинетической периметрии (определение периферических полей зрения), тонометрии (определение ВГД), офтальмоскопией (осмотр глазного дна) должны владеть также и врачи общей практики.

С целью раннего выявления заболевания организуются  профилактические осмотры на предприятии, диспансеризация населения, бригадные выезды с участием врачей-офтальмологов.

Основное диспансерное наблюдение  пациента с глаукомой осуществляет врач-офтальмолог поликлиники по месту жительства.

В специализированных медицинских учреждениях проводятся дополнительные методы исследования: лазерная ретинотомография, оптическая когерентная томография для определения морфологического состояния волокон сетчатки и зрительного нерва, стандартная автоматическая  периметрия, тонография, электрофизиологические методы исследования, кератопахиметрия. Методы компьютерной периметрии и методы визуализации ( НРТ и ОСТ)  являются на сегодняшний день самыми  чувствительными и специфичными для глаукомы методами. Их специфичность доходит до 85-90 % по данным зарубежных и отечественных  авторов.  Используются они в основном для динамического  наблюдения за течением глаукомной оптической нейропатии и для постановки диагноза на ранних сроках развития заболевания.

Для выявления  глаукомы обычно  достаточно посетить офтальмолога  по месту жительства, который проведет суточную тонометрию, исследует  поля зрения, осмотрит диск зрительного нерва.

Если у пациента обнаружена глаукома, то он должен наблюдаться в поликлинике один раз в три месяца по месту жительства.

— Что включает в себя лечение глаукомы?

— Основное направление в лечении глаукомы — снижение внутриглазного давления с помощью гипотензивной терапии. С точки зрения доказательной медицины, только воздействуя на этот патогенный фактор можно достичь толерантного давления, что соответствует снижению прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.  Начинается лечение глаукомы по всем мировым стандартам с назначения медикаментозной гипотензивной терапии  Мы работаем с препаратами таких известных  во всем мире компаний как «Santen», «Алкон», «Аллерган», «S.C.Rompharm Company, S.R.L.», «Pfizer».

При отсутствии компенсации ВГД, при невозможности применения лекарственных препаратов по тем или иным причинам (системные побочные эффекты, материальные проблемы, интеллектуальные проблемы) назначается лазерное или оперативное гипотензивное лечение. Также существуют формы глауком, которые изначально требуют хирургической тактики лечения болезни.

Следует помнить, что глаукома — это хроническое прогрессирующее заболевание зрительного нерва, поэтому плановый курс дедистрофической терапии должен проводиться не менее, чем два раза в год  по назначению врача  и обязательно с учетом соматического, неврологического и терапевтического статуса.    

— При диагностике заболевания какие могут возникнуть сложности?

— Глаукома – это не одно заболевание, а большая группа заболеваний глаз, их насчитывается в настоящее время около 80. Сюда входят вторичные глаукомы, различные формы первичной глаукомы, врожденной глаукомы.

Основная сложность диагностики заключается в многообразии проявлений болезни. Следует помнить, что в разное время суток ВГД у пациентов с глаукомой может прыгать до 15 мм в сутки.

Часто повышение внутриглазного давления у пациентов с глаукомой встречается в так называемые «неофисные часы», то есть до 8 часов утра и после 6 часов вечера. В это время, как правило, не проводится измерение ВГД.

Кроме того, глаукома — это болезнь людей пожилого возраста.  Это пациенты, имеющие поражения зрительного нерва, выраженные сосудистые изменения, гипертоническую болезнь, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания. И достаточно тяжело бывает дифференцировать дистрофию зрительного нерва глаукомного характера и, например, склеротическое возрастное поражение зрительного нерва.

Даже у молодых, здоровых людей  экскавация диска зрительного нерва сильно варьирует. Например, от 0,1 до 0,8, то есть экскавация (яма) от диска зрительного нерва может занимать 10 % от площади, а может и 80 % в зависимости от размера самого ДЗН. Другая сложность может быть связана с нехваткой оборудования. Не во всех поликлиниках есть обычные щелевые лампы, без которых нельзя осмотреть структуру глазного яблока или провести офтальмоскопию по современным требованиям.

На сегодняшний день диагностика глаукомы не стоит на месте и развивается очень активно. Появляются новые тенденции в диагностике, открывающие малоизученные аспекты глаукомного поражения. Разрабатываются новые скриниговые методики для выявления заболевания. Все эти методы безусловно направлены на  раннее выявление глаукомы, чтобы  шансов  сохранить зрение гораздо больше.

К сожалению, в настоящее время на прием к врачу-офтальмологу обращаются пациенты с уже запущенными стадиями, где речь идет о назначении максимального лечения и сохранения оставшихся зрительных функций на как можно больше продолжительное время.

Гульнара Абдукаева