Идеи акушер-гинекологов для 28 недель


fatkullinПрирода отвела человеку некий временной промежуток для того, чтобы выносить и родить дитя. Срок в 40 недель считается общим стандартом для ожидания маленького чуда. Чуть раньше, чуть позднее появится малыш на свет — отступления, конечно, допустимы. Настороженность  врачей вызывают младенцы, спешащие в наш мир уже после 28 недель, а то и раньше.

Сегодня статистика говорит нам о том, что в России выживаемость недоношенных детей ниже, чем в ряде европейских стран и Америке. Как отмечают на различных съездах организаторы здравоохранения, это связано, прежде всего, с возможностью государства обеспечивать дорогостоящие лечение и уход, особенно детям, родившихся с экстремально низкой массой тела (до 1000 г). По данным официального сайта Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в России дефицит реанимационных коек составляет порядка двух тысяч.

Что делать с беременностью, разрешившейся в столь ранние сроки, какие идеи на сегодняшний день существуют у акушеров-гинекологов по поводу выявления и ведения такой беременности, как предотвратить частые проблемы недоношенных детей, как респираторный дистресс-синдром, бронхолегочная дисплазия, внутрижелудочковые кровоизлияния, нарушения зрения и слуха, высокая частота врожденных аномалий развития, и спасти жизнь новорожденного с экстремальной низкой массой тела — вопрос не риторический и на сегодняшний день активно решаемый. Что думают по этому поводу казанские специалисты, мы узнали из уст председателя Общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан, заведующего кафедрой акушерства и гинекологии №2 КГМУ, доктора медицинских наук, профессора Ильдара Фаридовича Фаткуллина.

—       Перспективы сегодняшнего дня — это 2012 год, для которого озвучены новые требования. Резолюция IV Всероссийского съезда акушеров-гинекологов в 2008 году по проблеме преждевременных родов и современные рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины говорят нам о том, что переход на учет преждевременных родов с 22 недель нецелесообразен: до 2012 года следует продолжать считать родами прерывание беременности, начиная с 28 недель. А после 2012 года — с 26 недель. Однако, при всех случаях прерывания беременности в сроках от 22 до 27 недель по согласованию с родителями следует приводить весь комплекс профилактических, реанимационных и реабилитационных мероприятий в полном объеме. За последние годы в этом направление сделано уже немало. Всегда повторяю мысль, высказанную академиком В.Н. Серовым, что даже в «нестабильные», неустроенные и сложные времена, только в службе родовспоможения  есть положительная динамика. Это результат внимания общества, государства и профессиональных усилий врачей. Без вложений и правильно расставленных приоритетов результатов не достичь.

Родильный дом №1, (сегодня — роддом при Городской  клинической больнице №7 г. Казани)  изначально, с момента его основания был ориентирован на прием преждевременных родов и выхаживания маловесных и недоношенных детей. Безусловно, в этом направлении мы достигли некоторых успехов, значительно снизив перинатальную и смертность новорожденных. За последние 8 лет перинатальные потери недоношенных детей снизились почти в 20 раз.


—   Каковы этапы подготовки к рождению недоношенного ребенка?

—   Сегодня уже достаточно известной считается информация о том, где должны проходить преждевременные роды, как должен быть оснащен родильный дом, что должны включать в себя реанимационные мероприятия. Существенную роль сыграл IV Всероссийский съезд акушеров-гинекологов по проблеме преждевременных родов, который логично совпал по времени с действиями неонатологов и перинатологов.

Обязательным является выявление риска преждевременных родов. Дело в том, что все рекомендации затрагивают реализовавшуюся беременность, то есть беременность состоялась, а как она будет протекать спрогнозировать трудно. Половина преждевременных родов возникает  неожиданно, а вторая половина — прогнозируема. Как правило, преждевременные роды — это роды у «не очень здоровой» мамы (не говорим сейчас о тех 50%, которые возникают неожиданно). О многом можно сказать еще до беременности — если есть определенные «зацепки» в прошлой  жизни, такие как выкидыши, аборты и так далее, то формируется группа риска, для которой должны предприниматься диагностические, лечебные, и реабилитационные  мероприятия. Но здесь существует проблема, так называемой, «перестраховки» при направлении на госпитализацию и как следствие  — необоснованная госпитализация, часто с неоправданным лечением. И то и другое экономически неэффективно и несет вред. Отсюда нерациональное использование гинекологических и акушерских коек, очереди на госпитализацию для тех, кому это действительно необходимо, койки в коридорах и скученность в палатах. Решение данной проблемы лежит в плоскости проведения теста на преждевременные роды — это значительно дешевле госпитализации, но опять-таки, на сегодняшний день мы не можем предложить этот тест беременной женщине по системе государственных гарантий, то есть бесплатно, а потому вопрос висит в воздухе.

—  Что включают в себя требования к организации процесса преждевременных родов?


—   Подавление преждевременных схваток хотя бы на 48 часов для проведения курса профилактики респираторного дистресс-синдрома и госпитализации беременной в роддом с отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных (учреждение второго или третьего уровней!). Роды необходимо вести с адекватным обезболиванием (эпидуральная анальгезия), без защиты промежности, перинеотомией. Не допускать быстрых и стремительных родов — интранатальный токолиз. Расширены показания для кесарева сечения. Необходимо применять разработанную нами малотравматичную методику операции с извлечением маловесного ребенка в целом плодном пузыре.

Важно использовать современные возможности первичной реанимации и интенсивной терапии — применение сурфактанта, неинвазивная ИВЛ методом СРАР, внутривенное введение иммуногобулинов. Поддерживается практика общения родителей с малышом и кормления нативным грудным молоком.

Безусловно, огромное значение в данных этапах имеет современное оборудование, а это: качественные реанимационные места, инкубаторы с высокими требованиями профилактики шума, яркого света, поддержания температуры, постоянный мониторинг гемодинамики, оксигенации, кровотока в магистральных сосудах. Возможность рентгенологических, ультразвуковых, биохимических и микробиологических исследований, оценки кислотно-щелочного состояния и газового состава крови.

Одним из самых слабых мест службы является транспортировка проблемного ребенка (реанимационного или послереанимационного) из роддома в детскую больницу. Нами проведено исследование  состояния здоровья недоношенных детей через год: часты неврологические расстройства, двигательные нарушения (поздно сидят, плохо ходят), нарушения зрения. Часть нарушений обусловлены самой недоношенностью, другие являются последствиями реанимации и интенсивной терапии. Действительно, мы добились снижения перинатальной, неонатальной и младенческой смертности, но заболеваемость возросла. Это проблема не только нашей республики, России, но и мира, в целом.

Отсюда известные и широко обсуждаемые вопросы — нужна качественная и очень дорогая реабилитация, соответствующие центры реабилитации, коррекции, консультирования для детей, родившихся недоношенными или перенесших критические состояния, в том числе, для обучения родителей и помощи педиатрам.

—  Насколько оборудование родильного дома позволяет воплотить в жизнь данные рекомендации?

—  Мы неплохо оснащены, а профессиональные навыки специалистов достаточно высоки для того, чтобы находиться на хорошем уровне и реализовываться в дальнейшем. Но «дооснаститься» требуется основательно. Сегодня мы ждем этого этапа для того, чтобы полноценно воплощать наши идеи в реальность. Впереди еще 2011 год — в идеале мы должны быть готовы принимать и выхаживать маловесных детей с экстремальной массой тела.

Екатерина Лобанова