К 135-летию Лихачёвского роддома (продолжение, начало в №5)
Приступив в январе 1883 года к заведыванию Лихачёвским родильным отделением Казанской Губернской Земской больницы, И.М.Львов прежде всего произвёл его ревизию. Всё изложенное дальше основано на изучении официального документа «Медицинский отчёт по Лихачёвскому родильному отделению Казанской Губернской Земской Больницы (с сентября 1883 по сентябрь 1884 года)» (И.М.Львов, Казань, 1884).
Прежде всего он отметил, что «…родильный дом, находясь в прекрасной, в гигиеническом отношении местности города и сравнительно хорошо устроенный и приспособленный для родильного отделения, сам по себе был далеко не в блестящих гигиенических условия. Это и подтверждается болезненностью рожениц и родильниц в родильном доме». Обойдя будущее своё хозяйство, он нашёл, что «…здание родильного отделения — деревянное с каменным фундаментом и с деревянной надстройкой вверху для помещения акушерок» (рис.3).
Рис.3. Роддом имени И.Т.Лихачёва, 1995г.
Эту фотографию любезно предоставил нам сотрудник Татгражданпроекта Сергей Павлович Саначин, товарищ правнука И.М.Львова — К.В.Ворошилова, который живёт в Казани, и мы находимся с ним в постоянном контакте. Со слов С.П.Саначина фотография сделана им в 1995 году. Сейчас на месте роддома многоэтажный новострой.
Ранее сообщалось, что отопление роддома калориферное. Львов добавляет «…устроено по системе Собольщикова». Вентиляция сначала осуществлялась забором снаружи через трубы холодного воздуха и подачи его в подвал, нагревом воздуха в печах и доставка по вентиляционным ходам в палаты. Однако, со временем подвал стало трудно содержать в соответствующем гигиеническом порядке. Сушилки для белья не было и оно как грязное так и чистое высушивалось и хранилось в подвальном этаже. Пол был земляной. Потолок был деревянный и от постоянной сырости не просыхал и скоро гнил. Внутреннее состояние помещений тоже было не в блестящем состоянии. Дополнительной вентиляцией через форточки явно не хватало. Закончив осмотр, И.М.Львов пишет в «Отчёте», что всё увиденное «…заставило меня тотчас по поступлении на должность врача. Заведующего родильным домом хлопотать перед Земской Губернской Управой о ремонтировке родильного дома в том смысле, чтобы очистить и вновь приготовить часть подвального этажа для его первоначального назначения — служить лабораторией для замены испорченного воздуха палат чистым». И далее перечисляет объём ремонтных работ первостепенной важности:
1) изолировать подвал от палат, заменив деревянный потолок на кирпичный на сводах;
2) пол залить цементом;
3) вычистить и выветрить подвал;
4) построить специальную сушилку для белья;
5) в большой палате для родильниц в дополнение к вентиляции через форточки установить камин;
6) стены и пол палат и родильной комнаты покрасить заново масляной краской;
7) увеличить количество коек с 6 до 9.
И что вы думаете, уважаемый Читатель?
Управа пошла на встречу и «…в следствии моих заявлений и благодаря просвященному взгляду на родильное отделение Председателя Казанской Губернской Земской Управы П.П.Перцова, сделан капитальный ремонт здания родильного отделения с некоторыми новыми пристройками и приспособлениями, значительно улучшающими санитарное состояние родильного отделения… родильный дом производит на посетителя прекрасное впечатление во всех отношениях».
В сентябре 1883 года роддом вступил в строй, и до сентября 1884 года в нём было принято 264 родов. Это самое большое количество родов за год из всех предшествующих лет работы роддома. Успешное начало. Популярность выросла, и это определило очередные трудности. Пришлось, в нарушении §5 «Устава», уменьшить приём беременных и «…принимать только тех женщин, у которых процесс родов уже начался… но и при таком ограничении и при расширении родильного дома до 9 кроватей приходилось из-за перегрузки отказывать в госпитализации не только беременным, но и роженицам». Это определило очередное обращение И.М.Львова с просьбой увеличения коек до 15.
Немного статистики за первый год работы И.М.Львова в роддоме. Из 264 родов срочных было 233, преждевременных 31 (11,8%). Физиологических 235, с осложнениями 29 (11%). В том числе: эклампсия — 1 (0,4%), кровотечение в последовом и послеродовом периодах — 20 (8%). В головном предлежании родилось 256, при тазовых — 8 новорождённых. Оперативные пособия: акушерские щипцы — 2 (0,8%), ручное отделение последа — 3 (1,2%), выжимание последа по Креде — 48 раз. Кесаревых сечений, как и в прошлые годы, не было! Вся специальная часть «Отчёта», а это 31 страница текста, насыщена клиническим разбором наблюдаемых родов в сравнении с результатами других роддомов и отдельных авторов. Результаты обобщаются в виде научных работ и публикуются.
Приведём с сокращением некоторые наблюдения наиболее поучительные с нашей точки зрения.
Наблюдение 1. 20-летняя первородящая доставлена из дома без сознания с начавшимися срочными родами и многочисленными припадками эклампсии. Число припадков неизвестно, указано лишь, что с началом родов «припадки участились и усилились». Предлежание головное, открытие шейки матки полное. Сделано немедленное извлечение плода акушерскими щипцами; девочка 3000 гр. Послед удалён по Креде. Сразу после родов в клизме введён хлорал гидрат и подкожно пилокарпин. Тем не менее было ещё 3 припадка эклампсии. Выписана домой на 6-ой день. Интерес наблюдения в многочисленности приступов эклампсии, быстром завершении родов, выздоровлении. Обращает внимание использование наркотического средства хлорал гидрата, который через четверть века станет одной из составных частей профилактического способа лечения эклампсии проф. В.В. Строганова.
Наблюдение 2. Подробно описывается единственный случай смерти повторно родящей 26-летней родильницы, которая «после простуды-ревматизма стала жаловаться на сердцебиение и лихорадочное состояние». Во время беременности лечилась 2 месяца в больнице, где был выявлен порок сердца. Роды в срок девочкой 3860 гр. После родов по сообщению И.М.Львова «чувствовала себя прекрасно». На 4-ый день после родов, когда в 11 часов вечера легла спать «вдруг сделалось сильнейшее сердцебиение, — больная быстро вскрикнула и впала в беспамятное состояние». Через 10 минут она умерла. Это была единственная смерть в отчётном году и вероятнее всего от тромбоэмболии легочной артерии.
Все остальные 263 родильницы были выписаны из родильного отделения домой. Этому способствовало строгое соблюдение правил ведения их после родов. Во-первых, было внедрено раннее вставание. Здоровые родильницы «…вставали с постели на 3 день и я ни разу не видал каких-либо неблагоприятных последствий от этого вставания». Кроме этого за 10 лет работы роддома некоторые женщины рожали в нём повторно, и даже по 3-5 раз и, по словам И.М.Львова, раз испытавши раннее вставание «при следующих родах уже ни за что не соглашались пролежать в постели до 9 дней». Во-вторых «соблюдение строгих противогнилостных мер при родах и в послеродовом периоде составляло неотъемлемую принадлежность лиц, имеющих дело с роженицами и родильницами». В результате этого послеродовые инфекционные заболевания составили всего 5,3%, все женщины выздоровели. Он карболовую кислоту заменил сулемой, а послеродовые обязательные спринцевания, введённые А.Н.Соловьёвым, исключил из правил. И только лишь по показаниям (эндометрит) делал промывания матки сулемой. Так называемый лаваж матки антисептическими средствами широко используется и в настоящее время. Сравнивая свой опыт с опубликованными результатами крупного Рождественского барака в Петербурге, И.М.Львов с радостью отмечает, что «…наш маленький и тесный родильный дом при тщательном употреблении обезгниливающих средств при родах и в послеродовом периоде, вполне может соперничать с своими более богатыми во всех отношениях собратами и может гордиться (выделено нами) полученными в нём результатами».
Конечно, этого добиться было не просто. И.М.Львов отмечал, что «способ ведения родов и послеродового периода заключает в себе сумму различных приёмов, начиная от положения роженицы и помещения их, до самых мельчайших подробностей самого ухода за ними». Рекомендует применять «не только все средства, направленные на уничтожение заразы извне, но и устранять все условия способствующие развитию ея внутри половых органов родильницы». Причём подчёркивает, что успех придёт тогда, когда не только сам врач, но и его прямые непосредственные помощники — акушерки, прониклись вполне тем убеждением, что «чистота — лучшая красота», что «что посеешь, то и пожнёшь». Он настойчиво подчёркивает, что «роды есть процесс физиологический» и не следует ему вредить. Профилактические меры должны быть следующими:
1) санитарно-гигиеническое содержание помещения;
2) педантическая чистота врачей и всего окружающего персонала;
3) правильное ведение родов;
4) тщательный уход за родильницей;
5) строгое применение обеззараживающих веществ при родах и после них;
6) внедрение профилактического закапывания новорождённым в конъюнктивальный мешок по две капли 2% раствора Argenti nitrici. По словам И.М.Львова, он ни разу не видел «…болезни глаз новорождённых детей, а равно и каких либо вредных последствий» (Дневник Казанского общества врачей, 1882).
Как это всё современно!
Необходимо сказать ещё о новаторстве И.М.Львова. В отчётном 1883-1884 году из 264 родов он применил 48 (18%) раз выжимание последа по Креде. Однако пишет, что хотя способ Креде с 1854 года завоевал права гражданства и часто применяется в родах, тем не менее обращает внимание коллег на недавнее (1883) предложение Альфельда «…выжидать с удалением последа и в правильном течении последового периода не идти против воли природы… ибо искусственное возбуждение усталого органа считаем излишним и не действительным». Он применил ведение последового периода по Альфельду при 70 родах и «…не наблюдал ни разу кровотечения после родов и атонического состояния матки». Поэтому делает стратегический вывод «…раннее удаление последа из матки по способу Crede не должно быть допускаемо, — что мною уже сделано. Теперь мы дожидаемся до 1-2 часов после рождения ребёнка выхода последа, если нет кровотечения, и только спустя это время уже выжимаем послед по способу Crede». Поистине прав Декарт, что «порядок определяет мысль». Заметим попутно, что в акушерской клиники университета придерживались другого мнения, считая активное ведение последвого периода с использованием выжимания последа по Креде, нормой. В ближайшее к описываемым событиям годы (1885-1887) там на 241 роды выжимание последа по Креде применено у 129 (53%) рожениц, подчеркнув, что «…есть ещё протвиники выделения последа по Креде» (В.А.Столыпенский — «Медицинский отчёт…», Казань, 1888, стр. 129-130). Приведённые выше рассуждения И.М.Львова о ведении последового периода оказались пророческими и подтверждены временем. Сегодня, спустя более 100 лет, акушеры соблюдают лозунг Альфельда «руки прочь от матки».
Здесь позволим себе сделать отступление.
Когда один из авторов настоящего очерка (Л.А.Козлов) в 1951 году студентом 4 курса пришёл в клинику изучать акушерство, то узнал, что 3-ий период родов ведётся также как и советовал когда-то И.М.Львов, а именно: соблюдая принцип активно-выжидательный. Это означало следующее. Вменялось строгое наблюдение за роженицей на протяжении 2-ух часов, если не было кровотечения при отрицательных признаках отделения плаценты. Спустя два часа переходили к активным действиям, а именно: ручное отделение и удаление последа под наркозом. Если появлялись признаки отделения плаценты (Шредера, Альфельда, Чукалова), то послед удалялся потуживанием роженицы, а при неуспехе потуживания — одним из общеизвестных способов выделения последа (Абуладзе и др.). Если же при отрицательных признаках отделения плаценты кровопотеря превышала физиологическую (тогда она равнялась 500 мл.), то рекомендовалось выжимание последа по Креде под наркозом, а при неуспехе — ручное отделение и удаление последа. Легко заметить, что всё совпадало с рекомендациями И.М.Львова.
Кардинальный пересмотр ведения последового и раннего послеродового периодов у нас в отечестве был осуществлён по инициативе профессора И.Ф.Жордания 8 декабря 1954 года на пятом Пленуме Совета акушерско-гинекологической помощи Министерства Здравоохранения СССР и Министерства Здравоохранения РСФСР. Материалы подробно опубликованы в журнале «Акушерство и гинекология» (1955 г., №1), а также в докладе И.Ф.Жордания — «Основные вопросы течения и ведения родов в последовом и раннем послеродовом периодах» (М., 1956 г., серия «Библиотека практического врача», тираж 30.000 экз.). Тираж указан нами не случайно, а специально, так как врачей акушер-гинекологов в нашей стране в то время было 27.000 (О.К.Никончик и соавт. — «Организация акушерско-гинекологической помощи в СССР». Многотомное рук. по акуш. и гинек., М., 1961, т.I, стр. 124). Вероятнее всего И.Ф.Жордания предполагал, чтобы у каждого из них на руках был экземпляр доклада.
В указанных источниках изложено всё подробно. Здесь укажем лишь главное:
1. «Следует считать необоснованными и практически опасными попытки укоротить физиологически протекающий последовый период, чем бы это не достигалось».
2. «Физиологической следует считать потерю в последовом периоде не превышающую 250 мл. …Патологической следует считать кровопотерю, превышающую 400 мл. Кровопотеря свыше 250 мл. и ниже 400 мл. должна рассматриваться, как пограничная между физиологической и патологической» (И.Ф.Жордания, 1956).
Уважаемый Читатель! Ты, конечно, утомлён чтением наших длительных рассуждений, но мы ведь это делаем не ради красного словца. Мы искренне стремимся приподнять опрокинутую над нами чашу неизвестности и показать, что в нашем городе более 100 лет тому назад кроме известнейшей акушерской клиники университета самоотверженно трудились на поприще родовспоможения работники первого в Казани рядового легкодоступного Лихачёвского родильного дома. И трудились отлично, как бы мы сказали сейчас, со знанием дела, используя современные на тот момент достижения медицинской науки как отечественной, так и зарубежной. И им было нелегко. Вдумайтесь только в следующую ситуацию. С 1885 по 1899 год кафедрой и клиникой на медфаке руководил проф. Н.Н.Феноменов, имевший уже в то время огромную известность и непререкаемый авторитет не только в Казани и в России, но и за рубежом. А тут со своими рекомендациями вдруг начали выступать какие-то приват-доценты. А уж годы работы И.М.Львова в Лихачёвском роддоме (1883-1900) вообще полностью совпадают с нахождением Н.Н.Феноменова в Казани. Тем не менее, это его не смущало. Обладая обширными знаниями и опираясь на свой опыт, И.М.Львов обобщает свои наблюдения и публикует их в печати, порой вступая в дискуссию с авторитетными коллегами.
И ещё. Среди оперативных пособий на 264 родов было сделано 18 (7%) эпизиотомий. И.М.Львов, видя хорошие результаты, был сторонником применения её, но только по соответствующим показаниям. Как раз в это время проф. Н.Н.Феноменов опубликовал лекцию «О способах сохранения промежности во время родов» (Врач, 1883, №21-23), выступив ярым противником эпизиотомии. И.М.Львов не выдержал и выступил со своими возражениями. Как вежливый, воспитанный человек, он раскланялся перед коллегой профессором: «Мне не место входить в подробный разбор возражений Д-ра Феноменова против операций эпизоотомии в настоящем отчёте». Тем не менее, на семи страницах привёл свои доводы в пользу этой операции. При необходимости любопытный Читатель окунётся в первоисточник и почувствует всю полноту квалификации 30-летнего заведующего Лихачёвским роддомом. Мы лишь приведём некоторые моменты. Так против 3 показаний к эпизиотомий у Феноменова, Львов вполне обоснованно выдвинул 11. Затем, пересмотрев цифры сравнения разрывов промежности и эпизиотомий у Феноменова он нашёл неточность, повышающую число разрывов, по меньшей мере вдвое. Смелый шаг. Вероятно, эта строптивость оказала ему в последующем медвежью услугу при участии в конкурсе на заведывание кафедрой (см. Акушерство и гинекология, 1991, №5, стр. 77-79).
Считаем долгом указать на благородство и благодарность доктора И.М.Львова. В рамках «Отчёта» он счёл необходимым упомянуть о безвременной кончине на 28 году жизни младшей акушерки М.С.Беляниной и выход в отставку старшей акушерки Н.И.Кочуровой, отметив, что в их лице он «…имел точных и аккуратных исполнителей, которым обязан очень многим в достижении прекрасных результатов» (стр. 7).
Вот, пожалуй и всё. Рассмотрение деятельности И.М.Львова в остальных 16 отчётах по роддому и в нескольких отчётах вновь открытого гинекологического отделения ещё впереди и ждёт своих исполнителей. Только полная информация о деятельности Лихачёвского роддома позволит оценить и определить его место в родовспоможения г. Казани. Тем не менее, мы не можем удержаться и приведём в завершении очерка подтверждение безуёмной деятельности энергичного заведывающего.
За первые 7 лет работы Лихачёвского роддома до прихода И.М.Львова в нём было 1081 родов. За следующие 7 лет (в бытность уже И.М.Львова) — 2768 родов, то есть более чем в два раза. Как же удалось достичь такого результата?
Выше мы уже говорили, что И.М.Львов начал свою работу в качестве заведующего с реконструкции роддома. Так вот эту деятельность он практически не прекращал все последующие годы работы. Из-за постоянных отказов в госпитализации, он просил увеличить число коек до 15, но 1884 году ему разрешили добавить к 9 койкам только одну, хотя число отказов возросло в 3 раза. 1885 год прошёл спокойно, отказов не было. Начали строительство нового здания кухни и прачечной. В 1886 году произведена покраска полов и пересмотрено ночное освещение палат. Начаты хлопоты о постройке так называемого «летнего барака хотя бы на 5 кроватей». Этот барак нужен для временного перемещения родильниц при проветривании и дезинфекции палат, и для продолжения работы роддома во время его ремонта. Обычно роддом для ремонта прекращал работу и закрывался на 2-3 месяца. В 1887 году барак ещё не построен, но в надежде на него работу не прекращали и приняли 410 родов. Это на 80 родов больше, чем в предыдущем году.
Улучшили климат палат с помощью установки жестяных вентиляционных труб, идущих снаружи и снизу, вверх в палату. Обращено внимание на внутреннее убранство помещения с той целью, чтобы не было ничего казарменного, а по возможности напоминало простое, домашнее. Изменили постельное бельё, разделив его на летнее и зимнее. Для родильной комнаты куплены специальные одеяла. И наконец-то был, проведёт водопровод, до сих пор отсутствовавший.
Выше мы писали, что с момента открытия роддома его первый заведующий А.Н.Соловьёв сетовал на отсутствие гинекологического отделения. В России в эти годы уже подняла голову оперативная гинекология (см. наш очерк «Гигантские кистомы и овариотомия» в МФВП. 2009, №28, стр. 22-23). Так по сводной статистике В.А.Матвеева к 1886 году было сделано уже 762 овариотомии с 70% выздоровлений. В том числе в Казани, хирургом Левшиным было выполнено 27 овариотомий. Поэтому И.М.Львов всё время держал на виду вопрос об открытии при Губернской Земской Больнице гинекологического отделения, с возможностью оказания оперативной помощи нуждающимся в этом женщинам. Но не было денег. И опять выручил частный капитал. Жертвователем стал купец А.Г.Прибытков. Теперь Губернское Земское Собрание разрешило И.М.Львову принимать в роддом женщин для операций, но не более двух одновременно. И.М.Львов с большим удовольствием встретил это постановление собрания и в январе 1888 года в запасном флигеле устроил для больных женщин помещение с операционной комнатой. Так благодаря пожертвованиям. А.Г.Прибыткова хлопоты неутомимого главного врача претворились в действительность. Тем более, что ориентироваться было на кого. В эти годы «засучив рукава» успешно развернул оперативную гинекологию заведующий кафедрой акушерства и гинекологии медфака университета — проф. Н.Н.Феноменов (см. В.В.Владимиров — «Медицинский отчёт гинекологического отделения…». Казань, 1897). В одном из следующих очерков мы предполагаем отразить эту сторону деятельности казанских первопроходцев П.Я.Теплова и И.М.Львова о деятельности гинекологического отделения с 1890 по 1894 годы.
В 1897 году был «скачок» в работе. Закрыли на ремонт, так называемый Родильный Приют, работавший с 1893 года. И все роженицы потянулись в Лихачёвский роддом. Количество родов за этот год достигло небывалых цифр, а именно 948. Коек естественно не хватало, а отказывать не было возможности. Роженицы до последнего момента ожидали на улице около роддома и только в заключительный момент, рождение новорождённого, принимались в помещение. Роды принимали на матрацах положенных прямо на пол. Это побудило И.М.Львова начать ходатайство о расширении роддома до 25 коек.
«Зарыты в нашу память на века
И даты, и события, и лица.
А память, как колодец глубока.
Попробуй заглянуть — наверняка
Лицо — и то неясно отразится»
(В.С.Высоцкий)
Итак, оглядываясь назад и охватывая всё сказанное выше, мы с вами, Уважаемый Читатель, ясно представляем теперь, как зародилась стационарное родовспоможение в системе здравоохранения города Казани. «Per aspera ad astra!» — «Через тернии к звёздам!» Успешная работа Лихачёвского роддома послужила примером и толчком к созданию других родовспомогательных учреждений. В 1893 году на пожертвованные О.С.Александровой-Гейнс в количестве 8500 рублей была открыта Забулачная больница (ныне дом сохранился, на ул. Тази Гиззата, №10). Один из учеников проф. Н.Н.Феноменова, доктор мед. наук приват-доцент Алексей Иванович Захарьевский (Н.П.Загоскина — «Биографический словарь…». Казань, 1904, ч. 2, стр. 200-201) работая в 1892-1898 годах думским врачом г. Казани проявил инициативу и убедил органы власти развернуть в этой больнице родильный приют. С большими трудностями, но, тем не менее, в 1896 году этот приют на три кровати в присутствии «…городского головы, врачебного инспектора, члена управы Б.Ф.Муллина и других приглашённых городским гловою лиц» был открыт. За первые полтора года работы в нём находилось 507 женщин, на содержание которых было израсходовано 800 рублей. По словам А.И.Захарьевского «…на первых же порах существования приюта в него охотно начали поступать роженицы, так что скоро пришлось выдти из пределов 3-х кроватей и принимать больше… Пришлось употребить в дело 4 кровати… Тем не менее, бывали моменты, что кроватей всё-таки не хватало. Пришлось некоторых класть на пол» (А.И.Захарьевский — «История Казанского городского родильного приюта». Казань, 1898, стр. 20).
Кроме этого «в 90-х годах была выделена одна палата для рожениц в Адмиралтейской больнице», и «15 родильных коек имела лечебница Общества Красного Креста», а «обеспеченные слои населения пользовались частной акушерской помощью» (З.С.Шарафутдинова — «Организация родильной помощи в г.Казани и физическое развитие новорождённых». Казань, 1959, автореферат канд. дисс., стр. 4).
«Мы многое из книжек узнаём,
А истины передают изустно.
— Пророков нет в отечестве своём,
Да и в других отечествах не густо»
(В.С.Высоцкий)
Читатель!
На этом мы позволим себе остановиться и приступим к анализу клинической деятельности И.М.Львова, по возможности увязывая результаты её с его научными публикациями. Полагаем, что этот материал в последующем может стать содержанием очередного очерка.
Fit fabticando Faber! — Кузнец куёт куя!
Проф. Л.А.Козлов,
к.м.н., асс. Н.В.Яковлев,
студенты КГМУ Е.В.Скрябина, А.Д.Сабитова.
Кафедра акушерства и гинекологии №1 (зав.-проф. А.А.Хасанов)